Клоназепам
Латинское название:
Clonazepamum
Химическое название
5-(2-хлорфенил)-1,3-дигидро-7-нитро-2H-1,4-бензодиазепин-2-он
Химическая формула:
C15H10ClN3O3
Характеристика
Кристаллический порошок светло-желтого цвета, практически нерастворимый в воде, плохо растворимый в хлороформе и спирте.
Фармакологическое действие
Клоназепам – противосудорожное, миорелаксирующее, седативное, анксиолитическое лекарственное вещество. Клоназепам относится к производным бензодиазепина, оказывает влияние на специфические бензодиазепиновые рецепторы, которые находятся в постсинаптическом ГАМК(а)-рецепторном комплексе в гипоталамусе, лимбической системе, вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга, а также восходящей ретикулярной активирующей формации ствола головного мозга.
При влиянии клоназепама регистрируется повышение чувствительности специфических рецепторов к гамма-аминомасляной кислоте, что приводит к повышению частоты открытия каналов кальция цитоплазматических мембран нейронов. При применении активного вещества отмечается усиление тормозного эффекта гамма-аминомасляной кислоты и замедление межнейронной передачи в отделах центральной нервной системы.
При применении активного вещества отмечается выраженное и продолжительное противосудорожное влияние. Клоназепам также обладает седативным, антифобическим, умеренным снотворным и миорелаксирующим действием (при этом седативный эффект больше выражен в начале терапии).
Помимо влияния на ГАМК-комплекс, клоназепам также оказывает влияние на потенциал-зависимые натриевые каналы.
В исследованиях на животных клоназепам купировал судороги, которые были индуцированы пентетразолом, световой стимуляцией и электрической стимуляцией. Применение клоназепама у человека может приводить к снижению частоты комплексов пик-волны, которые выявляются на ЭЭГ при абсансах, а также снижению амплитуды, частоты и распространения импульсов при малых двигательных припадках.
Фармакокинетика
После перорального использования активное вещество хорошо всасывается в ЖКТ (показатель абсолютной биодоступности порядка 90%). Пиковые уровни клоназепама в сыворотке после приема внутрь регистрируются на 1–2 час, однако у отдельных пациентов время достижения пикового уровня в сыворотке может увеличиваться до 4–8 часов. До 86% клоназепама в плазме находится в связанном состоянии. Терапевтические уровни активного вещества в сыворотке составляют порядка 0,02–0,08 мкг/мл. Клоназепам проходит через плацентарный барьер, ГЭБ и проникает в грудное молоко.
Превращается в печени с образованием неактивных производных (вероятно, при участии системы Р450). Среднее время полувыведения достигает 18–50 часов. Экскретируется мочевыделительной системой (в неизменной форме выводится не более 2% принятой дозы) и кишечником.
Показания к применению
Клоназепам применяют в терапии пациентов с абсансами (данное активное вещество не является препаратом выбора, что связано с риском привыкания и нежелательными явлениями).
Активное вещество может использоваться в лечении атипичных абсансов, миоклонических и атонических припадков (в том числе в качестве исходной и дополнительной терапии).
Клоназепам может назначаться пациентам с нарушениями сна, повышенным мышечным тонусом и паническими расстройствами.
Способ применения
Клоназепам выпускают в виде пероральных лекарственных форм. Дозы активного вещества и продолжительность курса терапии определяют индивидуально. Рекомендуется у всех пациентов начинать лечение с низких доз, после чего титровать дозу до минимальной эффективной. При подборе дозы рекомендуется использовать лекарственные формы с удобным дозированием.
При эпилепсии взрослым пациентам рекомендуется назначение 1 мг/сутки стартово, которые делят на 3 приема. При недостаточно выраженном терапевтическом эффекте дозу клоназепама увеличивают на 0,5–1 мг/сутки не чаще 1 раза в 3 дня. Поддерживающая доза рассчитывается индивидуально, учитывая переносимость и достигнутый клинический эффект. Средняя поддерживающая доза достигает 4–8 мг/сутки. Нежелательно назначать более 20 мг/сутки при эпилепсии.
Следует учитывать, что пациенты пожилого возраста особенно чувствительны к депрессантам центрального действия, что может требовать снижения дозы клоназепама, в частности пациентам данной возрастной группы следует назначать стартовую дозу активного вещества 0,5 мг/сутки и проводить изменения дозы с осторожностью.
Пациентам 1–5 лет рекомендуется назначать клоназепам в стартовой дозе 0,25 мг/сутки, пациентам старше 6 лет – 0,5 мг/сутки. При подборе дозы пациентам этой возрастной категории допускается повышать дозу на 0,5 мг/сутки не чаще 1 раза в 3 дня до получения необходимого клинического эффекта.
Средняя терапевтическая доза для больных до 1 года составляет 0,5–1 мг/сутки, больных 1–5 лет – 1–3 мг/сутки, больных старше 6 лет – 3–6 мг/сутки.
Наивысшая допустимая доза для пациентов младшего возраста составляет 0,2 мг/кг/сутки.
При некоторых типах детской эпилепсии может регистрироваться снижение эффективности клоназепама, для восстановления адекватного терапевтического действия активного вещества может быть рекомендована временная отмена или снижение дозы клоназепама (сроком на 2–3 недели). В период отмены следует назначать альтернативную медикаментозную терапию и постоянный контроль клинического состояния пациента.
Пациентам до 3 лет клоназепам в форме таблеток можно назначать только с целью диспергирования препарата и использования в форме суспензии (таблетки растирают в порошок и смешивают с водой).
Пациентам с синдромом пароксизмального страха рекомендуется назначение 0,5 мг/сутки, которые делят на 2 приема. При недостаточно выраженном действии дозу можно повысить до 1 мг/сутки. Если на фоне приема клоназепама у пациента регистрируется развитие сонливости, допускается назначение суточной дозы на один прием перед сном. Наивысшая допустимая доза для пациентов с синдромом пароксизмального страха составляет 4 мг. Данных о безопасности и эффективности использования клоназепама у пациентов младшего возраста с синдромом пароксизмального страха нет.
Побочные действия
При применении клоназепама у пациентов возможно возникновение следующих побочных симптомов:
- ЦНС: атаксия, сонливость, нарушения поведения, дизартрия, тремор, хореиформные подергивания, головная боль, дисдиадохокинез, мышечная слабость, гемипарез, головокружение, повышенная утомляемость, амнезия, снижение концентрации внимания, нарушение ориентации, снижение скорости реакций, вялость, эмоциональная лабильность, истерия, депрессивное состояние, галлюцинации, суицидальные попытки, психоз.
- Органы чувств: снижение остроты зрения, диплопия, нечеткость зрения, нистагм, патологические движения глазных яблок, афония.
- ССС и система крови: анемия, тромбоцитопения, сердцебиение, эозинофилия, лейкопения.
- Респираторная система: ринорея, угнетение дыхания, бронхорея.
- ЖКТ: сухость во рту или чрезмерное слюноотделение, гингивит, тошнота, изменение аппетита, нарушения стула, гепатомегалия, гастрит, энкопрез.
- Кожа и подкожная клетчатка: отек лодыжек, гирсутизм, алопеция, отек лица, кожная сыпь.
- Прочие: миалгия, лихорадка, никтурия, изменение массы тела, повышение уровня трансаминаз печени, лимфаденопатия, дегидратация, энурез, дизурия, задержка мочеиспускания, изменения либидо.
Атаксия в большинстве случаев появляется в начале терапии и может уменьшаться при продолжении терапии. При терапии клоназепамом вероятность появления поведенческих нарушений выше у пациентов, которые имеют в анамнезе психические нарушения.
При терапии клоназепамом возможно появление парадоксальных реакций, в том числе раздражительности, агрессии, острого возбуждения, тревоги, ночных кошмаров, нарушений сна.
При терапии клоназепамом у некоторых пациентов регистрируется развитие медикаментозной зависимости. При завершении терапии возможно возникновение синдрома отмены.
Противопоказания
Клоназепам не применяют при гиперчувствительности, в том числе при наличии в анамнезе указаний на реакции аллергического типа, развившиеся на фоне приема препаратов группы бензодиазепинов.
Противопоказано назначение клоназепама пациентам с закрытоугольной глаукомой, угнетением дыхательного центра, значительной дыхательной недостаточностью и миастенией.
Клоназепам не назначают пациентам с тяжелым течением недостаточности почек и печени.
Противопоказано назначение клоназепама в педиатрии при панических расстройствах.
Относительными противопоказаниями к использованию клоназепама является открытоугольная глаукома (исключительно при условии проведения адекватной терапии), хроническая форма алкоголизма, лекарственная зависимость (в том числе при наличии указаний в анамнезе на лекарственную зависимость), а также дыхательная недостаточность.
Особенности применения
Клоназепам при беременности и во время родов можно применять только по жизненным показаниям. Следует учитывать возможные риски для плода, однако если женщина принимала клоназепам ранее, его отмена при планировании беременности и во время беременности допустима только в случаях, когда без медикаментозной терапии эпилептические припадки развиваются редко и слабо выражены. В противном случае отмена клоназепама не рекомендована в связи со значительным риском синдрома отмены и обострения основного заболевания. Прием противосудорожных препаратов, в том числе клоназепама, во время беременности у женщин с эпилепсией может приводить к повышению риска патологий развития плода.
Женщины, планирующие беременность, должны продолжать прием клоназепама и обратиться к специалисту, так как самостоятельная отмена противосудорожных препаратов может приводить к высокому риску развития эпилептического статуса с гипоксией и риском летального исхода. В зависимости от состояния пациентки, в том числе если отмена клоназепама не является потенциально опасной для здоровья женщины, в частности если эпилептические припадки развиваются редко и носят слабо выраженный характер, допускается рассмотрение возможности отмены клоназепама при планировании беременности.
При необходимости приема клоназепама при лактации следует отказаться от грудного вскармливания.
Начало использования клоназепама (особенно без титрования дозы, когда сразу назначается высокая доза), а также резкая отмена терапии у больных с эпилепсией или указаниями в анамнезе на развитие эпилептических приступов могут приводить к повышению риска припадка или эпилептического состояния.
Сообщалось о снижении эффективности клоназепама у 30% пациентов, получавших противосудорожную терапию на протяжении 3 месяцев и более, что требовало значительного увеличения дозы противосудорожного средства или его временной отмены (после временной отмены активность клоназепама восстанавливалась).
Вероятность развития медикаментозной зависимости увеличивалась у пациентов, которые получали высокие дозы клоназепама, а также принимали препарат на протяжении длительного периода времени. Риск медикаментозной зависимости также был выше у пациентов, у которых ранее отмечалась склонность к развитию лекарственной зависимости при приеме других препаратов.
При необходимости завершения приема клоназепама необходима постепенная отмена активного вещества, в противном случае возможно возникновение синдрома отмены. При завершении курса приема клоназепама следует на фоне снижения дозы данного активного вещества назначать альтернативное противосудорожное лечение.
Клоназепам следует осторожно применять у детей, так как данное активное вещество может приводить к патологиям физического и интеллектуального развития (в том числе подобные эффекты могут быть отсроченными и не проявляться на протяжении нескольких лет).
Клоназепам может угнетать кашлевой рефлекс, в связи с чем следует осторожно применять данное активное вещество у стационарных и хирургических больных.
Клоназепам может приводить к развитию парадоксальных реакций у некоторых пациентов (подобные состояния требуют отмены клоназепама).
При необходимости продолжительной терапии пациенты должны проходить регулярное исследование функции печени.
Взаимодействие с другими действующими веществами
Строго запрещено сочетанное использование клоназепама с этиловым спиртом и напитками, содержащими этиловый спирт.
Отмечается усиление влияния клоназепама на ЦНС при сочетанном приеме с прочими противосудорожными и анксиолитическими препаратами, снотворными средствами, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминооксидазы.
Отмечается ускорение метаболизма клоназепама и снижение его терапевтического эффекта при сочетанном применении с фенобарбиталом, карбамазепином и фенитоином.
Передозировка
Прием завышенных доз клоназепама приводит к развитию различной степени угнетения центральной нервной системы, в том числе при слабо выраженной передозировке возможно появление сонливости, а при тяжелой интоксикации – снижения активности ЦНС вплоть до комы. При передозировке клоназепама у пациентов регистрируется возникновение спутанности сознания, сонливости, угнетения рефлексов, угнетения дыхания и комы.
При передозировке клоназепама показана индукция рвоты и введение перорально энтеросорбентов (при сохранении у пациента сознания) или проведение промывания желудка через зонд (в случае, если пациент не в сознании). При интоксикации противосудорожными препаратами назначают симптоматическую терапию и контроль основных жизненных функций, также допускается введение инфузионных растворов для усиления диуреза. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.
В качестве специфического антидота при интоксикации клоназепамом допускается применение флумазенила (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) исключительно в условиях стационара, следует учитывать, что вводить флумазенил пациентам с эпилепсией строго противопоказано (учитывая высокий риск развития эпилептического припадка).
Условия хранения
В сухом месте, вне доступа детей.
Фармакологическая группа
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя - абстинентное состояние (F10.3)
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя - абстинентное состояние с делирием (F10.4)
Острые и преходящие психотические расстройства (F23)
Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность] (F41.0)
Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии (F51.2)
Эпилепсия (G40)
Эпилептический статус (G41)
Бессонница неорганической этиологии (F51.0)
Нарушения засыпания и поддержания сна [бессонница] (G47.0)
Миотонические расстройства (G71.1)
Судорога и спазм (R25.2)
АТХ:
N03A E01