Плеврит – это поражение плевры воспалительного характера с образованием на ее поверхности фибрина и/или скоплением в плевральной полости выпота.
Плеврит не рассматривается как самостоятельная нозологическая форма и является патологическим процессом, который относится к одному из осложнений различных легочных заболеваний, в более редких эпизодах – заболеваний грудной стенки, средостения, диафрагмы или органов грудной полости, органов брюшной полости, прилежащих к диафрагме.
Этиопатогенез
Из-за того, что плеврит является одним из возможных осложнений при самых различных заболеваниях, наиболее часто легких, этиологией считается та причина, которая спровоцировала основное заболевание.
По этиологическому признаку плевриты подразделяются:
• инфекционные (в эту группу дополнительно включены инфекционно-аллергические, грибковые);
• асептические, которые развиваются при ревматоидном артрите, раке легких, метастазах, злокачественных лимфомах, инфаркте миокарда и синдроме Дреслера, а также при доброкачественной опухоли яичника с асцитом и плевритом (синдром Мейгса), мезотелиомах, гипотиреозе.
В отдельных эпизодах выпот невоспалительного характера (транссудат) в плевральной полости может скапливаться при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени, из-за нарастания гидростатического и/или уменьшения онкотического давления крови. При инфекционно-аллергическом плеврите антигены, токсины из очага воспаления проникают в субплевральные пространства, что сопровождается повышением формирования биологически активных веществ и, как следствие, повышением проницаемости сосудистой стенки, появлением выпота и повреждением тканей плевры, снижением ее барьерной функции.
Гнойные плевриты возникают под непосредственным воздействием бактериальных агентов на ткани плевры. У пациентов с иммунодефицитом нередко наблюдаются плевриты грибковой этиологии. В группе риска по возникновению плеврита включены лица, которые получают лечение иммунодепрессантами, кортикостероидами, пациенты с хроническими заболеваниями, сопровождающимися угнетением иммунитета (СПИД, сахарный диабет и пр.).
Ведущие причины, которые могут спровоцировать плеврит:
• распространение воспалительного процесса с легочной ткани (при пневмонии, инфаркте легкого);
• распространение бактерий или паразитов, биологически активных веществ в плевральную полость (панкреатогенный плеврит, амебная эмпиема и пр.);
• занос в ткани плевры током крови и/или лимфы инфекции, токсических веществ, клеток опухоли (туберкулезный, уремический алеврит, выпот при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, карциноматоз плевры);
• травмирование плевры, особенно при переломе ребер;
• плеврит при некоторых видах фармакотерапии (относительно редкая причина).
Первоначально возникает отек плевры и дальнейшая клеточная инфильтрация, в связи с чем на поверхности плевры образуется фибринозный экссудат. Фибринозный экссудат спустя некоторое время может рассосаться или преобразоваться в фиброзную ткань с формированием плевральных сращений. Отдельные заболевания, сопровождающиеся воспалением плевры, могут развиваться без выраженной фазы экссудации, при этом возникает сухой (фибринозный) плеврит. Относительно часто плевральный экссудат возникает при повреждении сосудистой стенки и пропотевании жидкой части крови, которая содержит много плазменных белков. В более редких случаях фиброзирование плевры, или даже ее обызвествление, развивается без предшествующего острого плеврита – например, при асбестозе или при идиопатической кальцификации плевры.
Клиническая картина
Воспалительный плеврит отличается внезапным началом, опухолевый или застойный – постепенным прогрессированием клинической симптоматики.
В клинической симптоматике плевритов выделяют следующие основные синдромы:
• синдром сухого (фибринозного) плеврита;
• синдром плеврита с выпотом (с редким, негнойным экссудатом);
• синдром гнойного плеврита (эмпиема плевры).
Перечисленные синдромы могут развиваться и протекать изолированно или прогрессировать от сухого плеврита до эмпиемы плевры.
Клиническая симптоматика сухого плеврита может наслаиваться на симптоматику основного заболевания, которое протекает с поражением легочной ткани – к примеру, пневмонии – или выступать на первый план. Пациенты нередко жалуются на выраженную колюще-саднящую боль, которая преимущественно сосредоточена в боковом отделе грудной клетки на стороне поражения; боль значительно усиливается при дыхании, кашле, наклоне туловища в противоположную здоровую сторону. Раздражение задних и периферических отделов диафрагмальной плевры может сопровождаться возникновением боли, которая распространяется на нижнюю область грудной клетки или область живота, что имитирует острую патологию органов брюшной полости. Поражение центральной части диафрагмальной плевры вызывает боль, иррадиирующую в плечо или шею на стороне поражения. Возникает сухой кашель, нарастает частота дыхания. В отдельных эпизодах наблюдается икота и болезненное глотание. Возникновение заболевания зачастую имеет взаимосвязь с простудным заболеванием верхних дыхательных путей.
При осмотре пациента выявляется отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения. Аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание и шум трения плевры на стороне поражения. Шум трения плевры может имитировать крепитацию, быть громким, скрипящим, хрустящим. В случае возникновения плеврита в околосердечной области развивается плевроперикардиальное трение, которое взаимосвязано с сердечными сокращениями, дыхательными движениями.
Экссудативный (выпотной) плеврит характеризуется общим недомоганием, чувством тяжести, распирания с одновременным чувством сдавления в области пораженной части грудной клетки. В отдельных эпизодах возникает сухой кашель. Скопление большого количества экссудата в плевральной полости приводит к учащению сердцебиения и возникновению одышки с затрудненным выдохом. Тяжелое течение экссудативного плеврита может стать причиной развития острого легочного сердца. Появление выпота в плевральной полости сопровождается уменьшением болевого синдрома.
При экссудативном плеврите больной старается принять вынужденное положение, лежит на пораженном боку. При общей бледности кожных покровов обращает на себя внимание цианотичность лица, могут выбухать шейные вены, межреберные промежутки на стороне поражения грудной клетки с ее ассиметричным увеличением над пораженной областью. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено или полностью отсутствует, уменьшаются или практически исчезают дыхательные шумы. Чем больше жидкости в плевральной полости, тем более интенсивно выражена эта симптоматика. При значительном скоплении экссудата усиливается одышка. Из-за смещения органов средостения в здоровую сторону возможны сердечно-сосудистые нарушения и утяжеление общего состояния пациента.
В области скопления жидкости определяется притупление перкуторного звука. Границы притупления формируют два прямоугольных треугольника: Гарлянда и Грокко – Раухфуса. Катетами треугольника Гарлянда являются ось позвоночника и перпендикуляр, проведенный от вершины уровня жидкости на ось позвоночника, а гипотенузой является линия Соколова – Дамуазо. Притуплено-тимпанический звук является проявлением компрессионного ателектаза. Треугольники Гарлянда и Грокко определяются при более значительном количестве жидкости, их катетами являются ось позвоночника, нижний край легкого на здоровой стороне, а гипотенузой считается продолжение линии Дамуазо на здоровой стороне. Притупление перкуторного звука происходит потому, что органы средостения смещаются в здоровую сторону.
В области скопления экссудата прослушивается ослабленное везикулярное дыхание или дыхание может вовсе не прослушиваться. В треугольнике Гарлянда прослушивается везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком, в треугольнике Гарлянда и Грокко – ослабленное везикулярное.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагностика плевритов базируется на выявлении типичной клинической симптоматики, возникающей при поражении плевры. Проводятся общеклинический и биохимический анализы крови, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, ультразвуковое исследование. Проведение пункции плевральной полости, при помощи которой подтверждается наличие жидкости, относится к обязательным видам исследования. В обязательном порядке проводятся микроскопия и бактериологическое исследование полученного при пункции выпота.
Плеврит приходится дифференцировать от следующих заболеваний: пневмонии, туберкулеза, онкозаболеваний (в том числе и метастазов), паразитарных инвазий, цирроза печени, системных аутоиммунных заболеваний, сердечной недостаточности.
Лечение
При лечении плевритов главной задачей является лечение основного заболевания. При пневмонии назначается индивидуальная антибактериальная терапия. Если плеврит возник при туберкулезном процессе, проводится специфическая противотуберкулезная фармакотерапия. При выявлении системных аутоиммунных заболеваний соединительной ткани осуществляется лечение иммунодепрессантами, глюкокортикоидами, цитостатиками.
При сухом плеврите, который сопровождается сухим мучительным кашлем, показано назначение противокашлевых фармсредств.
Эвакуация экссудата при помощи плевральной пункции предупреждает возникновение эмпиемы плевры, устраняет функциональные нарушения, обусловленные сдавлением и/или смещением жизненноважных органов. При экссудативном плеврите микробной этиологии в плевральную полость вводятся антибактериальные фармсредства. Для устранения интоксикационного синдрома при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры показано внутривенное введение растворов электролитов, глюкозы, неогемодеза. С целью восполнения дефицита белков крови переливаются альбумин, нативная плазма. На стадии разрешения проводится физиотерапевтическое лечение (электрофорез с хлоридом кальция, гепарином, парафинотерапия, дециметровая терапия).
При эмпиеме плевры парентерально назначаются высокие дозы антибиотиков с обязательным дренированием, промыванием и удалением содержимого плевральной полости. Выбор и комбинация антибактериальных фармсредств проводятся с учетом восприимчивости к антибиотикам. В случаях образования септ и спаек назначаются фибринолитические фармсредства, при их неэффективности выполняется видеоторакоскопия плевральной полости и оперативное лечение.
Устранение расстройств газообмена достигается обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, ингаляциями увлажненного кислорода.
Осложнения и прогноз
К легочным осложнениям, которые возможны при плеврите относятся: плевропульмональный шок, дыхательная недостаточность, острое легочное сердце, ателектазы, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа.
Плевропульмональный шок считается наиболее тяжелым осложнением плеврита и может возникнуть при кровотечении.
Внелегочные осложнения возникают преимущественно при эмпиеме плевры (амилоидоз почек, токсический нефрозонефрит).
При своевременной диагностике и квалифицированном лечении плеврит характеризуется благоприятным прогнозом.
Профилактика
Профилактические мероприятия должны предусматривать предупреждение, раннее и полноценное лечение заболеваний, которые потенциально могут спровоцировать возникновение плеврита. Профилактические мероприятия гнойного плеврита предусматривают раннее выявление и аспирацию из плевральной полости скоплений крови, воздуха и экссудата.
