Артериальная гипертензия – это состояние, при котором определяется устойчивое повышение систолического артериального давления до 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолического артериального давления до 90 мм рт. ст. и свыше.
Достоверно установлено, что постоянно повышенное артериальное давление во много раз увеличивает опасность возникновения смертельных и несмертельных инфарктов миокарда и мозговых инсультов, является непосредственной причиной быстрого прогрессирования хронических болезней почек.
Эпидемиология
Артериальная гипертензия принадлежит к одному из наиболее распространенных неинфекционных хронических заболеваний во всем мире и занимает 1–2-е место в причине смертности населения, на 88,1% определяет уровень смертности от болезней системы кровообращения.
Усредненная распространенность артериальной гипертензии в Европейском регионе составляет 30–45% общей популяции, с резким возрастанием по мере старения без каких-либо тенденций за последнее десятилетие.
Косвенно оценивать распространенность артериальной гипертензии возможно по количеству возникновения инсультов, которые имеют прямую зависимость от распространенности артериальной гипертензии как основной причины их возникновения.
Анализ частоты возникновения инсультов и уровня летальности показал тенденцию к уменьшению летальности при этой патологии в западных странах – в отличие от восточно-европейских, где летальность от инсульта увеличивается.
Этиопатогенез
Тема изучения этиопатогенеза артериальной гипертензии по настоящее время остается актуальной. До сих пор не представлено единой теории возникновения артериальной гипертензии, несмотря на многолетнее изучение этой проблемы.
Подобное состояние вопроса объясняется тем, что артериальная гипертензия не является единой нозологической единицей.
Наиболее вероятно, что патогенез артериальной гипертензии состоит из нескольких разнонаправленных и неоднозначных механизмов.
– Доказана немаловажная роль повышения активности ренина, что приводит к устойчивой вазоконстрикции; в свою очередь, увеличение концентрации минералокортикоидов в крови является важным звеном в механизме стимуляции выработки ренина.
– Нарушения функционирования центральной нервной системы, при которых увеличивается симпатическое влияние на почки и, как результат, спровоцированное этим снижение почечной перфузии, приводят к задержке ионов натрия и воды, увеличению массы циркулирующей крови.
– Включение процессов уменьшения выведения ионов натрия почками: перенастраивание показателей «давление/натрийурез» в почках, эндогенное угнетение натриевого насоса значительно повышенным уровнем ренина и уменьшением количества функционирующих нефронов.
– Для больных артериальной гипертензией характерна гиперсимпатикотония, которая реализует свое негативное влияние посредством увеличения концентрации циркулирующего и тканевого норадреналина, ухудшения трофики сосудистой стенки и мышцы сердца, специфического нарушения сосудистого симпатического/парасимпатического кардиального компонентов барорефлекса.
– Эндотелиальная дисфункция, которая является общепризнанным значимым фактором патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и артериальной гипертензии.
– Резистентность к инсулину и гиперинсулинемия, которые сопровождаются повышенной реабсорбцией ионов натрия и воды в почках, нарастанием активности ренин-ангиотензин- или симпатической нервной системы, а также утолщением сосудистой стенки. Подобные механизмы более свойственны для больных, страдающих ожирением.
Многие исследователи рассматривают как наиболее важные следующие патогенетические механизмы в развитии первичной артериальной гипертензии:
– генетические нарушения;
– повышенный сердечный выброс;
– чрезмерное употребление натрия: имеются сведения, что этот механизм является генетически обусловленным. Практически половина пациентов имеют повышенную чувствительность к поваренной соли, эта чувствительность нарастает с возрастом;
– нарушение транспорта катионов рассматривается как механизм реализации повышения артериального давления на молекулярном уровне;
– нарушение регуляции белково-жирового обмена, что потенцирует развитие атеросклероза, характерного для артериальной гипертензии;
– жесткость и ремоделирование сосудов – этим нарушениям в последнее время отводится важная роль в формировании и прогрессировании заболевания, повышении периферического сопротивления сосудов. Уменьшение эластичности артерий приводит к повышению пульсового артериального давления, увеличению скорости распространения пульсовой волны и общего периферического сопротивления сосудов.
Основополагающим механизмом возникновения артериальной гипертензии необходимо считать ремоделирование сосудов эластического и мышечного типов, возникновение патологического ответа на разнообразные нагрузки со стороны нервной и гормональной регуляции.
Постоянно увеличивается доказательная база генетически обусловленных механизмов развития артериальной гипертензии.
Клиническая картина
У отдельных пациентов артериальная гипертензия может протекать без клинической симптоматики длительное время, первые жалобы бывают связаны с появлением сопутствующего клинического состояния. При артериальной гипертензии, причиной которой является заболевание почек, могут появляться жажда, полиурия, никтурия, утренние отеки лица, отеки нижних конечностей.
Часто при повышении артериального давления больные предъявляют неспецифические жалобы на быструю утомляемость, одышку при выполнении физической нагрузки, различные болевые ощущения в левой половине грудной клетки (тяжесть, ноющая боль), учащение сердечных сокращений и перебои в работе сердца, а также на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, после которой не наступает улучшение состояния, преходящее или устойчивое ухудшение зрения, летающие «мушки» перед глазами.
При вторичных формах артериальной гипертензии, кроме жалоб, характерных непосредственно для повышения артериального давления, могут появляться жалобы, специфичные для ее определенных форм: пароксизмальное увеличения потоотделения, приступы головных болей, тревоги, учащения или усиления сердцебиения (феохромоцитома); мышечная слабость, парестезии, судороги, преобладание ночного мочеиспускания, полиурия (гиперальдостеронизм).
Также необходимо выяснять жалобы, связанные с развитием сахарного диабета, хронических гнойных процессов, заболеваний почек и мочевыводящих путей.
Диагностика
Факторы риска, влияющие на возникновение и прогрессирование артериальной гипертензии, опасность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний:
– принадлежность к мужскому полу;
– возрастная группа для мужчин свыше 55 лет, женщин 65 лет и старше;
– курение;
– нарушение липидного обмена;
– сахарный диабет и снижение толерантности к глюкозе;
– избыточная масса тела и ожирение;
– абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин: ≥ 102 см, ≥ 88 см у женщин);
– наличие у близких родственников ранних сердечно-сосудистых заболеваний (< 55 лет у мужчин, < 65 лет у женщин);
– доклиническое поражение органов-мишеней (пульсовое давление у лиц преклонного возраста ≥ 60 мм рт. ст., электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, утолщение стенки сонных артерий, нарастание скорости пульсовой волны («каротидно-феморальной») > 10 м/с, лодыжечно-плечевой индекс систолического давления < 0,9, наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой, цереброваскулярной систем, почечных заболеваний).
Условия измерения артериального давления:
– запрещается употребление кофе и крепкого чая в течение 1-го часа перед исследованием;
– курение запрещается, как минимум, в течение получаса до измерения артериального давления;
– прекращается прием сосудосуживающих фармпрепаратов, включая назальные и глазные капли;
– артериальное давление измеряется в спокойном состоянии после пятиминутного отдыха;
– после повышенной физической или психоэмоциональной нагрузки, время отдыха необходимо увеличить на 15–30 мин.
Артериальное давление классифицируют по уровню его повышения:
– оптимальное – систолическое < 120 и диастолическое < 80 мм рт. ст.;
– нормальное – систолическое 120–129 и/или диастолическое 80–84 мм рт. ст.;
– высокое нормальное – систолическое 130–139 и/или диастолическое 85–89 мм рт. ст.;
– артериальная гипертензия 1-й степени – систолическое 140–159 и/или диастолическое 90–99 мм рт. ст.;
– артериальная гипертензия 2-й степени – систолическое 160–179 и/или диастолическое 100–109 мм рт. ст.;
– артериальная гипертензия 3-й степени – систолическое ≥ 180 и/или диастолическое ≥ 110 мм рт. ст.;
– изолированная систолическая артериальная гипертензия ≥ 140 и диастолическое < 90 мм рт. ст.; (подразделяется на степени согласно уровню систолического артериального давления).
При обследовании лиц с артериальной гипертензией необходимо выяснить следующие вопросы:
– определение степени и постоянства повышения уровня артериального давления у пациентов с впервые выявленным повышенным артериальным давлением;
– диагноз артериальной гипертензии устанавливается на основании как минимум двукратного достоверного подтверждения высоких значений артериального давления в различные дни;
– исключение вторичных (симптоматических) форм артериальной гипертензии, при наличии – установление ее нозологической формы;
– прогнозирование общего сердечно-сосудистого риска – выяснение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, диагностика изменений в органах-мишенях, цереброваскулярных болезней, хронической болезни почек, которые могут осложнить развитие заболевания и нивелировать эффективность лечения.
Диагностическое обследование при артериальной гипертензии предусматривает конкретные этапы:
– неоднократные измерения артериального давления на протяжении суток;
– сбор жалоб и выяснение анамнестических сведений;
– физикальное обследование;
– лабораторно-инструментальные методики обследования: общеклинические на первоначальном этапе и более специфические – при последующих обследованиях (в соответствии с показаниями).
Чрезвычайно важным является проведение обследований с целью определения выраженности поражения органов-мишеней, что дает возможность оценить опасность возникновения сердечно-сосудистых осложнений и, соответственно, определить схему лечения.
Для подтверждения изменений в иных органах применяются дополнительные методики исследования сердечной деятельности (эхокардиография с подсчетом индекса массы миокарда левого желудочка), почек (с определением микроальбуминурии и протеинурии), сосудов (с измерением толщины комплекса интимы-медии общих сонных артерий, выявлением атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных артериальных сосудах, определением скорости пульсовой волны).
Разделение артериальной гипертензии на стадии осуществляется в зависимости от возникновения поражения органов-мишеней:
1-я стадия характеризуется отсутствием каких-либо изменений, причиной которых является артериальная гипертензия, в различных органах;
2-я стадия отличается развитием изменений в одном или нескольких органах-мишенях;
3-я стадия характеризуется возникновением сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярных болезней, хронической болезни почек.
Лечение
Первоочередной задачей лечения артериальной гипертензии считается максимальное предупреждение возникновения осложнений: фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярных болезней и хронической болезни почек.
После оценки возможности возникновения сердечно-сосудистых осложнений определяется индивидуальная тактика лечебных мероприятий для пациента, принимается решение о необходимости применения антигипертензивной терапии.
К примеру, пациентам с выявленным нормальным высоким артериальным давлением, при отсутствии подтверждения артериальной гипертензии по сведениям измерения в течение суток артериального давления и/или при его самоконтроле, антигипертензивная фармакотерапия не применяется, таким пациентам предлагается проведение немедикаментозной профилактики и уменьшение влияния факторов риска. И наоборот, больным с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, независимо от степени повышения артериального давления, антигипертензивная терапия назначается незамедлительно.
Пациентам с артериальной гипертензией рекомендуются мероприятия по модификации образа жизни:
- Полный отказ от курения, которое относится к одному из ведущих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротической этиологии. Курение сопровождается резким повышением артериального давления, увеличением частоты сердечных сокращений.
- Нормализация массы тела, которая сопровождается достоверным понижением артериального давления.
- Ограниченное употребление алкогольных напитков. Мужчинам рекомендуется ограничить его употребление до 20–30 г в сутки (по этанолу), а женщинам с артериальной гипертензией – до 10–20 г в сутки. Общее употребление алкоголя в неделю не должно превышать 140 г у мужчин и 80 г у женщин.
- Дозированное увеличение физической активности. Систематические аэробные (динамические) нагрузки дают положительный результат, как для профилактики артериальной гипертензии, так и для лечения, снижения сердечно-сосудистого риска и смертности. Рекомендуются умеренные аэробные нагрузки (ходьба, легкая пробежка, поездка на велосипеде, плавание, фитнесс) продолжительностью не менее 30 минут в течение 5–7 раз в неделю. Изометрическая силовая нагрузка не рекомендуется из-за опасности повышения артериального давления.
- Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сутки у пациентов с артериальной гипертензией сопровождается понижением систолического артериального давления приблизительно на 4–5 мм рт. ст. Ограничение соли может привести к уменьшению числа антигипертензивных фармпрепаратов и доз.
- Рационализация режима питания с увеличением употребления пищи растительного характера, увеличения в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых), а также существенным ограничением потребления тугоплавких жиров. Пациентам с артериальной гипертензией необходимо рекомендовать потребление рыбы не реже чем дважды в неделю и ежесуточно 300–400 г овощей и фруктов.
Медикаментозная терапия состоит из 5-ти рекомендованных классов антигипертензивных фармпрепаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы ангиотензина II, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы и диуретики.
Пациенты с артериальной гипертензией подлежат обязательному динамическому наблюдению, задачами которого являются: поддержание целевых уровней артериального давления, контроль выполнения рекомендаций лечащего врача по коррекции факторов риска, контроль за соблюдением режима приема антигипертензивных фармпрепаратов, оценка состояния органов-мишеней.
Другие формы артериальной гипертензии
Гипертония «белого халата» один из вариантов артериальной гипертензии, которая возникает только на врачебном приеме. При других ситуациях артериальное давление сохраняется в пределах нормальных показателей.
Эффект «белого халата» рассматривается как ответная прессорная реакция (реакция тревоги) в ответ на измерение артериального давления. Подобное состояние чаще отмечается у пациентов преклонного возраста при изолированной систолической артериальной гипертензии.
У пациентов с гипертензией «белого халата» часто наблюдаются метаболические нарушения и бессимптомное поражение органов-мишеней, что приводит к увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний; в этом случае обычно рекомендуется медикаментозное лечение в дополнение к модификации (оздоровлению) образа жизни.
При отсутствии факторов риска и поражения органов-мишеней лечение этой категории пациентов может быть ограничено коррекцией образа жизни и динамическим наблюдением.
«Маскированная гипертония» – форма гипертонии, которая характеризуется удовлетворительными показателями артериального давления при измерении медработником и повышенные – по данным суточного контроля за артериальным давлением и/или самоконтроля.
У пациентов с «маскированной» артериальной гипертензией следует проводить как коррекцию образа жизни, так и медикаментозную терапию, так как уровень риска у таких пациентов приравнивается к больным с устойчивой артериальной гипертензией.
Рефрактерная артериальная гипертензия характеризуется отсутствием нормализации показателей артериального давления после изменения образа жизни, применения рациональной комбинированной антигипертензивной терапии, состоящей из трех фармпрепаратов, включая диуретик, в максимально переносимых дозах.
Истинная рефрактерная артериальная гипертензия встречается приблизительно в 5% случаев среди всей популяции больных с артериальной гипертензией, у некоторых больных (например, с хронической болезнью почек) рефрактерная гипертензия может достигать 30–50%.
В преобладающем числе случаев псевдорефрактерность к антигипертензивной терапии обусловлены низкой мотивацией пациентов к лечению (несоблюдение рекомендаций по модификации образа жизни, нерегулярный прием фармпрепаратов или в несоответствующей дозировке, самостоятельное прекращение лечения, применение фармпрепаратов, повышающих артериальное давление).
Истинная рефрактерная артериальная гипертензия часто наблюдается у пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, синдромом обструктивного апноэ во время сна, тяжелым поражением органов-мишеней, при вторичных формах артериальной гипертензии, поэтому квалифицированное лечение этих состояний будет способствовать уменьшению рефрактерности к антигипертензивной терапии. Тяжелое поражение органов-мишеней (выраженная гипертрофия левого желудочка, снижение функции почек, атеросклеротическое поражение артерий) способствует развитию резистентности к лечению.
Для контроля артериального давления при рефрактерной гипертензии может потребоваться назначение трех и более антигипертензивных фармпрепаратов.
Относительно недавно стал применяться немедикаментозный подход к лечению рефрактерной артериальной гипертензии в виде двухсторонней деструкции почечных нервов, идущих вдоль почечной артерии, методом радиочастотной абляции (денервация почек). Данная лечебная методика ведет к стойкому снижению артериального давления, сохраняющемуся на протяжении нескольких лет.
Противопоказанием для проведения данной процедуры является псевдорефрактерная или вторичная артериальная гипертензия.
Злокачественная артериальная гипертензия относится к неотложным состояниям, клинически характеризуется очень высоким артериальным давлением (свыше 180/120 мм рт. ст.), сопровождается ишемическим поражением органов-мишеней (сетчатка, почки, сердце, головной мозг) из-за фибриноидного некроза сосудистой стенки.
Артериальная гипертензия может иметь злокачественный характер течения и при гипертонической болезни, но чаще при вторичных формах артериальной гипертензии.
Квалифицированное безотлагательное лечение приводит к улучшению прогноза и повышает уровень выживаемости больных, а при его отсутствии 50% больных умирают в течение первого года.
Больным при злокачественной артериальной гипертензии лечение проводится комбинацией из трех и более антигипертензивных фармпрепаратов. При необходимости применяются внутривенно вводимые фармпрепараты с индивидуальным выбором дозировки, что позволяет быстро, но плавно понижать артериальное давление, чтобы избежать резкой гипотонии и возникновения ишемизирования органов-мишеней. В соответствии с показаниями не исключается применение ультрагемофильтрации или диализа коротким курсом.
Вторичные (симптоматические) формы артериальной гипертензии – состояния, сопровождающиеся повышением артериального давления при болезненных состояниях различных органов и систем, артериальная гипертензия является одним из проявлений заболевания. Вторичные артериальные гипертензии выявляются у 5–25% пациентов с артериальной гипертензией.
Повышенное артериальное давление довольно часто относится к одному из проявлений почечных заболеваний, вазоренальных патологических изменений, эндокринных заболеваний, заболеваний, обусловленных поражением крупных артериальных сосудов, центральной нервной системы, хронической интоксикации свинцом, применения фармсредств и экзогенных субстанций, способных повышать артериальное давление.
Для диагностики вторичных форм артериальной гипертензии принципиально важно скрупулезное обследование больного, начиная с общеклинических методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до применения сложных инструментальных методов.
Осложнения
Наиболее характерными осложнениями при гипертонической болезни являются гипертонические кризы, кровоизлияния в мозг, носовые, трахеальные и желудочно-кишечные кровотечения, изменения глазного дна (микроангиопатии), расслаивающая аневризма аорты, нефросклероз, сердечная недостаточность.
Профилактика
Мероприятия по профилактике артериальной гипертензии должны иметь массовый характер, и быть направлены, главным образом, на выявление групп риска, особенно детей и подростков, лиц с пограничными показателями артериального давления.
Рекомендуется изменение образа жизни и рациона питания с минимализацией или устранением факторов риска.
Прогноз
При своевременной диагностике и полноценном лечении – благоприятный, в противном случае возникают различные осложнения, при которых прогноз становится сомнительным, в отдельных эпизодах – неблагоприятным.
