Парапроктит острый
Парапроктит острый – это острое воспаление параректальной клетчатки.
Острый парапроктит приблизительно составляет 1/3 проктологических заболеваний, при которых, как правило, показано проведение безотлагательного оперативного вмешательства.
Этиопатогенез
Причиной возникновения острого парапроктита считается внедрение патогенной и условно патогенной микрофлоры в параректальную клетчатку через железы, расположенные в анальных криптах, через поврежденный слизистый покров прямой кишки (анальная трещина, геморрой).
Помимо того, инфекция может распространяться гематогенным и/или лимфогенным путем. В отдельных случаях возникновению парапроктита могут способствовать сопутствующие заболевания (сахарный диабет, специфические поражения и новообразования прямой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
Стадии течения острого парапроктита:
- отек и закупорка протока анальной железы;
- нагноение железы;
- прорыв инфицированного содержимого в перианальное или параректальное пространство;
- развитие гнойного воспаления параректальной клетчатки.
В зависимости от места возникновения гнойного очага при парапроктите относительно анального канала различают:
- передний парапроктит;
- задний парапроктит;
- лево- правосторонний парапроктит;
- подковообразный передний или задний парапроктит.
Клиническая картина
Пациент предъявляет жалобы на локальную пульсирующую боль нарастающего характера в области заднего прохода и/или промежности.
Общая симптоматика проявляется нарастанием температуры тела, общим недомоганием, снижением аппетита.
Зачастую заболевание развивается на фоне полного здоровья.
При осмотре области анального канала и перианальной области определяются отечность, гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно определяются инфильтрат, флюктуация в области инфильтрации, усиление болезненности при пальпации.
Варианты клинического течения острого парапроктита:
1) в зависимости от локализации воспалительного процесса:
а) типичное течение острого парапроктита при локализации гнойника:
- подкожный,
- подслизистый,
- в ишиоректальном пространстве;
б) торпидное течение острого парапроктита при пельвиоректальной локализации:
- более тяжелое течение заболевания;
- заболевание начинается возникновением общей симптоматики (головная боль, лихорадка, постоянная тупая боль в нижних отделах живота, дизурические нарушения, задержка дефекации);
- локальная симптоматика возникает при вовлечении в воспалительный процесс ишиоректальной клетчатки;
- при пельвиоректальном парапроктите воспалительный инфильтрат отличается подковоподобной формой.
2) Зависимость от инфекционного агента:
- при наличии неклостридиальной анаэробной инфекции локальная и общая клиническая симптоматика наиболее выражена (резко выражены симптомы общей интоксикации, высокая лихорадка, пальпаторно – в перианальной области определяется подкожная крепитация).
Диагностика дифференциальный диагноз
Диагноз парапроктита устанавливается на основании клинической симптоматики, данных объективного и инструментально-лабораторных исследований.
Острый парапроктит необходимо дифференцировать от нагноившейся пресакральной кисты, нагноившегося эпителиального копчикового хода, острого геморроя, осложненного тромбозом и воспалением, абсцесса дугласового пространства, новообразований прямой кишки и параректальной клетчатки.
Лечение
Лечебная тактика при остром парапроктите:
- Хирургическая операция:
- вскрытие и дренирование гнойника;
- при хирургической обработке гнойника необходимо иссечь эпителиальный ход для устранения сообщения гнойника с полостью кишки;
- при анаэробной инфекции иссекаются все некротизированные ткани.
- Медикаментозное лечение:
- антибиотики широкого спектра действия;
- дезинтоксикационная терапия;
- мазевые антисептические повязки;
- бесшлаковая диета, регуляция акта дефекации.
Прогноз и исход
Полное выздоровление наступает приблизительно в 40 % эпизодов, когда удается выявить и устранить ворота инфекции – внутреннее отверстие свища.
К опасным осложнениям острого парапроктита можно отнести распространение гнойного процесса на клетчаточные пространства малого таза и в забрюшинное пространство, гнойная деструкция стенки прямой кишки с последующим развитием перитонита, сепсиса.
При несвоевременном и некорректном лечении возникает высокая вероятность формирования прямокишечного свища и трансформация в хронический парапроктит.
Парапроктит хронический
Парапроктит хронический – в преобладающем большинстве случаев является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием отверстия в кишке, свищевого хода, перифокальных воспалительных и рубцовых изменений в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза.
Высокая распространенность хронического парапроктита обусловлена несвоевременным или некорректным лечением острого парапроктита. Приблизительно в 96 % случаев хронический парапроктит и формирование прямокишечного свища связывают с ранее перенесенным острым парапроктитом.
Этиопатогенез
Причиной возникновения парапроктита в преобладающем большинстве случаев является смешанная инфекция: кишечная палочка, стафилококковая, стрептококковая. В некоторых случаях заболевание может быть вызвано специфической инфекцией и/или грибами (клостридии, туберкулез, актиномикоз).
При хроническом парапроктите в патологический процесс вовлекается морганиева крипта, пространство между внутренним и наружным сфинктерами и параректальные клетчаточные пространства.
В результате длительно существующего хронического парапроктита формируется параректальный свищ (патологический канал, соединяющий прямую кишку с кожей или близлежащими полыми органами). Наличие параректального свища свидетельствует об ранее возникавшем остром парапроктите.
Клиническая картина
Клиническая симптоматика хронического парапроктита в определенной степени имеет зависимость от формы заболевания, которая определяется отношением свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличием гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, степенью активности воспалительного процесса, формированием рубцовых изменений в стенке анального канала и по ходу свища, общей реактивностью организма.
Наиболее распространенной формой хронического парапроктита являются транссфинктерные свищи прямой кишки (40–45 % всех свищей).
Интрасфинктерные прямокишечные свищи (подслизистые или подкожно-подслизистые) составляют 25–35 % всех прямокишечных свищей, отличаются наименее выраженной клинической симптоматикой.
Экстрасфинктерные прямокишечные свищи наблюдаются в 15–25 % случаев хронического парапроктита, при к них развивается наиболее выраженная клиническая симптоматика.
Заболевание отличается волнообразным течением. Периоды обострения сменяются периодами ремиссии различной продолжительности (иногда до нескольких лет).
Течение хронического парапроктита вне периода обострения не сопровождается значительным общим ухудшением состояния больного. Регулярный гигиенический уход за областью промежности дает возможность относительно длительное время сохранить трудоспособность, что создает ошибочную видимость полного выздоровления.
Обострение хронического парапроктита сопровождается нарастанием болевого синдрома, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния.
Вскрытие и освобождение от содержимого сформировавшегося гнойника приводит к быстрому стиханию локального воспалительного процесса, нормализации температуры тела, значительному уменьшению болевых ощущений. Количество отделяемого из раны постепенно уменьшается, однако полного заживления не происходит. На месте раны сохраняется незначительный неэпителизирующийся участок, из которого продолжает выделяться скудное гноевидное, сукровичное или слизистое отделяемое. Если спустя 1,5–2 мес. не происходит полное заживление, то, с большой вероятностью, можно сделать предположение о формировании прямокишечного свища, а в дальнейшем происходит формирование наружного свищевого отверстия.
Повторные обострения сопровождаются формированием новых свищевых ходов, а после их вскрытия наружу – новых свищевых наружных отверстий.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагноз хронического парапроктита устанавливается на основании клинической симптоматики и анамнестических сведений (ранее перенесенный острый парапроктит).
Для определения внутреннего отверстия свищевого хода применяется проба с окрашиванием канала 1 % раствором метиленового синего. При помощи зондирования свищевого канала пуговчатым зондом определяют направление хода и его разветвления, наличие гнойников в клетчаточных параректальных пространствах. Помимо того, проводятся фистулография и ректороманоскопия.
Хронические формы парапроктита необходимо дифференцировать от эпителиального копчикового хода, врожденных кистозных образований пресакральных клетчаточных пространств, свищей в области промежности, которые формируются при остеомиелите тазовых костей, актиномикоза параректальной области, парапроктита, возникшего как осложнение болезни Крона, и туберкулеза прямой кишки.
Лечение
Консервативные методики лечения при хроническом парапроктите не относятся к самостоятельным методам лечения и обычно применяются исключительно как подготовительный этап к оперативному лечению, которое по каким-либо причинам необходимо временно отложить.
При обострении хронического парапроктита рекомендуется безотлагательное оперативное лечение.
В случае подострого течения парапроктита (наличие инфильтратов) целесообразно первоначально провести курс противовоспалительной фармакотерапии в течение 1–3-х недель с последующим хирургическим лечением.
При хроническом течении процесса больному рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке.
На стадии стойкой ремиссии, при которой определить внутреннее расположение свищевого отверстия затруднительно, а свищевой ход облитерирован, оперативное лечение откладывают до возникновения обострения.
Прогноз и исход
При длительно существующем воспалительном процессе в параректальной клетчатке, наличии свищей формируются рубцовые изменения и последующая деформация анального канала и сфинктеров, что становится причиной их слабости и недостаточного закрытия анального прохода, вытеканию калового содержимого прямой кишки.
Выраженные рубцовые изменения стенок анального канала (пектеноз) и снижение их эластичности в значительной мере затрудняет опорожнение кишечника.
Длительное существование свищевых ходов может привести к их малигнизации.
