Нитроглицерин

Латинское название: 

Nitroglycerinum

Химическое название

1,2,3-Пропантриола тринитрат

Химическая формула: 

C3H5N3O9

Характеристика

Нитроглицерин представляет собой маслянистую жидкость без цвета. Вещество плохо растворяется в воде, хорошо в эфире, спирте и хлороформе.

Фармакологическое действие

Нитроглицерин – вазодилатирующее, антиангинальное и расширяющее коронарные сосуды лекарственное вещество. Нитроглицерин способствует повышению уровня свободного радикала азота оксида, что приводит к активации гуанилатциклазы и повышению уровня цГМФ в гладкомышечном слое сосудистой стенки.

Применение нитроглицерина приводит к расширению преимущественно вен, депонированию крови в венозной системе и снижению возврата крови к сердцу, а также конечного диастолического наполнения левого желудочка. Кроме того, нитроглицерин уменьшает артериальное давление (вследствие снижения общего периферического сосудистого сопротивления) и постнагрузку. Уменьшение пост- и преднагрузки приводит к снижению потребности в кислороде миокарда, уменьшению повышенного центрального венозного давления и давления заклинивания в легочных капиллярах.

При приеме нитроглицерина возможно некоторое увеличение частоты сокращений миокарда (данный эффект является рефлекторным и развивается вследствие снижения артериального давления и ударного объема), снижение сопротивления коронарных артерий и нормализация коронарного кровотока (исключая случаи значительного снижения артериального давления, что может приводить к нарушению коронарного кровотока).

При приеме нитроглицерина регистрируется расширение крупных эпикардиальных отделов артерий, снабжающих миокард, повышение градиента давления в участках атеросклеротического стеноза коронарных сосудов, а также нормализация перфузии даже при субтотальном стенозе. Нитроглицерин способствует перераспределению коронарного кровотока в пользу областей с ишемией, в том числе субэндокардиальных отделов. Лекарственное вещество способствует нормализации локальной сократимости при ишемической гипокинезии отдельных областей миокарда, уменьшает патологическую жесткость миокарда и предупреждает возникновение летальный аритмий у пациентов с инфарктом миокарда.

Нитроглицерин снижает постинфарктное ремоделирование левого желудочка, снижает агрегацию тромбоцитов и адгезию их к эндотелию сосудов, а также повышает порог возникновения ишемии миокарда.

Прием нитроглицерина пациентами с недостаточностью сердца и стенокардией способствует повышению сердечного выброса, снижению тяжести и частоты острых эпизодов стенокардии, а также повышает толерантность к физической нагрузке.

Лекарственное вещество оказывает тормозящее (центральное) действие на симпатический тонус сосудов и угнетает сосудистый компонент развития болевого синдрома. Нитроглицерин способствует нормализации обмена электролитов и энергетических процессов (включая соотношение восстановленных и окисленных форм никотинамидных коферментов и активность НАД-зависимых дегидрогеназ). Отмечается усиление высвобождения катехоламинов в сердце и мозге, а также непрямое симпатомиметическое влияние на миокард и изменение конформации тропонин-тропомиозинового комплекса при приеме нитроглицерина.

Лекарственное вещество может несколько усиливать переход гемоглобина в метгемоглобин и снижать транспорт кислорода. Нитроглицерин приводит к расширению менингеальных сосудов, что может приводить к появлению головной боли, а также расслабляет мышечный слой бронхов, пищевода, желчных путей, мочеполового тракта и кишечника.

 

Фармакокинетика

Нитроглицерин хорошо абсорбируется через кожу и со слизистых оболочек. После перорального приема отмечается значительное разрушение нитроглицерина в печени и биотрансформация с образование оксида азота в гладкомышечном слое внутренних органов. Нитроглицерин не разрушается в печени при парентеральном, суббукальном и сублингвальном приеме. Производными нитроглицерина являются моно- и динитраты, а также глицерин (конечный метаболит).

При приеме сублингвально пиковый уровень нитроглицерина в сыворотке достигается спустя 2–3 минуты и составляет порядка 0,2–0,3 нг/мл. Время полувыведения нитроглицерина достигает 1–4,4 минут (основных производных 7 минут). Объем распределения составляет порядка 3 л/кг, общий клиренс 0,3–1,0 л/кг/мин.

При использовании нитроглицерина в форме орального аэрозоля время достижения наивысших концентраций в сыворотке составляет порядка 5,3 минут (с показателем биодоступности 76%), время полувыведения при использовании аэрозоля достигает 20 минут.

При пероральном приеме нитроглицерина биодоступность составляет не более 15%, время достижения наивысших плазменных уровней – 20–60 минут (при этом время полувыведения производных нитроглицерина может увеличиваться до 4 часов).

При введении нитроглицерина в вену время достижения пиковых уровней в сыворотке достигает 1–3 минут, при недостаточности сердца возможно уменьшение данного показателя до 12 с–1,9 мин.

Порядка 60% нитроглицерина в сыворотке находится в связанном состоянии; экскретируется активное вещество преимущественно почками, часть выводится с выдыхаемым воздухом легкими.

Терапевтический эффект при использовании суббукальных и сублингвальных форм достигается за 1,5 минуты (купирование приступа стенокардии) и длится до 0,5–5 часов (гемодинамический и антиишемический эффект). Эффект трансдермальных форм развивается медленнее (выраженный антиишемический эффект наступает спустя 15–60 минут от нанесения препарата на кожу).

Показания к применению

Нитроглицерин применяют в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе для лечения и профилактики острых приступов стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии, вазоспастической стенокардии, острого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.

Нитроглицерин может применяться при спазме коронарных сосудов на фоне проведения коронарной ангиографии, острой форме недостаточности левого желудочка и хронической форме недостаточности сердца.

Нитроглицерин может использоваться при контролируемой артериальной гипотензии во время хирургических манипуляций, а также для предупреждения гипертензивной реакции при разрезах кожи, эндотрахеальной интубации, стернотомии, окклюзии центральной артерии сетчатки глаз.

Нитроглицерин может использоваться при остром панкреатите, спастической дискинезии кишечника, дискинезии пищевода, функциональной холецистопатии, желчных коликах.

Способ применения

Нитроглицерин применяют в форме сублингвальных, суббукальных и парентеральных форм.

 

Парентеральное использование нитроглицерина

Режим дозирования нитроглицерина следует устанавливать индивидуально, учитывая клинический ответ и влияние на артериальное давления.

Обычно рекомендуется использование инфузионных растворов с концентрацией 100 мкг/мл, для приготовления которого используют концентрат для инфузий (содержащий 10 мг/мл) и 0,9% натрия хлорид или 5% глюкозу до получения необходимой конечной концентрации. Допускается инфузионное введение более концентрированных растворов, однако нежелательно вводить растворы, содержащие более 400 мкг/мл нитроглицерина.

При введении растворов нитроглицерина следует учитывать, что активное вещество абсорбируется поливинилхлоридом и полиуретаном и при использовании систем из данных материалов может требоваться увеличение дозы нитроглицерина.

Инфузионный раствор нитроглицерина рекомендуется вводить со стартовой скоростью 10–20 мкг/мин. Далее допускается увеличение скорости введения нитроглицерина на 10–20 мкг/мин каждые 5–10 минут инфузии при постоянном контроле состояния пациента. Большинству пациентов достаточно введения нитроглицерина со скоростью 50–100 мкг/мин. Следует учитывать, что при продолжительном введении нитроглицерина возможно появление толерантности и необходимости в увеличении дозы.

Наивысшая допустимая скорость введения составляет 400 мкг/мин.

Следует учитывать, что при введении нитроглицерина в вену отмечается значительный гемодинамический эффект, что требует постоянного контроля функции сердечно-сосудистой системы. При инфузионном введении нитроглицерина допускается снижение артериального давления не более чем на 10–15 мм рт.ст. у пациентов с нормальным артериальным давлением и не более чем на 5 мм рт.ст. у пациентов с гипотензией. Частота пульса при введении нитроглицерина может возрастать не более чем на 5 уд./мин при условии улучшения клинической картины.

 

Сублингвальное и суббукальное применение нитроглицерина

При первом назначении нитроглицерина требуется контроль специалиста для выяснения влияния на артериальное давление. Эффективность нитроглицерина следует оценивать исходя из показателей артериального давления и частоты сокращений миокарда.

При стенокардии назначают прием нитроглицерина сублингвально сразу после развития приступа. Обычно рекомендуется сублингвальный прием 0,5 мг нитроглицерина (пациентам со стабильной стенокардией может требоваться меньшая доза; если боль проходит до полного растворения таблетки, остаток препарата можно выплюнуть). Если на протяжении 5 минут от сублингвального приема нитроглицерина приступ не проходит, рекомендуется принять ещё одну таблетку (0,5 мг нитроглицерина) сублингвально. Если прием нескольких таблеток с интервалом 3–5 минут не приводит к снижению выраженности приступа, следует обратиться за немедленной медицинской помощью.

При частых приступах стенокардии возможно назначение пролонгированных препаратов нитроглицерина или его производных.

При использовании сублингвальных и суббукальных форм нитроглицерина толерантность появляется редко (в случае развития толерантности может требоваться увеличение разовой дозы нитроглицерина).

Побочные действия

При использовании нитроглицерина у пациентов возможно появление нежелательных эффектов, включая:

  • ЦНС: головокружение, слабость, головная боль, ощущение избыточного давления в голове, психотические реакции, двигательное беспокойство.
  • ССС: сердцебиение, гиперемия лица, ортостатическая гипотензия, коллапс, метгемоглобинемия.
  • ЖКТ: рвота, нарушения стула, сухость во рту.
  • Кожа и подкожная клетчатка: гиперемия, цианоз.
  • Гиперчувствительность: аллергический контактный дерматит, жжение, зуд.
  • Прочие: обострение глаукомы, ощущение жара, снижение температуры тела, парадоксальный приступ стенокардии (вплоть до инфаркта миокарда и внезапной смерти).

 

При приеме нитроглицерина у некоторых пациентов возможно появление толерантности.

Противопоказания

Нитроглицерин противопоказан при гиперчувствительности.

Нитроглицерин не применяют в терапии пациентов с выраженной гипотензией, инфарктом миокарда с низким конечным диастолическим давлением левого желудочка, коллапсом, инфарктом правого желудочка и брадикардией.

Запрещено назначение нитроглицерина пациентам с первичной легочной гипертензией, повышением внутричерепного давления, травмами головы, кровоизлиянием в мозг, церебральной ишемией.

Противопоказано применение нитроглицерина при тампонаде сердца, выраженном аортальном стенозе, констриктивным перикардитом, изолированным митральным стенозом, токсическим отеком легких и закрытоугольной глаукоме.

Относительными противопоказаниями к применению нитроглицерина являются гипертрофическая кардиомиопатия, выраженные нарушения активности почек и гепатобилиарной системы, анемия, гипертиреоз.

Нитроглицерин осторожно используют у пожилых пациентов.

Особенности применения

Нитроглицерин допускается использовать при беременности под контролем специалиста по жизненным показаниям.

Рекомендуется прекратить кормление грудью при необходимости использования нитроглицерина во время лактации.

Пациентам с острым инфарктом миокарда, а также при возникновении острой недостаточности сердца рекомендуется назначение нитроглицерина только при условии тщательного контроля гемодинамики.

Требуется осторожность при использовании нитроглицерина у пациентов с митральным и аортальным стенозом, гиповолемией и склонностью к гипотензии.

У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией нитроглицерин может приводить к усилению тяжести приступов стенокардии.

Продолжительный бесконтрольный прием может приводить к появлению метгемоглобинемии, цианоза и толерантности. При метгемоглобинемии требуется отмена нитроглицерина и назначение метиленового синего.

Для купирования острых приступов стенокардии следует использовать только лекарственные формы нитроглицерина с моментальным высвобождением.

Взаимодействие с другими действующими веществами

Сочетанное применение салицилатов и нитроглицерина приводит к повышению сывороточных уровней последнего.

Отмечается ускорение метаболизма нитроглицерина при сочетанном приеме с барбитуратами.

Нитроглицерин снижает выраженность прессорного эффекта адреномиметиков и антикоагулянтного эффекта гепарина (при введении в вену).

Отмечается усиление гипотензивного и вазодилатирующего действия нитроглицерина при сочетанном приеме с силденафилом, вазодилататорами, антиадренергическими и гипотензивными препаратами, ингибиторами МАО, антагонистами кальция, трициклическими антидепрессантами, хинидином, этанолом и новокаинамидом.

Отмечается усиление антиангинального действия нитроглицерина при сочетанном применении с метионином, ингибиторами АПФ, N-ацетилцистеином и салицилатами.

Отмечается снижение эффектов нитроглицерина при сочетанном применении с альфа-адреномиметиками, дигидроэрготамином, питуитрином, стимуляторами ЦНС, кортикостероидами, ядами змей и пчел.

Эффективность нитроглицерина снижает избыточная инсоляция и гистамин.

Передозировка

Применение завышенных доз нитроглицерина приводит к появлению ощущения давления в голове, головной боли, повышенной утомляемости, головокружения, ощущения озноба или жара, слабого и учащенного пульса, цианоза ладоней, ногтей и губ, одышки, повышенной потливости, гипотензии, увеличения внутричерепного давления. При тяжелой передозировке возможно появление комы и судорог, а также метгемоглобинемии.

При передозировке нитроглицерина пациента укладывают горизонтально, несколько приподнимая нижнюю часть тела, проводят промывание желудка, а также назначают введение агонистов альфа-адренорецепторов и плазмозаменителей.

Не следует при передозировке нитроглицерина назначать эпинефрин (в связи с возможностью усиления шокоподобной реакции).

При развитии метгемоглобинемии рекомендуется использование кислорода под давлением или введение метиленового синего.

Условия хранения

В сухом месте при комнатной температуре.

Нозологическая классификация (МКБ-10)

АТХ: 

C01D A02