Амитриптилин
Латинское название:
Amitriptylinum
Химическое название
3-(10,11-Дигидро-5Н-дибенз[a,d]циклогептен-5-илиден)-N,N-диметил-1-про панамин (в виде гидрохлорида или эмбоната)
Химическая формула:
C20H23N
Характеристика
Гидрохлорид амитриптилина – кристаллический белый порошок, не имеющий запаха. Легко растворяется в воде, хлороформе и этиловом спирте.
Фармакологическое действие
Амитриптилин обладает анксиолитическим, седативным, антидепрессивным и тимолептическим действием.
Амитриптилин угнетает обратный захват медиаторов, в том числе серотонина и норадреналина, в пресинаптических участках нейронов, способствует накоплению моноаминов в синаптических щелях и стимулирует постсинаптическую импульсацию.
При продолжительном приеме амитриптилина отмечается снижение функциональной активности серотониновых и бета-адренергических рецепторов мозга, нормализация серотонинергической и адренергической передачи, восстановление равновесия данных систем, которое нарушается при депрессивных состояниях.
Амитриптилин блокирует гистаминовые и М-холинорецепторы центральной нервной системы.
У пациентов с тревожно-депрессивными состояниями прием амитриптилина приводит к снижению выраженности ажитации, тревоги и депрессивных проявлений. Антидепрессивный эффект амитриптилина развивается за 2–3 недели от старта терапии. При внезапном прекращении приема амитриптилина возможно появление синдрома отмены.
Фармакокинетика
При пероральном приеме вещество быстро абсорбируется в ЖКТ с показателем биодоступности 30–60% (в зависимости от способа введения), биодоступность основного производного – нортриптилина – 46–70%.
Пиковый уровень амитриптилина в сыворотке достигается за 2–7,7 часов при пероральном приеме. При приеме терапевтических доз уровень амитриптилина в сыворотке достигает 50–250 нг/мл, нортриптилина – 50–150 нг/мл. До 95% неизменного амитриптилина в сыворотке находится в связанном состоянии.
Амитриптилин и его основное производное хорошо проходят через ГЭБ и гематоплацентарный барьер. Вещество определяется в грудном молоке.
Средний показатель времени полувыведения основного соединения составляет 10–26 часов, производного – 18–44 часа.
Превращается амитриптилин в печени путем гидроксилирования, деметилирования и N-окисления, в процессе превращения образуются 2 активных производных и ряд неактивных соединений.
Экскретируется преимущественно почками в форме производных.
Показания к применению
Амитриптилин используют в лечении пациентов с депрессией различного генеза (особенно при наличии ярко выраженной ажитации и тревоги), включая эндогенные, реактивные, инволюционные, невротические и медикаментозные депрессии и депрессию, ассоциированную с повреждениями мозга.
Амитриптилин может применяться при смешанных эмоциональных расстройствах, шизофренических психозах, детском энурезе (исключая случаи, ассоциированные с гипотонией мочевого пузыря), нервной булимии, нарушениях поведения.
Амитриптилин может применяться у пациентов с хронической формой болевого синдрома нервного генеза, а также для профилактики мигрени.
Способ применения
Амитриптилин применяют перорально или парентерально.
Пероральное применение амитриптилина
Амитриптилин перорально принимают вне зависимости от пищи. При необходимости увеличения дозы рекомендуется делать это за счет вечернего приема. При использовании невысоких доз (например, при поддерживающей терапии) амитриптилин можно принимать один раз в сутки перед сном.
При депрессии амитриптилин назначают в низких дозах, которые в дальнейшем постепенно увеличивают. Стартовая доза амитриптилина при депрессии составляет 25 мг трижды в сутки. При необходимости дозу разрешается увеличивать на 25 мг ежедневно до 150 мг в сутки. При необходимости допускается назначение более 150 мг/сутки амитриптилина, однако такие дозы следует использовать только в условиях стационара. Поддерживающая доза для большинства пациентов аналогична оптимальной терапевтической, полученной во время титрования дозы.
Пациентам от 65 лет рекомендуется снижать стартовую дозу амитриптилина вдвое и с особой осторожностью корректировать дозу (интервал между увеличением доз следует увеличить до 2 дней). Пожилым пациентам в большинстве случаев не назначают более 100–150 мг/сутки амитриптилина.
Продолжительность терапии при депрессии определяется индивидуально, терапевтический эффект обычно развивается на протяжении 2–4 недель. Прием антидепрессантов обычно проводят длительно (до 6 месяцев после выздоровления для предупреждения рецидива). При рецидивирующей депрессии может требоваться терапия на протяжении нескольких лет для предупреждения рецидива.
При хроническом болевом синдроме обычно рекомендуется прием 25 мг амитриптилина на ночь. При необходимости дозу увеличивают, однако при хроническом болевом синдроме не рекомендуется назначать более 100 мг/сутки.
Пациентам от 65 лет стартовую дозу амитриптилина при болевом синдроме снижают на 50%.
При ночном энурезе (не связанном с гипотонией мочевого пузыря) детям до 12 лет обычно рекомендуется назначение 25 мг амитриптилина, пациентам старше 12 лет – 50 мг. Амитриптилин при ночном энурезе применяют только для лечения пациентов от 7 лет. Рассчитанную дозу активного вещества обычно рекомендуется принимать за 0,5–1 час до сна.
Пациентам с нарушениями функции почек обычно назначают стандартные дозы амитриптилина.
При нарушениях функции гепатобилиарной системы следует назначать амитриптилин осторожно и контролировать уровень активного вещества в сыворотке при коррекции дозы.
При необходимости завершения терапии следует постепенно снижать дозу амитриптилина на протяжении 2–3 недель.
Парентеральное введение амитриптилина
Амитриптилин парентерально вводят только внутримышечно. Дозу следует вводить медленно.
В зависимости от показаний назначают введение 10–30 мг амитриптилина до 4 раз в сутки. При необходимости увеличения дозы следует постепенно увеличивать количество вводимого амитриптилина.
Наивысшая рекомендованная доза составляет 150 мг/сутки. Парентеральная терапия амитриптилином обычно длится до 2 недель, после чего пациента следует перевести на пероральное лечение амитриптилином.
Пациентам от 12 лет, а также пациентам старше 65 лет рекомендуется использовать минимальные дозы амитриптилина, обычно схема терапии для таких пациентов включает введение 10 мг трижды в день и 20 мг ночью.
Если на протяжении 3–4 недель применения амитриптилина у пациента не отмечается положительная динамика – лекарственное вещество отменяют и подбирают альтернативную терапию.
Побочные действия
При применении амитриптилина у пациентов возможно появление нежелательных симптомов, ассоциированных с блокадой периферических М-холинорецепторов, в том числе задержка мочеиспускания, сухость во рту, кишечная непроходимость, запор, нарушения зрения, повышение внутриглазного давления, парез аккомодации и гипергидроз.
Также во время лечения амитриптилином у пациентов возможно появление таких нежелательных явлений:
- ЦНС: головокружение, атаксия, головная боль, слабость, повышенная утомляемость, сонливость, раздражительность, инсомния, двигательное возбуждение, ночные кошмары, парестезии, тремор, изменения ЭЭГ, периферическая нейропатия, дизартрия, нарушения концентрации внимания, галлюцинации, спутанность сознания, шум в ушах.
- ССС: ортостатическая гипотензия, тахикардия, лабильность артериального давления, аритмия, признаки сердечной недостаточности, нарушения внутрижелудочковой проводимости, обморок.
- Система крови: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия, пурпура.
- ЖКТ: рвота, изжога, тошнота, снижение аппетита, повышение активности ферментов печени, гастралгия, дискомфорт в эпигастрии, нарушение вкуса, стоматит, потемнение языка.
- Обмен веществ: изменения продукции АДГ, галакторея, изменение уровня глюкозы в сыворотке, нарушение толерантности к глюкозе.
- Мочеполовая система: отек яичек, поллакиурия, глюкозурия, изменения либидо, нарушения потенции.
- Гиперчувствительность: ангионевротический отек, кожная сыпь различного типа, крапивница, кожный зуд.
Кроме того, во время терапии амитриптилином у пациентов возможно появление алопеции, увеличения лимфатических узлов, повышения массы тела, увеличения молочных желез у мужчин и женщин.
При резком прекращении приема амитриптилина у пациентов возможно появление синдрома отмены, который сопровождается рвотой, раздражительностью, диареей, повышенной возбудимостью, необычными сновидениями и нарушениями сна.
Противопоказания
Амитриптилин не применяют при непереносимости у пациентов данного лекарственного вещества.
Амитриптилин противопоказан пациентам, получающим ингибиторы моноаминооксидазы (включая пациентов, которые принимали данные препараты на протяжении 2 недель до приема амитриптилина).
Противопоказано назначение амитриптилина пациентам с острым инфарктом миокарда (включая восстановительный период), декомпенсированной недостаточностью сердца, значительной артериальной гипертензией, нарушениями внутрисердечной проводимости.
Амитриптилин не назначают пациентам с доброкачественной гиперплазией простаты, снижением тонуса мочевого пузыря, пилоростенозом, паралитической непроходимостью кишечника, а также язвенными поражениями ЖКТ в острой фазе.
Противопоказано использование амитриптилина у пациентов с тяжело протекающими заболеваниями почек и гепатобилиарной системы (при сопутствующем нарушении функции), а также заболеваниями крови.
Пероральные формы не применяют у детей до 7 лет, парентеральные – до 12 лет.
Относительными противопоказаниями к использованию амитриптилина являются закрытоугольная глаукома, аритмия, эпилепсия, ишемическая болезнь сердца, недостаточность сердца, гипертиреоз и внутриглазная гипертензия.
Особенности применения
Амитриптилин не назначают беременным и кормящим женщинам.
Пациентам, которые получали ингибиторы моноаминооксидазы, амитриптилин можно назначать не ранее чем спустя 14 дней от последнего приема ингибиторов МАО.
Осторожность необходимо соблюдать при лечении амитриптилином пациентов детского и пожилого возраста.
Амитриптилин не применяется для лечения пациентов с манией.
Необходим постоянный контроль пациентов с депрессией (в связи с риском суицидальных попыток), особое внимание требуется на протяжении первых двух недель терапии.
Следует начинать терапию амитриптилином в малых дозах, чтобы избежать передозировки.
Рекомендуется воздерживаться от приема алкогольных напитков и деятельности, требующей повышенного внимания, при терапии амитриптилином.
Взаимодействие с другими действующими веществами
Амитриптилин несовместим с ингибиторами моноаминооксидазы.
Отмечается усиление угнетающего влияния на ЦНС при сочетанном приеме амитриптилина с седативными, снотворными и противосудорожными препаратами, нейролептиками, анальгетиками, этиловым спиртом и средствами для наркоза.
Отмечается синергизм амитриптилина с прочими антидепрессивными препаратами.
Существует вероятность появления фебрильной температурной реакции, а также паралитической непроходимости кишечника при сочетанном применении амитриптилина с антихолинергическими препаратами и нейролептиками.
Вещество усиливает гипертензивные эффекты катехоламинов и прочих адреностимуляторов, что может приводить к усилению риска появления тахикардии, тяжелой гипертензии и аритмии при сочетанном использовании.
Амитриптилин снижает эффективность противосудорожных средств и может уменьшать выраженность антигипертензивного действия гуанетидина.
Сочетанное применение с антикоагулянтами может приводить к усилению их эффективности. При необходимости сочетанного использования амитриптилина с антикоагулянтами следует контролировать протромбиновое время.
Отмечается повышение сывороточного уровня и риска токсичности амитриптилина при сочетанном приеме с циметидином.
Индукторы микросомальных ферментов печени при сочетанном приеме с амитриптилином снижают его сывороточные концентрации.
Хинидин при сочетанном использовании снижает метаболизм амитриптилина.
Возможно повышение биодоступности амитриптилина при сочетанном приеме с эстрогенами.
Возможно развитие делирия при сочетанном использовании амитриптилина с ингибиторами ацетальдегиддегидрогеназы (в том числе дисульфирамом).
Возможно повышение вероятности появления сердечных аритмий при приеме сочетанно с пробуколом.
Амитриптилин потенцирует депрессию, ассоциированную с глюкокортикостероидами.
Усиливается вероятность появления агранулоцитоза при сочетанном приеме амитриптилина с препаратами для лечения тиреотоксикоза.
Необходима осторожность при сочетанном использовании препаратов наперстянки и баклофена с амитриптилином.
Передозировка
При передозировке амитриптилина у пациентов возможно появление судорог, галлюцинаций, делирия, нарушений сердечной проводимости, желудочковой аритмии, экстрасистолии, гипотермии и комы.
При пероральной передозировке амитриптилина промывают желудок, назначают слабительные и сорбентные препараты. Рекомендуется проведение симптоматической терапии и контроль за общим состоянием пациента, ЭКГ, температурой тела и водно-солевым балансом не менее 5 дней после приема завышенной дозы (в связи с возможностью рецидива симптомов интоксикации спустя 48 часов и более).
Проведение форсированного диуреза и гемодиализа при передозировке амитриптилина неэффективно.
Условия хранения
В сухом месте.
Фармакологическая группа
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы (B02.2)
Шизофрения (F20)
Шизотипическое расстройство (F21)
Хронические бредовые расстройства (F22)
Острые и преходящие психотические расстройства (F23)
Шизоаффективные расстройства (F25)
Неорганический психоз неуточненный (F29)
Депрессивный эпизод (F32)
Рекуррентное депрессивное расстройство (F33)
Фобические тревожные расстройства (F40)
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)
Нервная булемия (F50.2)
Энурез неорганической природы (F98.0)
Мигрень (G43)
Наследственная и идиопатическая невропатия (G60)
Воспалительная полиневропатия (G61)
Алкогольная полиневропатия (G62.1)
Диабетическая полиневропатия при болезнях Е10-Е14 с общим четвертым знаком .4 (G63.2*)
Язва желудка (K25)
Язва двенадцатиперстной кишки (K26)
Другая постоянная боль (R52.2)
Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3)
Расстройства поведения (F91)
Постоянная некупирующаяся боль (R52.1)
АТХ:
N06A A09