Пневмоторакс

Пневмоторакс – это патологическое состояние, сопровождающееся наличием воздуха в плевральной полости.

При нормальном физиологическом состоянии давление в плевральной полости на 3–5 см водного столба ниже атмосферного, воздух или любые иные газы отсутствуют.

Эпидемиология

Первичный спонтанный пневмоторакс чаще возникает у лиц мужского пола и составляет приблизительно 7,4–18 на 100 тыс. в популяции, у женщин – 1,2–6 соответственно. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает преимущественно у астенических юношей высокого роста и у лиц мужского пола возрастной группы до 30-ти лет.

Вторичный спонтанный пневмоторакс составляет приблизительно 6 эпизодов заболевания на 100 тыс. мужского населения и приблизительно 2 случая в год женского соответственно.

Этиопатогенез

В зависимости от причин спровоцировавшей пневмоторакс выделяют:

• Спонтанный пневмоторакс (при отсутствии очевидной причины его возникновения):
  • первичный (при отсутствии сопутствующих болезней бронхолегочной системы);
  • вторичный (при наличии заболеваний бронхолегочной системы).
• Посттравматический (в случае проникающего ранения грудной клетки, тупой травмы грудной клетки, повреждения плевры отломками костных структур грудной клетки).
• Ятрогенный (как осложнение выполнения лечебных и/или диагностических инструментальных вмешательств).

Возникновение пневмоторакса может быть обусловлено имеющимся непосредственным сообщением между альвеолярными полостями и плевральной полостью, непосредственным сообщением с окружающим атмосферным воздухом плевральной полости, сочетанием этих состояний, патологическим состоянием, при котором в плевральной полости присутствует газопродуцирующая микрофлора. Поступление воздуха в плевральную полость может продолжаться до выравнивания давления в плевральной полости с атмосферным давлением. В отдельных эпизодах воздух может попадать в плевральную полость только во время вдоха или выдоха.

Проникновение воздуха в плевральную полость только во время вдоха и прекращение его удаления во время выдоха сопровождается постепенным повышением давления в плевральной полости, которое превышает атмосферное, и смещением органов средостения в непораженную сторону, сдавлением здорового легкого, уплощением диафрагмы (напряженный пневмоторакс).

Вторичный спонтанный пневмоторакс преимущественно возникает при следующих заболеваниях:

• Болезни органов дыхания: хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, обострение бронхиальной астмы, пневмония, спровоцированная Pneumocystis carinii, туберкулез, пневмония любой этиологии, осложненная абсцессом.
• Диспластическая перестройка соединительных структур, сопровождающаяся дефектом коллагена, эластина и пр., в том числе и при наследственных синдромах (синдром Марфана, Элерса – Данло, неполноценный остеогенез) и несиндромных формах.
• Заболевания легких, при которых в патологический процесс вовлекается интерстициальная ткань: саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз.
• Системные болезни соединительной ткани: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия.
• Новообразования: рак легкого, саркома.

Посттравматический пневмоторакс наблюдается у 40–50 % пациентов с травматическим повреждением грудной клетки и в 5 % случаев при множественных травмах. Посттравматический пневмоторакс нередко сочетается с гемотораксом, что приводит к утяжелению общего состояния больного и затруднению диагностики.

Ятрогенный пневмоторакс может быть осложнением выполнения катетеризации подключичной вены, торакоцентеза, биопсии плевры, при трансторакальной игольчатой аспирации, во время проведения искусственной вентиляции легких.

Клиническая картина

Пневмоторакс отличается острым началом, он может возникнуть при физической нагрузке, психоэмоциональном возбуждении или без них.

Больной наиболее часто предъявляет жалобы на остро возникшую боль (пронзающую, «кинжальную») в грудной клетке, усиливающуюся на вдохе, и одышку. Боль может иррадиировать в область плеча на стороне поражения. Интенсивность одышки непосредственно зависит от степени распространенности пневмоторакса. Вторичный пневмоторакс отличается более выраженной одышкой из-за снижения резервных способностей дыхательной системы.

При возникновении пневмоторакса могут наблюдаться сухой кашель, внезапная потливость, общая слабость, беспокойство. Нередко в течение первых суток симптоматика заболевания ослабевает даже при отсутствии лечения и сохранении прежнего объема пневмоторакса.

При клапанном (напряженном) пневмотораксе состояние больного утяжеляется практически с каждым последующим вдохом из-за нарастания давления в пораженной половине грудной клетки, смещения органов средостения в здоровую сторону и сдавления непораженного легкого.

При осмотре больного определяется снижение дыхательных экскурсий грудной клетки, бледность кожных покровов, учащенное дыхание и сердцебиение, беспокойство. Перкуторно на стороне поражения определяется тимпанический звук.

Тяжелая степень пневмоторакса отличается нарастанием частоты сердечных сокращений до 135 в мин и выше, снижением артериального давления, возможно возникновение парадоксального пульса, подкожной эмфиземы. Набухание вен в области шеи является одним из косвенных признаков клапанного пневмоторакса.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностика пневмоторакса базируется на характерной клинической симптоматике, результатах определения газового состава крови (PaO₂< 80 мм рт. ст. встречается в практически 75 % эпизодов пневмоторакса).

Рентгенография органов грудной клетки является обязательным исследованием для подтверждения наличия пневмоторакса, помимо того проводится электрокардиографическое исследование.

Выделяют следующие размеры пневмоторакса:

• Малый пневмоторакс: промежуток между верхушкой легкого и куполом грудной клетки не превышает 3 см, промежуток между легким и грудной стенкой менее 2 см.
• Большой: промежуток между верхушкой легкого и куполом грудной клетки превышает 3 см и 2 см соответственно.

В более сложных эпизодах, а так же для определения возможной причины возникновения пневмоторакса и дифференциальной диагностики, предлагается проведение компьютерной томографии.

Пневмоторакс приходится дифференцировать от острого инфаркта миокарда, стенокардии, тромбоэмболии легочной артерии, некоторых психических расстройств (истерия, неврозы).

Лечение

При первичном спонтанном пневмотораксе объем и тактика лечебных мероприятий определяются его размерами.

В зависимости от размеров пневмоторакса возможно:

• наблюдение за пациентом с проведением ингаляции увлажненным кислородом,
• аспирация воздуха из плевральной полости,
• постановка дренажной трубки в плевральную полость,
• проведение плевродеза посредством фармсредств,
• хирургическое лечение.

Хирургическое лечение рекомендуется проводить при неэффективности консервативных лечебных мероприятий (нерасправление легкого спустя 5–7 дней после выполнения дренирования плевральной полости), двухстороннем спонтанном пневмотораксе, контралатеральном пневмотораксе, спонтанном гемопневмотораксе, рецидиве пневмоторакса после проведенного химического плевродеза, при возникновении пневмоторакса, обусловленного баротравмой, травматическом пневмотораксе.

При клапанном (напряженном) пневмотораксе или даже при подозрении показано выполнение торакоцентеза (венепункция осуществляется во 2-межреберье по среднеключичной линии на стороне поражения).

Лечение пневмоторакса необходимо проводить в стационарных условиях.

Профилактика и прогноз

Отказ от табакокурения, профилактика заболеваний и состояний, которые могут сопровождаться пневмотораксом. Профилактика рецидивов предусматривает выполнение химического или хирургического плевродеза.

Смертность при пневмотораксе относительно низкая и несколько выше бывает при вторичном пневмотораксе.