Ожирение

Ожирение – это хроническое заболевание, которое распространено как в развитых, так и в развивающихся регионах и в равной степени поражает детей и взрослых. Ожирение обусловлено генетическими, метаболическими, поведенческими факторами и факторами окружающей среды и связано с повышением частоты осложнений и смертности, характеризующееся аномальным или избыточным накоплением жировой ткани, что может стать причиной нарушения здоровья.

 

 

Эпидемиология

По сведениям ВОЗ, приблизительно 1,9 млрд. людей на планете имеют избыточную массу тела, более чем 600 млн. из них страдают ожирением различной степени.

По распространенности ожирения 1-е место занимает население острова Науру, где ожирением страдает 95 % населения, в Украине распространенность ожирения и избыточной массы тела составляет приблизительно 41 %, в России – около 50 %, в США – 74 %.

 

Этиопатогенез

Этиология ожирения является очень сложной и окончательно не выясненной проблемой.

Проводятся исследования влияния генов-кандидатов: рецепторный ген к лептину, гены, кодирующие формирование β₂- и β₃-адренорецепторов, липопротеинлипазы, ген карбоксипептидазы E и многих других. Проводится изучение значения так называемых PPAR-y-рецепторов, которые участвуют в обмене глюкозы и жира. В настоящее время проводится изучение взаимодействия различных эндогенных веществ, которые оказывают влияние на пищевое поведение и обмен веществ: лептин, инсулин, грелин, холецистокинин и многие другие.

Однако объяснить возникновение ожирения с каким-либо определенным дефектом в функциональной системе, которая имеет влияние на пищевое поведение, на современном этапе не удается.

Ведущей причиной ожирения является длительно сохраняющийся положительный энергетический баланс. При этом нарушается метаболическая гибкость жировой ткани или способность организма перенаправлять источники энергии во время голодания и, наоборот, при употреблении пищи. Кроме того, имеется зависимость метаболической гибкости от способности жировой ткани к расширению.

Увеличение объема жировой ткани является главным звеном в метаболической гибкости, которая необходима для приспособления к изменениям в режиме питания, окружающей температуре, физической активности и другим факторам окружающей среды.

 

В настоящий период времени основные усилия по изучению возникновения ожирения направлены на экзогенные этиологические факторы:

• высококалорийное питание, которое превышает потребность организма по калорийности энергетические затраты организма в течение суток;
• чрезмерное содержание жиров в рационе питания;
• систематическая низкая физическая активность.

 

К продуктам питания, которые содержат повышенное количество калорий, растительных и животных жиров относятся: масло, жирные сорта мяса, различные колбасы, орехи и др. Повышенное количество легко усваиваемых углеводов содержится в сахаре, кондитерских и хлебобулочных изделиях, алкогольных напитках.

Дисбаланс соотношения жиров, белков и углеводов в рационе питания выявляется почти у половины населения и обусловлен преобладанием жиров (50–60 %) в рационе питания, при этом отмечается снижение употребления углеводсодержащих продуктов, в состав которых входят трудно перевариваемые пищевые волокна.

Преобладание жиров в рационе питания, энергетическая ценность которых почти в 2 раза выше, чем у белков и углеводов, приводит к увеличению массы тела. Жиры обладают более высокой энергоемкостью, высокой энергетической ценностью, обладают склонностью к накоплению и незначительной способностью снижать аппетит.

Чрезмерное потребление белков, жиров и углеводов способствуют накоплению жировой ткани.

Возникновение абдоминального ожирения (центрального, висцерального) сопровождается инсулинорезистентностью и, как следствие, гиперинсулинемией. Длительная гиперинсулинемия является ведущим фактором риска развития дислипидемии и эндотелиальной дисфункции, а далее, как цепной реакции: артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, хронической сердечной недостаточности. Помимо того, инсулинорезистентность предрасполагает к развитию сахарного диабета 2-го типа и гестационного сахарного диабета.

Низкий уровень адипонектина свидетельствует о нарушении метаболизма в организме пациента.

Увеличение объема каждой жировой клетки, при котором стабильно сохраняется их количество, приводит к гипертрофическому ожирению.

Гиперпластическое ожирение характеризуется значительным увеличением количества адипоцитов и развивается с детского возраста.

При смешанном ожирении, помимо увеличения количества адипоцитов, наблюдается и увеличение их объема за счет содержания жира приблизительно в 3 раза.

 

Клиническая картина и диагностика

Превышение идеальной массы тела пациента более чем на 20 % у мужчин и на 25 % у женщин является признаком ожирения.

Степень ожирения определяется индексом массы тела, который определяется соотношением веса пациента в килограммах к росту пациента в метрах, возведенного в квадрат.

При нормальной массе тела индекс массы тела составляет 18,5–25 кг/м². Индекс массы тела 25,0–30,0 кг/м² рассматривается как избыточная масса тела. Помимо того, ожирение диагностируется при индексе массы тела ≥ 25 кг/м² при наличии осложнений.

 

Классификация ожирения по индексу массы тела:

• 1 степень – 30–35 кг/м²;
• 2 степень – 35–40 кг/м²;
• 3 степень – превышает 40 кг/м².

 

В зависимости от причин и механизмов развития ожирения выделяют первичную и вторичную формы ожирения.

Первичные формы ожирения:

• ягодично-бедренное;
• абдоминальное;
• с выраженными дефектами пищевого поведения;
• стрессовая гиперфагия;
• синдром «ночной еды»;
• с признаками метаболических нарушений.

 

Вторичные или симптоматические формы ожирения:

• ожирение с установленным генетическим дефектом;
• церебральное ожирение, возникающее при новообразованиях головного мозга, инфекционных и системных поражениях, некоторых психопатологических состояниях;
• ожирение, обусловленное нарушением функционирования эндокринных органов (щитовидная железа, надпочечники, гипофиз и гипоталамус, половые железы);
• ожирение, обусловленное длительным применением некоторых групп фармакологических средств (глюкокортикостероидов, антидепрессантов, нейролептиков, контрацептивов).

 

В зависимости от распределения жировой ткани в организме выделяют следующие типы:

• верхний тип распределения жировой ткани (андроидный);
• нижний тип (гиноидный);
• промежуточный тип (смешанный).

 

Верхний тип ожирения характеризуется преимущественным отложением жировой ткани в верхней части тела: область живота, лица и шеи. Наиболее часто подобный тип ожирения наблюдается у мужчин и женщин в периоде менопаузы. Верхний тип ожирения начинает развиваться после полового созревания. При данном типе ожирения возрастает опасность развития сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца.

Проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии позволяет выявить преобладание подкожного или висцерального типа ожирения.

 

Гиноидный тип ожирения отличается накоплением жировой ткани в нижней части тела (в бедренной и ягодичной областях), наиболее часто развивается у женщин. Подобный тип ожирения начинает развиваться с детского возраста. При этом типе ожирения тело пациента приобретает грушевидную форму, обхват талии превышает 0,8 м у женщин и 0,94 м у мужчин.

Гиноидный тип ожирения зачастую сочетается с болезнями позвоночника, суставов и сосудов нижних конечностей.

 

Смешанный тип ожирения характеризуется равномерным распределением жировой ткани в организме.

 

Измерение соотношения окружности бедер и талии позволяет определить тип ожирения пациента. В случае превышения показателя у мужчин 1,0, а у женщин – 0,85 подтверждается ожирение по верхнему типу.

 

Лечение

Снижение массы тела улучшает качество жизни пациента, связанное с состоянием здоровья.

Лечение ожирения, в соответствии с рекомендациями AHA/ ACC/ TOS, ориентировано на нормализацию индекса массы тела. Рекомендации предусматривают низкокалорийную диету и физическую активность, настоятельно рекомендуется длительное участие (1 год и более) в программе снижения веса, оперативные методики лечения в случае неэффективности диеты, физической активности и фармакотерапии.

 

Паттерны питания с уменьшением калоража:

1. Средиземноморское питание характеризуется преобладанием растительной пищи (фрукты, овощи), минимально обработанной. Простые сахара и мед могут употребляться только в виде исключения. Основной источник жира – оливковое масло. Разрешается употребление не более 4-х яиц в неделю. Рекомендуется ограничение до низкого и среднего количества сыроварных продуктов, красного мяса, вина только с приемом пищи.
2. Вегетарианство и радикальное вегетарианство.
3. Низкожировое питание (придается особое значение овощам, фруктам, крахмальным продуктам (хлеб/крекеры, паста, цельно зерновые), белкам бобовых растений, низкожировым сыроварным продуктам). Общее потребление жиров < 30 % и насыщенных жиров < 10 % от суточной калорийности.
4. Низкоуглеводное питание.
5. DASH (предпочтительно для пациентов с артериальной гипертензией).

 

Средиземноморское и низкожировое питание являются более предпочтительными.

 

Диета Адкинсона ограничивает потребление красного мяса до маленькой порции не чаще чем 1 раз в месяц и постную птицу не чаще чем 1 раз в день, но разрешает до 1-го приема в день яичного белка и рыбы. В идеале диета должна содержать 10 % жира, 20 % белка и 70 % углеводов.

 

Диета больного ожирением должна предусматривать уменьшение калорийности пищи на 500 – 1000 ккал/сут. от ранее потребляемого до снижения массы тела на 0,5–1,0 кг в неделю.

В рацион питания должны входить трудноусвояемые углеводы (крахмал) и практически неусвояемые углеводы (пищевые волокна).

Употребляемые напитки (чай, кофе) не должны содержать сахара, допускается употребление минеральных вод без газа, овощных соков, напитков, содержащих бескалорийные сахарозаменители.

Рекомендуется увеличение потребления овощей, за исключением картофеля и бобовых. На 50 % от исходной калорийности необходимо уменьшить потребление среднекалорийных продуктов (несладкие фрукты и ягоды, крупы, макаронные изделия из твердых сортов пшеницы, картофель, бобовые, нежирные сорта рыбы и мяса, молочные продукты с жирностью до 1 %).

Употребление высококалорийных продуктов питания с высоким содержанием углеводов, жиров не должно превышать 30 % от суточного рациона.

При составлении рациона питания индивидуально для каждого пациента необходимо учитывать массу тела, возраст, пол, преморбидное состояние, физическую тренированность и пищевые пристрастия.

 

В качестве фармакотерапии может применяться аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 лираглутид.

 

На первом этапе лечения базовой терапией ожирения при индексе массы тела ≥ 25 кг/м² и при минимальном наличии сопутствующих заболеваний является назначение гипокалорийной диеты, поведенческой терапии, увеличения физической активности.

При индексе массы тела ≥ 27 кг/м² и при наличии сопутствующих заболеваний, которые наблюдаются более чем в 70 % случаев, кроме немедикаментозных методик лечения возможно назначение фармакотерапии.

При индексе массы тела ≥ 30 кг/м² даже при отсутствии сопутствующих заболеваний в дополнение к немедикаментозным методикам лечения назначается фармакотерапия.

При индексе массы тела ≥ 35 кг/м² рассматривается возможность применения хирургических и бариатрических методик лечения при наличии сопутствующих заболеваний.

И уже при индексе массы тела ≥ 40 кг/м² применяются все методики лечения.

 

Вторым этапом лечения является поддержание полученного результата, что является трудной задачей. Длительное поддержание полученного результата наблюдается приблизительно в 5 % случаев.

 

Поведенческие рекомендации:

• никогда не есть за компанию, если не голоден, и никогда не доедать всю пищу, если не голоден;
• пользоваться обычными тарелками, а не блюдами;
• отправляясь за покупками, заранее подготовить список необходимых продуктов и строго придерживаться его;
• есть не спеша, тщательно пережевывая пищу;
• при посещении магазина приобретать только необходимые продукты, не покупать лишнего;
• не делать больших запасов еды;
• необходимо читать этикетки на продуктах и обращать внимание на количество содержания жиров (если в 200 г продукта более 10 г жира, то от продукта следует отказаться), используйте сытные и низкокалорийные продукты;
• питаться 3 раза в день без перекусов;
• любой прием пищи необходимо начинать с овощного салата без заправки;
• жарить необходимо с минимальным количеством масла или готовить в духовке, на пару, в микроволновой печи;
• необходимо избегать употребления продуктов, содержащих скрытые жиры и трансжиры;
• выпитый стакан воды без газа за 0,5 часа до еды уменьшит аппетит.

 

Изменение образа жизни позволяет снизить массу тела на 3–8 %, бандажирование желудка – на 16 %, желудочное шунтирование – на 32 %.

 

Прогноз и исход

Ожирение тесно связано с повышением риска смерти.

 

Ожидаемая продолжительность жизни пациента снижается при повышении индекса массы тела:

• при нормальном индексе около 80 % пациентов доживают до 70 лет;
• при индексе массы тела 35–40 кг/м² шанс дожить до 70 лет имеют приблизительно 60 % пациентов;
• при индексе массы тела 40–50 кг/м² до 70 лет доживают приблизительно 50 % пациентов с ожирением.

 

В мире ежегодно регистрируется около 2,8 млн смертельных исходов от осложнений ожирения.

 

Заболевания, ассоциированные с ожирением:

• депрессия,
• псевдоопухоли головного мозга,
• обструктивное ночное апноэ,
• ИБС,
• сердечная недостаточность,
• гастроэзофагеальный рефлюкс,
•  неалкогольная жировая болезнь печени,
• болезни желчных путей,
• сахарный диабет 2-го типа,
• артериальная гипертензия,
• недержание мочи,
• рак,
• бесплодие,
• опрелости,
• остеоартрит, артроз суставов нижних конечностей,
• тромбоз,
• подагра.

 

При снижении массы тела на 5–10 % возможны улучшения заболеваний, связанных с ожирением, а именно:

• снижение риска возникновения сахарного диабета 2-го типа,
• снижение сердечно-сосудистого риска,
• улучшение липидного профиля,
• снижение артериального давления,
• снижение возникновения обструктивного апноэ во сне,
• улучшение качества жизни, связанного с общим состоянием здоровья.

 

При снижении массы тела усиливается чувство голода и стремление к еде, последующий физиологический ответ на снижение массы тела способствует увеличению веса.

 

Физиологические механизмы обратного набора веса:

• снижение массы тела на 10 % и менее уменьшает расход энергии в покое и при нагрузке, что сопровождается общим уменьшением расхода энергии;
• усиление чувства голода, аппетита и увеличение количества потребленной пищи;
• изменения в пищеварительных гормонах, подавление функции щитовидной железы, повышение уровня кортизола, что может способствовать обратному набору веса.

 

Для поддержания сниженной массы тела необходима постоянная коррекция пищевого поведения и адекватная физическая активность.