Клиндамицин
Латинское название:
Clindamycinum
Химическое название
Метил-7-хлор-6,7,8-тридезокси-6-{[(4R)-1-метил-4-пропил-L-пролил]амино}-1-тио-L-трео-альфа-D-галактооктопиранозид (в виде гидрохлорида, фосфата или пальмитата гидрохлорида)
Химическая формула:
C18H33ClN2O5S
Характеристика
Полусинтетический антибиотик, в медицине применяется в форме гидрохлорида, пальмитата гидрохлорида и фосфата, которые растворимы в воде.
Фармакологическое действие
Клиндамицин – противопротозойное и антибактериальное лекарственное вещество, действие которого обусловлено способностью связываться с 50S субъединицей рибосом микробных клеток и угнетать синтез белков в клетках чувствительных бактерий. В отношении большинства штаммов в терапевтических дозах клиндамицин оказывает бактериостатический эффект, однако при использовании высоких доз, а также при лечении инфекций, ассоциированных с высокочувствительными штаммами, возможна бактерицидная активность. Механизм действия клиндамицина подобен таковому линкомицина, однако клиндамицин обладает более выраженной активностью (в 2–10 раз выше в отношении отдельных штаммов).
К действию клиндамицина чувствительны (в ходе исследований in vitro) Staphylococcus epidermidis, включая микроорганизмы, которые продуцируют пенициллиназу, Streptococcus spp. (кроме штаммов Streptococcus faecalis), Bacteroides spp., Actinomyces spp., Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Staphylococcus aureus, Propionibacterium spp., Fusobacterium spp., Clostridia spp., Peptococcus spp.
Высокие дозы клиндамицина могут быть эффективны при инфекциях, ассоциированных с Plasmodium falciparum.
Сообщается о перекрестной резистентности клиндамицина и линкомицина. В ходе исследований отмечался антагонизм эритромицина и клиндамицина.
В исследованиях in vitro клиндамицин был эффективен в отношении возбудителей бактериального вагиноза, включая Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis. Клиндамицин в лекарственных формах для интравагинального применения неэффективен в лечении вульвовагинитов, ассоциированных с Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, вирусами Herpes simplex.
В ходе исследований клиндамицина не выявлено мутагенного или канцерогенного действия.
Фармакокинетика
При пероральном приеме активное вещество быстро и полностью абсорбируется в ЖКТ с показателем биодоступности порядка 90%. Отмечается снижение скорости абсорбции активного вещества при приеме с пищей. Время достижения пиковых уровней в сыворотке составляет 0,75–1 час при пероральном приеме, от 1 до 3 часов при введении в мышцу (в зависимости от возраста пациента) и к концу инфузионного введения при соответствующем методе введения.
До 94% клиндамицина в сыворотке связывается белками сыворотки, вещество хорошо проникает в органы и ткани, создавая высокие уровни в плевральной жидкости, легких и бронхах (от 50 до 90% сывороточного уровня), костной и мышечной ткани (до 40% сывороточного уровня), а также аппендиксе, желчных протоках, предстательной железе, фаллопиевых трубах и синовиальной жидкости (до 50% сывороточного уровня), слюне и мокроте (до 75% сывороточного уровня). Сквозь неповрежденный гематоэнцефалический барьер практически не проникает, однако при воспалении мозговых оболочек проникновение через ГЭБ увеличивается.
Объем распределения достигает 0,66 л/кг у взрослых и 0,86 л/кг у детей. Значительно проникает сквозь плаценту (в крови плода уровень клиндамицина достигает 40% сывороточных показателей матери) и грудное молоко (до 100% сывороточного уровня).
Клиндамицин превращается с образованием неактивных производных и активных метаболитов в печени. Экскретируется на протяжении 4 дней почками и кишечником (в активной форме выводится не более 10% почками и 3,6% кишечником). Средний период полувыведения при сохраненной активности почек – 2,4–3 часа, у недоношенных новорожденных время полувыведения может увеличиваться до 6,3–8,6 часов. У пациентов с терминальной стадией недостаточности почек время полувыведения может увеличиваться до 5 часов. Клиндамицин не кумулирует в организме.
При интравагинальном использовании клиндамицина в форме геля на протяжении 7 дней подряд системная абсорбция составляла не более 2–8%, пиковый уровень клиндамицина в сыворотке на 7 день – 16 нг/мл. При интравагинальном использовании клиндамицина фосфата в форме суппозиториев на протяжении 3 дней подряд системная абсорбция составляла порядка 6–70%.
При наружном применении клиндамицина в форме геля возможна значительная системная абсорбция и развитие системных эффектов.
Показания к применению
Системные препараты клиндамицина применяют в терапии пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями, которые вызваны чувствительными патогенами, включая инфекционные заболевания ЛОР-органов (фарингит, синусит, средний отит), суставов и костной ткани (остеомиелит, септический артрит), дыхательной системы (фиброзирующий альвеолит, абсцесс легких, бронхит, эмпиема плевры, пневмония), мягких тканей и кожи (флегмона, угри, абсцессы, фурункулы, импетиго, панариций, инфицированные раны и рожа).
Системные препараты клиндамицина могут применяться в лечении инфекций органов малого таза и внутрибрюшных инфекций (абсцессы, перитонит), а также инфекционных заболеваний в гинекологической практике (включая аднексит, эндометрит, сальпингит, абсцесс яичников и фаллопиевых труб) и стоматологической практике (периодонтальный абсцесс).
Клиндамицин для системного применения может использоваться у пациентов с тропической малярией (резистентной к хлорохину), токсоплазмозным энцефалитом, сепсисом, пневмоцистной пневмонией, бактериальным эндокардитом, дифтерией и скарлатиной.
Интравагинальные препараты клиндамицина применяют для местного лечения пациенток с вагинозом, который ассоциирован с чувствительной флорой.
Наружные препараты клиндамицина применяют в местной терапии угревой сыпи.
Способ применения
Клиндамицин применяют в виде пероральных, парентеральных, наружных и интравагинальных лекарственных форм.
Пероральное применение клиндамицина
Лекарственные формы клиндамицина для перорального приема следует принимать внутрь целиком и запивать значительным количеством воды (при повреждении оболочки капсулы или таблетки активное вещество может раздражать пищевод).
Дозу клиндамицина и схему приема определяет врач.
Взрослым больным обычно назначают прием 600–1800 мг, которые делят на 3–4 приема. В отдельных случаях, в том числе при инфекциях, ассоциированных с бета-гемолитическим стрептококком, допускается прием 300 мг клиндамицина дважды в сутки на протяжении не менее 10 дней.
При цервиците, ассоциированном с хламидиями, рекомендуется прием 1800 мг/сутки, которые делят на несколько приемов, на протяжении не менее 10–14 дней.
Пациентам от 6 лет рекомендуется прием 8–25 мг/кг/сутки, которые делят на несколько приемов. Не рекомендуется назначение клиндамицина в форме капсул больным младшего возраста (возможна аспирация), больным данной возрастной группы рекомендуется принимать другие пероральные формы клиндамицина.
При нарушении активности почек не требуется титрования дозы. Не отмечается снижения сывороточного уровня клиндамицина при проведении диализа.
У пациентов со сниженной активностью гепатобилиарной системы возможно увеличение времени полувыведения клиндамицина, что требует снижения дозы, однако при использовании средних терапевтических доз с интервалом 8 часов значительной кумуляции не регистрировалось (решение о снижении дозы клиндамицина должен принимать специалист).
Клиндамицин необходимо принимать строго по рекомендации специалиста, не допускается прерывание курса терапии, в том числе лечение важно продолжать в случае, если у пациента отмечается улучшение клинического состояния и отсутствуют симптомы заболевания (при преждевременном завершении курса терапии возможно развитие рецидива заболевания).
Отдельные случаи дозирования пероральных форм клиндамицина
Пациентам с острым фарингитом или тонзиллитом, ассоциированным со стрептококковой инфекцией, рекомендуется назначение 300 мг клиндамицина дважды в сутки на протяжении 10 дней.
Пациентам с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов малого таза рекомендуется назначение парентерального введения клиндамицина в начале терапии с дальнейшим переходом на прием 450–600 мг клиндамицина четырежды. Продолжительность парентерального введения в таком случае составляет порядка 6 дней, а пероральный прием продолжают до достижения общей продолжительности курса терапии 10–14 дней.
С целью предупреждения развития эндокардита у больных с чувствительностью к пенициллину рекомендуется назначение 600 мг клиндамицина за 60 минут до оперативного вмешательства или диагностических мероприятий, больным младшего возраста рекомендуется назначение 20 мг/кг клиндамицина по аналогичной схеме.
Пациентам с синдромом приобретенного иммунодефицита при энцефалите, ассоциированном с Toxoplasma, рекомендуется назначение 600–1200 мг клиндамицина каждые 6 часов на протяжении 2 недель с дальнейшим пероральным приемом 300–600 мг каждые 6 часов. Средняя продолжительность курса терапии парентеральными и пероральными препаратами клиндамицина у таких пациентов составляет 8–10 недель. Также следует назначать 25–75 мг/сутки пириметамина на протяжении 8–10 недель и 10–20 мг фолиевой кислоты в сутки при необходимости использования более высоких доз пириметамина.
При пневмонии, которая связана с Pneumocystis carinii, у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита рекомендуется назначение 300–450 мг клиндамицина каждые 6 часов на протяжении 21 дня с сочетанным приемом 15–30 мг/сутки примахина.
При малярии рекомендуется назначение 20 мг/кг/сутки клиндамицина на протяжении не менее 5 дней.
Парентеральное применение клиндамицина
Инъекционно клиндамицин вводят в мышцу или вену. Дозы активного вещества и схему терапии назначает специалист.
Взрослым больным обычно рекомендуется введение 300 мг клиндамицина дважды в сутки. При тяжелом течении инфекционных заболеваний дозу допускается увеличить до 1,2–2,7 г/сутки, которые делят на несколько введений. Не следует вводить внутримышечно более 600 мг активного вещества за одну инъекцию. Не следует вводить более 1200 мг клиндамицина внутривенно на протяжении 1 часа.
Пациентам от 3 лет рекомендуется введение 15–25 мг/кг/сутки, которые делят на 3–4 инъекции. При тяжелом течении инфекционных заболеваний дозу можно увеличить до 25–40 мг/кг/сутки, которые делят на несколько введений.
Пациентам с выраженной недостаточностью печени или почек не требуется коррекция дозы при назначении клиндамицина с интервалами не менее 8 часов.
Для введения клиндамицина в вену необходимо приготовить инфузионный раствор с концентрацией активного вещества не более 6 мг/мл, который вводят капельно на протяжении 1 часа. Не рекомендуется струйное введение растворов клиндамицина. Время инфузии следует рассчитывать, исходя из дозы и необходимого объема растворителя: в частности, при приготовлении раствора с использованием 300 мг клиндамицина и 50 мл растворителя время инфузии будет составлять 10 минут, с использованием 600 мг активного вещества и 100 мл растворителя – 20 минут, 900 мг активного вещества и 150 мл растворителя – 30 минут, 1200 мг активного вещества и 200 мл растворителя – 45 минут.
Для приготовления инфузионного раствора можно применять 0,9% натрия хлорид или 5% декстрозу.
Наружное применение клиндамицина
Наружные препараты клиндамицина наносят на чистые и сухие участки кожного покрова в области поражений до 3 раз в сутки. Средний курс терапии при инфекционных поражениях кожи и подкожной клетчатки составляет 6–8 недель (в отдельных случаях в зависимости от показаний курс может быть увеличен до 6 месяцев). При необходимости специалист дополнительно к местному применению клиндамицина может рекомендовать парентеральное или пероральное использование противомикробных препаратов.
Интравагинальное применение клиндамицина
Интравагинально клиндамицин применяют в форме суппозиториев или вагинального геля. Схему терапии определяет специалист. Обычно рекомендуется введение 1 суппозитория в сутки на протяжении 3–7 дней.
До начала использования интравагинальных форм клиндамицина следует ознакомиться с инструкцией по применению для правильного введения геля или суппозиториев.
Побочные действия
При терапии клиндамицином у пациентов регистрировалось появление системных нежелательных эффектов (вероятность системных эффектов высока также при применении местных и интравагинальных форм клиндамицина), в том числе:
- ЦНС: снижение нервно-мышечной проводимости.
- ССС и система крови: недостаточность сердечно-сосудистой системы (при быстром введении активного вещества в вену), лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, агранулоцитоз, артериальная гипотензия.
- ЖКТ: эзофагит, боль в животе, тошнота, псевдомембранозный колит, диарея, желтуха, нарушение микрофлоры кишечника, гипербилирубинемия, снижение активности печени. При быстром введении в вену возможно появление металлического привкуса во рту.
- Гиперчувствительность: кореподобная сыпь, крапивница, макулопапулезная сыпь, зуд, эксфолиативный дерматит, везикуло-буллезный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, анафилактоидные реакции, многоформная эритема.
- Прочие: олигурия, азотемия, полиартрит, протеинемия, суперинфекция, кандидоз, носовое кровотечение, гипертиреоз.
При парентеральном введении (в мышцу) возможна болезненность в месте введения и появление абсцесса. При введении внутривенно возможно появление тромбофлебита.
При применении интравагинально возможно появление симптоматического или обусловленного нечувствительной флорой вагинита или цервицита, вульвовагинита, раздражения слизистой оболочки влагалища, нарушений менструального цикла, эндометриоза, боли во влагалище, нехарактерных выделений из влагалища, дизурии, маточного кровотечения, протеинурии и глюкозурии, а также аномальных родов.
При применении наружных форм клиндамицина также возможно появление контактного дерматита, фолликулита, ассоциированного с грамотрицательной флорой, повышения секреторной активности сальных желез, сухости и раздражения кожи в месте нанесения препарата.
Противопоказания
Клиндамицин не применяют в лечении пациентов с гиперчувствительностью, в том числе при наличии указаний в анамнезе на гиперчувствительность к линкомицину.
Клиндамицин противопоказан пациентам с указаниями в анамнезе на регионарный энтерит, колит, ассоциированный с приемом противомикробных препаратов, а также язвенный колит.
Относительными противопоказаниями к использованию клиндамицина являются миастения (в связи с высоким риском нарушений нервной-мышечной передачи), грудной возраст (до 1 месяца) и выраженные снижения активности почек и печени.
Особенности применения
Назначение клиндамицина при беременности возможно только по жизненным показаниям и в случае, если более безопасные препараты неэффективны. Терапию беременных должен проводить исключительно специалист при постоянном контроле переносимости клиндамицина. Не проводилось достаточных исследований клиндамицина у человека во время беременности. В ходе исследований не было установлено, приводит ли лечение бактериального вагиноза во время беременности к снижению рисков неблагоприятного исхода беременности, в том числе преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременного родоразрешения.
Клиндамицин определяется в грудном молоке и может применяться при лактации только при условии отмены грудного вскармливания.
Необходимо немедленно прекратить введение клиндамицина при развитии реакций гиперчувствительности. Парентеральное введение клиндамицина рекомендуется проводить под контролем специалиста и в учреждениях, оборудованных для проведения интенсивной терапии (в связи с высоким риском анафилактического шока, особенно при первом введении).
Применение клиндамицина может приводить к развитию псевдомембранозного колита, ассоциированного с клостридиями, в том числе тяжелой формы данного состояния, которая является потенциально летальной. Следует отменить клиндамицин при появлении диареи до исключения псевдомембранозного колита.
При необходимости продолжительной терапии клиндамицином следует регулярно контролировать активность почек и печени.
Клиндамицин в виде интравагинальных препаратов следует назначать только после определения возбудителя (учитывая нечувствительность к клиндамицину многих возбудителей вагиноза). Не рекомендуется одновременное использование интравагинальных форм клиндамицина с прочими интравагинальными препаратами. Рекомендуется воздерживаться от половых контактов во время терапии интравагинальными формами клиндамицина.
Взаимодействие с другими действующими веществами
Клиндамицин в форме наружного геля не следует применять одновременно с дезинфицирующими средствами, мылом и препаратами, способствующими шелушению кожи (например спиртосодержащими средствами или салициловой кислотой).
Клиндамицин несовместим с растворами, содержащими витамины группы В, ампициллином, глюконатом кальция, аминофиллином, фенитоином, барбитуратами, аминогликозидами и сульфатом магния.
Запрещено сочетанное применение клиндамицина с хлорамфениколом и эритромицином.
Клиндамицин может потенцировать эффекты периферических миорелаксантов при сочетанном применении.
Возможно повышение риска угнетения дыхания (в отдельных случаях апноэ) при одновременном применении наркотических анальгетиков и клиндамицина.
Противодиарейные препараты, которые снижают моторику кишечника, при сочетанном применении с клиндамицином увеличивают риск псевдомембранозного колита.
Передозировка
При интоксикации клиндамицином возможно усиление выраженности характерных побочных эффектов.
При передозировке проводят симптоматическое лечение. Проведение гемодиализа с целью снижения уровня клиндамицина неэффективно.
Условия хранения
В сухом месте, вне доступа детей.
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J15)
Абсцесс легкого и средостения (J85)
Пиоторакс (J86)
Острый перитонит (K65.0)
Импетиго (L01)
Абсцесс кожи, фурункул и карбункул (L02)
Флегмона (L03)
Пиодермия (L08.0)
Угри (L70)
Остеомиелит (M86)
Сальпингит и оофорит (N70)
Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки (N71)
Воспалительная болезнь шейки матки (N72)
Острый параметрит и тазовый целлюлит (N73.0)
Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы (N76)
Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках (T79.3)
Другой вид профилактической химиотерапии (Z29.2)
Дифтерия неуточненная (A36.9)
Скарлатина (A38)
Септицемия, вызванная анаэробами (A41.4)
Септицемия неуточненная (A41.9)
Рожа (A46)
Малярия вызванная Plasmodium falciparum (B50)
Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других в других рубриках (G05.2*)
Средний отит неуточненный (H66.9)
Острый и подострый инфекционный эндокардит (I33.0)
Острый синусит (J01)
Острый фарингит неуточненный (J02.9)
Острый тонзиллит неуточненный (J03.9)
Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами (J16.8)
Пневмония без уточнения возбудителя (J18)
Хронический синусит неуточненный (J32.9)
Бронхит, не уточненный как острый или хронический (J40)
Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами (J69.0)
Другие интерстициальные легочные болезни (J84)
Острый перикоронит (K05.2)
Абсцесс кишечника (K63.0)
Перитонит неуточненный (K65.9)
Абсцесс печени (K75.0)
Флегмона пальцев кисти и стопы (L03.0)
Флегмона неуточненная (L03.9)
Пиогенный артрит неуточненный (M00.9)
Остеомиелит неуточненный (M86.9)
Сальпингит и оофорит неуточненные (N70.9)
Воспалительная болезнь матки неуточненная (N71.9)
Тазовый перитонит у женщин неуточненный (N73.5)
АТХ:
G01A A10