Пиелонефрит

Пиелонефрит — это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в межуточной ткани и канальцах почек с одновременным или последовательным поражением паренхимы и лоханки почек.
Пиелонефрит — одно из распространённых заболеваний почек у пациентов различных возрастных групп. Из-за анатомических особенностей мочеполовой системы (маленькая протяжённость мочеиспускательного канала, диаметральная широта, анатомически близкое расположение к влагалищу), женщины в 2,9-4,8 раз чаще мужчин страдают пиелонефритом.
Заболеваемость пиелонефритом мужчин обычно взаимосвязана с мочекаменной болезнью, простатитом, дефектами развития мочеполовой системы, сужениями мочеиспускательного канала.

Этиология
Причиной пиелонефрита может стать эндо- и экзогенная микрофлора, при бактериоскопии мочи больных пиелонефритом обнаруживают кишечную и паракишечную палочки, стафилококк, реже — синегнойную палочку, клебсиеллы, протеи, микобактерии туберкулёза.
Болезнь может возникнуть как следствие инструментального обследования почек и мочевыводящих путей, оперативных вмешательств на мочеполовых органах. Чаще причиной пиелонефрита являются протей и синегнойная палочка.
После перенесенных гнойно-воспалительных заболеваний причиной недуга является стафилококк.

Патогенез
Распространение микрофлоры часто осуществляется током крови. Основной провоцирующей причиной возникновения пиелонефрита является затруднение выделения мочи из почки, замедление в последней крово- и лимфообращения. При бактериемии через здоровые почки бактерии в мочу не проникают.
Осевшая в сосудистых петлях клубочков микрофлора оказывает повреждающее действие на эндотелиальные клетки, иногда полностью разрушая их, приводит к повышению проницаемости эндотелия и, попадая в просвет канальцев почек, выводится с мочой.

По этой причине выявление в моче значительного повышения количества микрофлоры в первые двое суток заболевания могут быть единственным симптомом пиелонефрита. В последующие дни вокруг бактериальных тромбов образуются лейкоцитарные инфильтраты, нарастают признаки дегенеративных и деструктивных процессов в стенках канальцев. В этот период в моче увеличивается количество лейкоцитов.

При благоприятных условиях признаки острого пиелонефрита стихают через 8-11 дней. К завершению третей недели в поражённых участках формируется грануляционная ткань с преобладанием молодых соединительнотканных элементов и капилляров в корковом и мозговом веществе почки. К концу 7-й недели формируется рубец.
У детей основной провоцирующей причиной возникновения пиелонефрита является нарушение уродинамики. Детский обструктивный пиелонефрит возникает в 92 % случаев. К появлению болезни приводит рост давления в лоханке с последующей резорбцией и проникновением микрофлоры из инфицированной мочи в кровеносные сосуды или лимфатическую систему с её блокадой, со временем приводя к повреждению интерстиция.

При пузырно-мочеточниковом забросе возможен восходящий (уриногенный) путь распространения инфекции в почку. Большое значение при этом имеет способность некоторой микрофлоры к фиксированию на эпителии мочевыводящих путей.
В развитии воспаления значительная роль принадлежит иммунологической реактивности, снижение которой приводит к рецидивам пиелонефрита, повышается восприимчивость даже к слабовирулентной инфекции. Повышение гидростатического давления в лоханке, чашечках и канальцевом аппарате почки приводит к развитию чашечно-лоханочного рефлюкса и дальнейшему проникновению микрофлоры с развитием пиелонефрита.

Инструментальные исследования почек, уретры, мочеточников и лоханки часто являются причиной возникновения пиелонефрита, при этом опасность представляет внутригоспитальная инфекция, которая имеет высокую устойчивость к антибиотикам и противобактериальным препаратам.

Классификация
1. Односторонний, двусторонний.
2. Первичный, вторичный.
3. Острый:
- серозный;
- гнойный: апостематозный; абсцесс почки; карбункул почки;
- некротический папиллит.
4. Хронический:
- фаза активного воспаления;
- фаза вялотекущего воспаления;
- фаза ремиссии;
- сморщивание почки, пионефроз.

Первичный острый пиелонефрит
Инфекция в почку попадает током крови.
Типичными проявлениями острого пиелонефрита являются гипертермия, боль в поясничной области, наличие в моче бактерий (от 100000 микроорганизмов в 1 мл), активных лейкоцитов, клеток Штейгеммера-Мальбина.
Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, острым холециститом, вторичным острым пиелонефритом.
Лечение стационарное. Рекомендуется употребление жидкости 2-2,5 литра за сутки (соки, морсы), употребление продуктов, богатых углеводами и белками, включение в рацион кисломолочной продукции, легко усваиваемые белковые продукты.

Назначают более эффективные антибиотики и противобактериальные препараты, с учетом чувствительности к антибиотикам микрофлоры мочи. Антибактериальная терапия продолжается не менее 6-ти недель. Средства чередуют через 6-8 дней, чтобы избежать формирования невосприимчивости к противобактериальным препаратам и антибиотикам.
Антибактериальная терапия проводится с учётом восприимчивости выявленных микроорганизмов к антибактериальным средствам, в случае невозможности определения восприимчивости возбудителя к современным антибактериальным средствам назначают средства, активные в отношении предполагаемого возбудителя.
Если после антибактериального лечения у больного в моче микрофлора не определяется, терапию принято считать эффективной и её необходимо продолжить.
Для лечения острого первичного пиелонефрита применяются комбинированные сульфаниламидные препараты (бисептол).

Препараты нитрофурановой группы. Устойчивость возбудителей к препаратам этой группы развивается медленно (фуразидин, нитрофурантоин).
Наликсиновая кислота (невиграмон, неграм). Из-за токсичности более двух недель не применяется, синегнойная палочка к ней не чувствительна.
Нитроксолин. Достигает высокой концентрации в моче, может применяться и при пиелонефрите с хронической почечной недостаточностью.
Пипемидовая кислота (палин) – уроантисептик, к которому возбудители пиелонефрита имеют высокую чувствительность.

Наиболее эффективные антибиотики при остром первичном пиелонефрите:
- фторхинолоны (назначают парентерально, при более лёгком течении перорально);
- цефалоспорины 2-3-го поколений;
- антибиотики аминогликозидового ряда парентерально;
- антибиотики резерва — цефалоспорины 4-го поколения.

Лечение антибактериальными препаратами проводят в комбинации с иммуномодулирующими средствами.
В случаях клинического выздоровления антибактериальную терапию прерывают на 1-2— 2-3 недели под контролем лабораторных показателей общего анализа мочи и крови.
Противорецидивное лечение после выздоровления осуществляют антибактериальными препаратами, к которым установлена наивысшая чувствительность, по 10 суток в каждом месяце в течение полугода.
При отсутствии обострений пиелонефрита контрольные лабораторные обследования проводятся ежеквартально в течение двух лет.
Прогноз при остром первичном пиелонефрите благоприятный.

Вторичный острый пиелонефрит
Локальные проявления более выражены, чем при первичном остром пиелонефрите. Основным причинным фактором недуга служат конкременты почек и мочеточника, дефекты развития мочевыводящих путей, увеличение предстательной железы, беременность.
Часто вторичному острому пиелонефриту предшествует атака почечной колики, затруднение оттока мочи, которые приводят к более яркой клинической картине пиелонефрита.
Этому свидетельствует тяжёлое состояние больного: гипертермия до 39 градусов Цельсия, выраженная общая слабость, апатия, головная боль, сухость во рту, жажда, частая рвота, сильные боли в поясничной области постоянного характера, сопровождающиеся ригидностью мышц этой зоны на стороне поражения, мышц передней брюшной стенки.
У детей общие симптомы (выраженная головная боль, гипертермия до 40 градусов Цельсия, потрясающий озноб до нескольких раз в сутки, обильное потоотделение с возможным падением температуры тела) выражены довольно отчетливо.

Диагностика и дифференциальный диагноз
В анамнезе больного отмечаются приступы почечной колики, ранее перенесенные инфекционные заболевания мочеполовых органов: простатит, уретрит, отхождения конкрементов при мочеиспускании, травмы поясничной области, вышеперечисленные клинические симптомы, сопровождающиеся типичной гектической лихорадкой.
Во время лабораторного исследования мочи определяется большое количество активных лейкоцитов (до 50 %), бактерий (могут отсутствовать при полном блоке оттока мочи из поражённой почки), клетки Штернгеймера-Мальбина в большом количестве, белок.
В общем анализе крови нарастает количество лейкоцитов с преобладанием палочкоядерных нейтрофилов (14 - 21 %), появляются более юные формы клеток. Скорость оседания эритроцитов доходит до 41-46 мм/час. У 20-30 % заболевших с поражением одновременно двух почек повышается уровень мочевины в крови.

На обзорной рентгенограмме мочевыделительной системы определяются патологические тени, соответствующие конкрементам в лоханке почки или мочеточнике, размеры поражённой почки увеличены.
При УЗИ мочевыделительной системы чашечно-лоханочная система расширена, возможно наличие камней.
Дифференциальная диагностика проводится с первичным острым пиелонефритом, острым аппендицитом, острым аднекситом, острым холециститом.

Лечение
При вторичном остром пиелонефрите наиболее значимой задачей является возобновление оттока мочи из поражённой почки. При наличии в мочеточнике конкремента небольшого размера, до трёх суток от начала обострения, лоханку проводят катетер и обеспечивают отток содержимого, прекращая прогрессирование пиелонефрита.
В случае невозможности введения катетера, когда медикаментозное лечение не прекращает течение пиелонефрита в первые трое суток, проводят экстренную уретролитотомию или чрезкожную пункционную нефростомию.

Острый пиелонефрит беременных
Во второй половине беременности пиелонефрит встречается в 2,5 - 5,5 % случаев, поэтому он выделен в отдельную форму заболевания.
Причинами пиелонефрита беременных могут стать:
- давление мочеточников беременной маткой;
- снижение тонуса мочеточников;
- повышение давление в лоханках в 1,9 раза;
- бессимптомное выделение с мочой микрофлоры, являющееся очень важным патогенетическим фактором.

Лечение
В случае отсутствия механической причины затруднения пассажа мочи, больной необходимо лежать на здоровом боку с приподнятыми ногами. Женщине назначают антибактериальную терапию.
Антибактериальную терапию в 1-м триместре проводят полусинтетическими пенициллинами, препаратами нитрофуранового ряда. Назначение тетрациклинов из-за их тератогенного действия противопоказано.

Особенностью профилактики пиелонефрита беременных является раннее лечение бактериурии, затруднения пассажа мочи у беременных с крупным плодом, многоплодием, многоводием.
Прогноз при вторичном остром пиелонефрите малоблагоприятный, у больных процесс часто переходит в хроническую форму или протекает с гнойно-деструктивными изменениями, которые, как правило, являются прямыми показаниями к нефрэктомии.
При остром вторичном пиелонефрите беременных прогноз благоприятный, если он достигает полной ремиссии и не возобновляется после родов, повторной беременности.

Апостематозный пиелонефрит
Заболевание протекает с возникновением небольших гнойничков в корковом слое почки. Во многих случаях апостематозный пиелонефрит является следствием или следующей стадией вторичного острого пиелонефрита. Инфекция заносится в почку током крови из различных очагов воспаления, локализованных в других органах.

Диагностика
Клинические проявления апостематозного пиелонефрита имеют прямую зависимость от выраженности затруднения пассажа мочи. Наблюдается гипертермия (до 41 градуса Цельсия) с чередующимися случаями озноба после атаки почечной колики, обильное потоотделение. Симптомы общей интоксикации нарастают стремительно и имеют яркие проявления. По завершению озноба температура может снижаться до нормальной или субнормальной, боли в поясничной области уменьшаются, количество мочи снижается.
Эта последовательность симптомов возникает вследствие проникновения гнойной мочи из лоханки в кровеносные сосуды за счёт лоханочно-почечного рефлюкса.

При пальпации поясничной области, рёберно-позвоночного угла на стороне поражения отмечается выраженная болезненность с защитной реакцией мышц; почка увеличена в размерах, болезненная.
Значительное количество микроорганизмов в 1 мл мочи является одним из более ранних проявлений заболевания. Рост количества лейкоцитов в крови невысок, если сравнивать с показателями бактериурии. Из рентгенологических признаков: не определяется контурирование поясничной мышцы на стороне поражения, увеличение размеров почки.

Дифференциальная диагностика
Проводится с выше перечисленными заболеваниями, как при остром первичном и вторичном пиелонефритах.

Лечение
При подтверждении апостематозного пиелонефрита требуется срочная операция.

Прогноз
Неблагоприятный, летальный исход составляет 5-10 % случаев, или, как правило, заболевание перетекает в хроническую форму пиелонефрита, почка сморщивается.

Хронический пиелонефрит
Это хронический воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек, возникающий как следствие острого вторичного пиелонефрита.

Причины развития хронического пиелонефрита:
- различные нарушения оттока мочи, которые своевременно не были обнаружены и устранены;
- необоснованное сокращение сроков лечения острого пиелонефрита, отсутствие или недостаточное противорецидивное лечение острого пиелонефрита;
- образование устойчивых форм микроорганизмов к антибактериальным препаратам;
- недостаточный иммунный ответ организма на присутствие возбудителей заболевания.

Классификация
- Активный воспалительный процесс:
• более 25000 в 1 мл мочи;
• более 100000 микроорганизмов в 1 мл мочи, клеток Штернгеймера-Мальбина до - 50 %;
• СОЭ более 12 мм/час.

- Скрытый воспалительный процесс:
• до 2500 лейкоцитов в 1 мл мочи;
• до 10000 микроорганизмов в 1 мл мочи;
• СОЭ до 12мм/час.

- Ремиссия — клинические лабораторные и бактериоскопические показатели находятся в пределах нормы.

Клиническое течение
Часто хронический пиелонефрит протекает незаметно для больного длительное время.
В начальных стадиях при активизации воспалительного процесса человека беспокоят лёгкая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, незначительные боли в поясничной области, озноб. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов. В моче появляются лейкоциты (более 25000 в 1 мл).
На более поздних стадиях, даже при ремиссии процесса, сохраняются жалобы на утомляемость, неустойчивый стул с метеоризмом, плохой привкус во рту. Кожные покровы сухие, имеются никтурия, полиурия. В половине случаев заболевание сопровождается артериальной гипертензией со значительным повышением диастолического давления, трудно поддающейся медикаментозной коррекции.

Диагностика
Важное значение имеет тщательно собранный анамнез. Делается это для выявления факторов, которые могли стать причиной развития хронического пиелонефрита.
При скрытом течении хронического пиелонефрита в общем анализе мочи изменения могут отсутствовать, поэтому для определения лейкоцитурии проводят исследования мочи по методам Аддиса-Каковского, Амбюрже, Нечипоренко-Альмейды, применяют преднизолоновый провокационный тест; снижают осмотическую концентрационную функцию почки.

При рентгенографическом обследовании наблюдают:
- неровность контура почки, уменьшение её размеров;
- замедление и неравномерное выведение рентгенконтрастного препарата почками;
- изменение формы лоханки и чашечек;
- неравномерное повышение плотности почки;
- линия, соединяющая сосочки, на экскреторной пиелограмме резко извилиста (из-за рубцовых изменений тканей почки).

При почечной артериографии определяются изменения артерий в поражённых почках. Для определения качественного и количественного функционирования вещества почек применяют динамическую сцинтиграфию.

Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать с туберкулёзом почек и гломерулонефритом.

Лечение
Необходимо выяснить и, по возможности, устранить причины, которые привели к затруднению оттока мочи и замедлению почечного кровообращения, особенно венозного.
Антибактериальная терапия должна проводиться с учётом восприимчивости выявленной микрофлоры при исследовании мочи не менее восьми недель. Если есть почечная недостаточность, проводят контроль концентрации препаратов в крови и моче. При переходе в стадию ремиссии антибактериальную терапию продолжают прерывистыми курсами по 10 дней. Между курсами антибактериальной терапии продолжают лечение фитопрепаратами с мочегонными и антисептическими свойствами. Лечение длится не меньше года.

Повышение иммунного ответа организма на присутствующую инфекцию.
В стадии длительной ремиссии рекомендовано санаторно-курортное лечение (Трускавец, Железноводск, Джермукс).

Прогноз
Прогноз зависит от продолжительности заболевания, частоты и тяжести обострений.
Обычно прогноз неблагоприятный при возникновении заболевания в детском возрасте и при наличии дефектов развития мочеполовой системы, при развитии хронической почечной недостаточности, симптоматической нефрогенной артериальной гипертензии.
Международная классификация болезней (МКБ-10): 


Количество просмотров: 1693.
Piluli - Медицина от А до Я.