Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром – это различные (функциональные и органические) нарушения, формирующиеся или прогрессирующие после холецистэктомии и не всегда ограниченные только желчевыводящими путями.

 

В соответствии с Римским консенсусом по функциональным расстройствам органов пищеварения 1999 г., постхолецистэктомический синдром трактуется как изменение функции сфинктера Одди, которая развивается из-за изменения его сократительной функции и сопровождается ухудшением выделения желчи, секрета поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки после устранения органических препятствий.

 

В последние десятилетия холецистэктомия входит в число наиболее часто применяющихся оперативных вмешательств на органах брюшной полости при лечении желчнокаменной болезни, острого холецистита, длительного течения осложненного хронического холецистита, новообразований и врожденных аномалий желчевыводящих путей. После выполнения холецистэктомии, по сведениям различных авторов, у 5–74 % пациентов сохраняются различные «гастроэнтерологические» нарушения, приблизительно у 30 % пациентов возникает ухудшение состояния здоровья, которое сопровождается возобновлением приступообразных болей в животе и снижением качества жизни.

 

 

Этиопатогенез

К причинам, которые могут привести к формированию постхолецистэктомического синдрома, можно отнести:

• проведение оперативного вмешательства в поздние сроки (перемещение конкремента в желчный проток, острый холецистит, вторичный билиарный цирроз печени и др.);

• недостаточное обследование до и во время проведения оперативного вмешательства (выявлены не все камни и стриктуры желчного протока, папиллостеноз, оперативное вмешательство в недостаточном объеме);

• технические ошибки (травматизация протоков, узкий холедоходуоденоанастамоз, некорректная установка дренажей и пр.);

• функциональные нарушения, возникающие или прогрессирующие после холецистэктомии;

• игнорирование больным рекомендаций по профилактике постхолецистэктомического синдрома (избыточная масса тела, гиподинамия, неправильный режим питания и др.);

• обострение или прогрессирование болезней гепатопанкреобилиарной области, которые имели место до выполнения холецистэктомии.

 

Вышеперечисленные технические ошибки являются основной причиной возникновения «истинного постхолецистэктомического синдрома».

Вторичные функциональные нарушения со стороны кишечника после проведенной холецистэктомии обусловлены мальабсорбцией желчных кислот. Возникновение секреторной диареи развивается из-за чрезмерного и нерегулируемого поступления неконцентрированной желчи в просвет кишки, что нередко приводит к обострению хронического панкреатита и прогрессированию внешнесекреторной недостаточности. Из-за секреторной хологенной диареи, синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике развивается энтерогенная панкреатическая недостаточность. В межпищеварительный период возможно возникновение билиогенных дуоденальных язв.

 

Клиническая картина

Римским консенсусом определены и описаны три основные клинические формы постхолецистэктомического синдрома:

• билиарный;

• панкреатический;

• смешанный.

 

Ведущим проявлением постхолецистэктомического синдрома, который приводит к снижению качества жизни больного, являются боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, правую лопатку. Изолированный спазм сфинктера Одди сопровождается болями опоясывающего характера (билиарнопанкреатические боли). Моторная дисфункция сфинктера Одди считается ведущей причиной возникновения острой и хронической боли, диспепсических нарушений в послеоперационном периоде. Боли могут возникать после начала приема пищи, появляться в ночные часы, сопровождаться тошнотой и/или рвотой. Нерегулируемое выделение желчи в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к хологенной диарее. При синдроме избыточного бактериального роста в просвете кишечника скапливаются продукты жизнедеятельности бактерий, гниения и брожения, что сопровождается метеоризмом и дистензионными болями, нарушением усвоения питательных веществ.

 

В зависимости от преобладания клинического синдрома выделяют:

• болевой вариант;

• желтушный вариант (развивается субиктеричность или желтушность склер и слизистых оболочек и кожи);

• бессимптомный вариант (изменения в биохимических показателях крови: нарастание уровня щелочной фосфатазы, билирубина, АсАТ, АлАТ, амилазы).

 

Диагностика и дифференциальный диагноз

Возникновение постхолецистэктомического синдрома подтверждается при выявлении функциональных и структурных нарушений билиарного тракта, протекающих изолированно или в сочетании с иными патологическими состояниями органов пищеварения, которые возникли или обострились после холецистэктомии.

 

Скрининговые методы исследования:

• лабораторные: определение уровня гамма-глутамилпептидазы, щелочной фосфатазы, билирубина, АсАТ, АлАТ, амилазы;

• инструментальные: ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопия.

 

Дополнительные инструментальные методы исследования:

• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;

• манометрическое исследование сфинктера Одди;

• динамическая холесцинтиграфия;

• магнитно-резонансная холангиография;

• эндоскопическая ультрасонография;

• этапное хроматическое дуоденальное зондирование.

 

Постхолецистэктомический синдром необходимо дифференцировать от новообразований панкреатодуоденальной области и желчевыводящих путей, рецидива желчнокаменной болезни, обострения или возникновения иных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и инфекционных.

 

Лечение

Лечение больных, которые перенесли холецистэктомию, должно нормализовать поступление желчи и панкреатического секрета в просвет двенадцатиперстной кишки.

Помимо того, необходимо нормализовать химический состав желчи, восстановить проходимость сфинктера Одди, устранить дисбиоз кишечника, нормализовать процессы пищеварения и моторику тонкой кишки, чтобы предупредить или устранить дуоденальную гипертензию.

Для профилактики возникновения желчных сладжей или камней во внепеченочных желчных протоках необходимо рекомендовать дробное частое питание (4–6 раз в сутки) с ограниченным употреблением холестеринсодержащих продуктов, продуктов, которые содержат большое количество жирных кислот (жареные продукты). Пищевой рацион должен быть богат на пищевые волокна, которые содержатся в продуктах растительного происхождения. Необходимо обеспечить ежедневное опорожнение кишечника.

При наличии жирового гепатоза, реактивного гепатита рекомендуется длительное применение гепатопротективных и желчегонных средств.

Рекомендуется отказ от табакокурения и употребления алкогольных напитков, медленная нормализация массы тела при помощи низкокалорийной диеты.

При необходимости проводится деконтаминация двенадцатиперстной кишки, назначается 2-х кратная семидневная антибактериальная фармакотерапия со сменой фармпрепарата при последующем антибактериальном лечении. Проводится коррекция относительной ферментной недостаточности, которая возникает у преобладающего числа больных с постхолецистэктомическим синдромом.

 

Профилактика

Наиболее эффективным направлением профилактики являются мероприятия, направленные на предупреждение возникновения и прогрессирования желчнокаменной болезни и, как следствие, постхолецистэктомического синдрома.

Основным условием предупреждения формирования постхолецистэктомического синдрома считается своевременное проведение холецистэктомии, т.е. до возникновения осложнений желчнокаменной болезни, и адекватная предоперационная подготовка.

Профилактикой развития постхолецистэктомического синдрома является всестороннее обследование пищеварительной системы до возникновения функциональных и органических изменений, а также проведение полноценного интраоперационного обследования желчного и общего печеночного протоков, что позволяет адекватно оценить возможные послеоперационные изменения после выполнения холецистэктомии и провести их коррекцию, тем самым предупредить возникновение постхолецистэктомического синдрома.

Международная классификация болезней (МКБ-10): 
Количество просмотров: 282.