Дулоксента

Склад

діюча речовина: дулоксетину гідрохлорид;

1 капсула кишковорозчинна тверда містить 30 мг або 60 мг дулоксетину у вигляді дулоксетину гідрохлориду;

допоміжні речовини:цукор сферичний (сахароза, крохмаль кукурудзяний), гіпромелоза, сахароза, гіпромелози фталат, тальк, триетилцитрат;

оболонка капсули для дозування 30 мг: титану діоксид (Е 171), індиготин (Е 132), желатин, фарба друкарська (шелак, заліза оксид чорний (Е 172));

оболонка капсули для дозування 60 мг: титану діоксид (Е 171), індиготин (Е 132), заліза оксид жовтий (E 172), желатин, фарба друкарська (шелак, заліза оксид чорний (Е 172)).

Лікарська форма

Капсули кишковорозчинні тверді.

Основні фізико-хімічні властивості:

дозування 30 мг: від білого до майже білого кольору пелети у твердій желатиновій капсулі розміром № 3 з корпусом білого кольору і кришечкою темно-синього кольору; на корпусі надруковано 30 чорним кольором.

дозування 60 мг: від білого до майже білого кольору пелети у твердій желатиновій капсулі розміром № 1 з корпусом жовтувато-зеленого кольору і кришечкою темно-синього кольору; на корпусі надруковано 60 чорним кольором.

Фармакотерапевтична група

Психоаналептики. Інші антидепресанти. Код АТХ N06А Х21.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка

Дулоксетин – це комбінований інгібітор зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину. Він незначною мірою інгібує захоплення допаміну, не має значної спорідненості з гістаміновими і допаміновими, холінергічними і адренергічними рецепторами. Механізм дії дулоксетину при лікуванні депресії зумовлений інгібуванням зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину і, як наслідок, посиленням серотонергічної і норадренергічної нейротрансмісії у центральній нервовій системі (ЦНС). Дулоксетин також чинить болезаспокійливу дію, що, імовірно, є результатом уповільнення передачі больових імпульсів у ЦНС.

Фармакокінетика

Абсорбція

При пероральному прийомі дулоксетин добре всмоктується. Максимальна концентрація досягається через 6 годин після прийому препарату. Прийом їжі затримує час абсорбції, час досягнення максимальної концентрації збільшується з 6 до 10 годин, при цьому всмоктування зменшується (приблизно на 11 %).

Розподіл

Дулоксетин ефективно зв’язується з білками сироватки крові людини (приблизно на 96 %), як з альбуміном, так і з альфа-1-кислим глікопротеїном. Печінкова чи ниркова недостатність не впливають на зв’язування білків.

Метаболізм

Дулоксетин метаболізується за участю ізоферментів CYP2D6 і CYP1A2. Метаболіти, що утворюються, фармакологічно не активні.

Виведення

Період напіввиведення дулоксетину становить 12 годин. Середній кліренс дулоксетину у плазмі – 101 л/год.

Ниркова недостатність

У пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності, які постійно перебувають на діалізі, спостерігалося подвійне збільшення концентрації дулоксетину і експозиції (AUC) порівняно зі здоровими суб’єктами.

Клінічні характеристики

Показання

Лікування великого депресивного розладу.

Лікування діабетичного периферичного нейропатичного болю.

Лікування генералізованого тривожного розладу.

Протипоказання.

Протипоказанням для застосування препарату є підвищена чутливість до дулоксетину або до будь-яких допоміжних речовин препарату.

Дулоксетин не можна призначати разом з неселективними необоротними інгібіторами моноаміноксидази (МАО) та принаймні протягом 14 днів після припинення лікування інгібіторами МАО. З огляду на період напіврозпаду дулоксетину, інгібітори МАО не можна призначати принаймні протягом 5 днів після припинення лікування дулоксетином.

Дулоксетин не можна призначати хворим з нестабільною гіпертензією, оскільки це може спровокувати гіпертонічний криз.

Дулоксетин не можна призначати хворим з термінальною стадією ниркової недостатності (кліренс креатиніну

Дулоксетин не слід призначати пацієнтам із захворюваннями печінки, це може спричинити печінкову недостатність.

Дулоксетин не слід призначати дітям у зв’язку з недостатністю даних щодо безпеки та ефективності його застосування цій віковій категорії пацієнтів.

Дулоксетин не слід призначати у комбінації з флувоксаміном, ципрофлоксацином або еноксацином (сильні інгібітори CYP1A2) через підвищення концентрації дулоксетину у плазмі крові.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Лікарські засоби, що метаболізуються за допомогою CYP1A2. Під час клінічного вивчення у разі одночасного призначення теофіліну, субстрату CYP1A2, із дулоксетином (60 мг двічі на добу щодня) значної фармакокінетичної взаємодії не було.

Інгібітори CYP1A2. Оскільки CYP1A2 бере участь в метаболізмі дулоксетину, сумісне застосування дулоксетину із сильнодіючими інгібіторами CYP1A2, ймовірно, призведе до підвищення концентрації дулоксетину. Флувоксамін (100 мг 1 раз на добу), що є сильнодіючим інгібітором CYP1A2, зменшує кліренс дулоксетину у плазмі приблизно до 77 %. У зв’язку з цим дулоксетин не можна призначати разом з інгібіторами CYP1A2, зокрема з флувоксаміном.

Лікарські засоби, що метаболізуються за допомогою CYP2D6. Дулоксетин – помірний інгібітор CYP2D6. При призначенні дулоксетину у дозі 60 мг двічі на добу з разовою дозою дезипраміну, який є субстратом CYP2D6, AUC дезипраміну збільшується в 3 рази. Спільне призначення дулоксетину (40 мг двічі на добу) збільшує стаціонарну AUC толтеродину (2 мг двічі на добу) на 71 %, але не впливає на фармакокінетику 5-гідроксил метаболіту. У зв’язку з цим при призначенні дулоксетину з інгібіторами CYP2D6, що мають вузький терапевтичний індекс, необхідно вжити певних запобіжних заходів.

Лікарські засоби, що діють на центральну нервову систему. При призначенні дулоксетину у комбінації з іншими лікарськими засобами і речовинами, що діють на центральну нервову систему, особливо з подібним механізмом дії, включаючи алкоголь та седативні лікарські засоби, необхідно вжити певних запобіжних заходів.

Інгібітори МАО. Дулоксетин не слід призначати разом з неселективними необоротними інгібіторами моноаміноксидази (МАО) через ризик виникнення серотонінового синдрому. При прийомі оборотних селективних інгібіторів моноаміноксидази (МАО), наприклад моклобеміду, ризик виникнення серотонінового синдрому менший, проте застосування такої комбінації не рекомендується.

Серотоніновий синдром. Потрібно з обережністю призначати Дулоксетин в комбінації з серотонінергічними та трициклічними антидепресантами, препаратами трави звіробою, трамадолом, пептидином, триптофаном.

Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Дулоксетин з обережністю призначають разом з пероральними антикоагулянтами та антитромботичними засобами у зв’язку з потенційним підвищенням ризику кровотечі внаслідок фармакодинамічної взаємодії.

Лікарські засоби, що містять дулоксетин.Необхідно уникати супутнього застосування з іншими лікарськими засобами, що містять дулоксетин.

Препарати, що містять траву звіробою.При сумісному застосуванні із дулоксетином часто виникають побічні реакції.

Особливості застосування

Епілептичні напади та манії. Як і у разі застосування інших препаратів, що діють на центральну нервову систему, пацієнтам із епілептичними нападами, манією або біполярними розладами в анамнезі дулоксетин необхідно призначати за умови вжиття запобіжних заходів.

Мідріаз. Були повідомлення про прояв мідріазу у зв’язку з прийомом дулоксетину, тому призначати дулоксетин пацієнтам із підвищеним внутрішньоочним тиском або з ризиком гострої вузькокутової глаукоми потрібно з обережністю.

Артеріальний тиск та серцебиття. У деяких пацієнтів прийом дулоксетину призводить до підвищення артеріального тиску. Пацієнтам з відомою артеріальною гіпертензією та/або іншими захворюваннями серця рекомендується моніторинг артеріального тиску. Пацієнтам із постійно підвищеним артеріальним тиском потрібно зменшувати дозу або поступово відмінити препарат. Лікування пацієнтів з нестабільною гіпертензією не є доцільним.

Геморагії. Повідомлялося про кілька випадків геморагій, зокрема пурпури, шлунково-кишкової кровотечі та крововиливів.

Гіпонатріємія. Необхідно з обережністю призначати хворим із підвищеним ризиком виникнення гіпонатріємії: людям літнього віку, пацієнтам з недостатністю антидіуретичного гормону (АДГ), пацієнтам з цирозом печінки.

Синдром відміни. Симптоми синдрому відміни є досить частими, особливо при різкому припиненні лікування. Припинення лікування слід здійснювати протягом не менше 2 тижнів, поступово зменшуючи дозу.

Акатизія/психомоторне занепокоєння. Подібні прояви виникають протягом перших кількох тижнів лікування.

Підвищення рівнів ензимів печінки. Значне підвищення ензимів печінки (у 10 разів більше за норму) чи ураження печінки з холестазом або значне підвищення ензимів разом з ураженням печінки виникали рідко. Найчастіше про ці явища повідомлялося протягом перших місяців лікування. Ураження печінки найчастіше має гепатоцелюлярний характер. Необхідно з обережністю призначати дулоксетин пацієнтам, які приймають препарати, що можуть спричинити ураження печінки.

Наявність сахарози. Не можна призначати тверді кишковорозчинні капсули Дулоксента пацієнтам зі спадковою непереносимістю фруктози, синдромом мальабсорбції, недостатністю сахарази-ізомальтази.

Суїцид.

Великий депресивний розлад та генералізований тривожний розлад.

Депресія пов’язана із підвищеним ризиком суїцидального мислення, нанесення ушкоджень собі та суїциду (явища, пов’язані з суїцидом). Ризик існує до досягнення значної ремісії. Пацієнта необхідно суворо контролювати до досягнення значного покращання, оскільки ремісія може не настати протягом кількох перших тижнів лікування або більше. Із загального клінічного досвіду відомо, що ризик суїциду підвищується на початкових етапах лікування.

Інші психічні стани, при яких призначають препарат Дулоксента, також можуть бути асоційовані із підвищеним ризиком суїцидальних явищ. Окрім того, ці психічні стани можуть бути коморбідні, якщо вони супроводжують великий депресивний розлад. Таким чином, необхідно вживати однакових застережних заходів при лікуванні пацієнтів як із великим депресивним розладом, так і з іншими психічними станами.У пацієнтів, які мають в анамнезі суїцидальні явища або значний рівень суїцидального мислення, ризик виникнення суїцидальної поведінки більший, тому необхідний більш ретельний контроль під час лікування. Повідомлялося про випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки під час терапії дулоксетином або одразу після припинення лікування. Необхідний ретельний контроль за пацієнтами, особливо за тими, хто знаходиться у групі ризику, протягом терапії, особливо на ранніх етапах, а також відповідно змінювати дозування.

Діабетичний периферичний нейропатичний біль.

Повідомлялося про поодинокі випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки під час терапії дулоксетином або одразу після її закінчення, як і при прийомі інших лікарських засобів із подібною фармакологічною дією (антидепресанти). Лікарям слід інформувати пацієнтів про необхідність повідомляти про будь-які відчуття занепокоєння.

Пацієнти літнього віку.

Дані щодо застосування препарат Дулоксента у дозі 120 мг пацієнтам літнього віку з великим депресивним розладом та генералізованим тривожним розладом обмежені.

Серйозні реакції з боку шкіри.

У постмаркетингових дослідженнях дуже рідко повідомлялося про такі реакції з боку шкіри: ангіоневротичний набряк, контузія, крововиливи, синдром Стівенса–Джонсона, забиття, кропив’янка.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність

Адекватні контрольовані дослідження за участю вагітних жінок не проводилися, тому застосовувати препарат у період вагітності не рекомендується.

Як і при прийомі інших серотонінергічних лікарських засобів, у немовлят можуть спостерігатися симптоми синдрому відміни, якщо мати застосовувала дулоксетин перед пологами. Симптоми синдрому відміни включають гіпотонію, тремор, синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, утруднення ковтання і смоктання, дихальні розлади, епілептичні напади. У більшості випадків ці симптоми спостерігалися одразу після народження або протягом кількох перших днів життя. Жінкам, які приймають дулоксетин, необхідно рекомендувати повідомляти лікарю про те, що вони завагітніли або планують вагітність.

Застосування препарату під час вагітності рекомендується лише за умови, якщо очікувана користь перевершує ризик.

одування груддю

Дулоксетин слабко екскретується у грудне молоко. Встановлена доза для дитини з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла становить приблизно 0,14 % материнської дози. Безпека застосування дулоксетину дітям невідома, тому годування груддю під час прийому дулоксетину не рекомендується.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Дослідження впливу дулоксетину на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами не проводилися. Під час лікування пацієнтам слід утримуватися від потенційно небезпечних видів діяльності, що вимагають підвищеної уваги та швидкості психомоторних реакцій.

Спосіб застосування та дози

При великому депресивному розладі,дулоксетин призначається у дозі 60 мг 1 раз на добу незалежно від прийому їжі.

Деяким пацієнтам можна рекомендувати підвищення дози, аж до максимальної 120 мг на добу, розподіленої на 2 прийоми. Можливість призначення дози понад 120 мг систематично не оцінювалася.

При діабетичному периферичному нейропатичному болю. Рекомендована початкова доза становить 60 мг 1 раз на добу, незалежно від прийому їжі. Деяким пацієнтам можна рекомендувати підвищення дози, аж до максимальної 120 мг на добу, розподіленої на 2 прийоми.

Терапевтичний ефект лікування виявляється протягом 2 місяців.

При генералізованому тривожному розладі рекомендована початкова доза становить 30 мг 1 раз на добу незалежно від прийому їжі. Пацієнтам із недостатнім ефектом лікування дозу потрібно збільшити до 60 мг на добу. За умов недостатнього ефекту лікування дозою 60 мг можна розглядати підвищення дози до 90 або 120 мг на добу.

Терапевтичний ефект лікування виявляється протягом 2–4 тижнів.

Пацієнти з нирковою недостатністю. Корекція дози для пацієнтів зі слабкою та помірною нирковою недостатністю не потрібна (кліренс креатиніну від 30 до 80 мл/хв). Для лікування пацієнтів з термінальною стадією ниркової недостатності (кліренс креатиніну

Пацієнти з печінковою недостатністю. Препарат Дулоксента не можна призначати пацієнтам із захворюваннями печінки.

Пацієнти літнього віку. Будь-які зміни дози препарату при призначенні пацієнтам літнього віку не потрібні.

Діти

Клінічні дослідження щодо застосування дулоксетину дітям не проводилися, тому препарат не застосовують у педіатричній практиці.

Передозування

Симптоми. Повідомлялося про прийом великих доз (до 1400 мг) препарату як монотерапії або в комбінації з іншими лікарськими засобами. Симптоми передозування (переважно при прийомі в комбінації з іншими препаратами) включали сонливість, кому, серотоніновий синдром, епілептичні напади, блювання та тахікардію.

Лікування при передозуванні. Специфічні антидоти невідомі, при появі серотонінового синдрому необхідне специфічне лікування (ципрогептадин і/або контроль температури). Необхідно перевірити прохідність дихальних шляхів. Рекомендується моніторинг серцевої діяльності та контроль основних показників життєдіяльності разом із відповідними симптоматичними і підтримувальними заходами. Промивання шлунка може бути доречним, якщо воно проводиться одразу після прийому препарату або з симптоматичною метою. Активоване вугілля зменшує абсорбцію препарату. Дулоксетин має великий об’єм розподілу в організмі, у зв’язку з чим форсований діурез, гемоперфузія та обмінна перфузія навряд чи будуть корисні.

Побічні реакції

Повідомлялося про запаморочення, нудоту і головний біль (>5 %) як про несприятливі симптоми при припиненні прийому дулоксетину. При припиненні прийому також повідомлялося про порушення чутливості, порушення сну, збудження або тривожність, тремор, дратівливість, діарею та гіпергідроз. У таблиці наведено побічні реакції, які спостерігалися при прийомі дулоксетину, відповідно до даних, отриманих зі спонтанних звітів та у ході плацебо-контрольованих клінічних досліджень.

Оцінка частоти: дуже часто ( ≥1/10), часто ( ≥1/100 та

Дуже часто	Часто	Нечасто	Рідко	Дуже рідко
Інфекції та інвазії
		Ларингіт.
З боку ендокринної системи
			Гіпотиреоз.
З боку імунної системи
			Анафілактичні реакції, гіперчутливість.
Метаболічні розлади
	Зниження апетиту.	Гіперглікемія.	Дегідратація, гіпонатріємія, недостатність АДГ6.
З боку психіки
	Безсоння, ажитація, зниження лібідо, тривожність, аномальні видіння та аномальний оргазм.	Розлади сну, бруксизм, дезорієнтація, апатія, суїцидальне мислення5,7.	Манія, галюцинації,  прояви агресії та злості4, суїцидальна поведінка5,7.
З боку нервової системи
Головний біль (14,3 %), сонливість (10,7 %), запаморочення (10,2 %).	Тремор, парестезія.	Міоклонія, акатизія7, нервозність, розлади уваги, летаргія, дискінезія, порушення смаку, синдром неспокійних ніг, поганий сон.	Серотоніновий синдром6, судоми1, психомоторне занепокоєння6, екстрапірамідні розлади6.
З боку органів зору
	Розпливчасте зображення.	Мідріаз, розлади зору, сухість очей.	Глаукома.
З боку органів слуху і лабіринту
	Дзвін у вухах1.	Запаморочення, біль у вухах.

З боку серця
	Серцебиття.	Тахікардія, суправентрикулярна аритмія, фібриляція найчастіше передсердна.
З боку судин
	Припливи.	Артеріальна гіпертензія3,7, підвищення артеріального тиску3, ортостатична гіпотензія2, втрата свідомості2,відчуття холоду в кінцівках.	Гіпертонічний криз3,6.
З боку системи дихання
	Позіхання, орофарингеальний біль.	Відчуття стискання у горлі, носова кровотеча.
З боку травного тракту
Нудота (24,3 %), сухість у роті (12,8 %).	Запор, діарея, блювання, диспепсія, метеоризм, біль у животі.	Шлунково-кишкові кровотечі 7, гастроентерит, відрижка, гастрит.	Стоматит, неприємний запах з рота, наявність крові у випорожненнях.
З боку гепатобіліарної системи
		Підвищений рівень печінкових ензимів (АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза), гепатит3, гостре ураження печінки.	Жовтяниця6, печінкова недостатність6.
З боку шкіри та її похідних
	Підвищене потовиділення, висипання.	Нічне потіння, контактний дерматит, кропив’янка, холодний піт, фотосенсибілізація, підвищена схильність до утворення синців.	Ангіоневротичний набряк6, синдром Стівенса-Джонсона6.
З боку кістково-м’язової та сполучної тканини
	Кістково-м’язовий біль, м’язовий спазм.	Посмикування м’язів, відчуття скутості м’язів.	Тризм.
З боку нирок та сечового міхура
	Дизурія.	Затримка сечі, утруднений початок сечовипускання, ніктурія, поліурія, зниження току сечі.	Аномальний запах сечі.

З боку репродуктивної системи
	Еректильна дисфункція, порушення еякуляції, затримка еякуляції.	Менструальні розлади, статеві розлади, гінекологічні кровотечі.	Симптоми менопаузи, галакторея, гіперпролактинемія.
Загальні розлади
	Стомлюваність.	Біль у грудях7; падіння8; погане самопочуття, відчуття холоду, відчуття повзання мурашок, спрага, нездужання, відчуття жару, порушення ходи.
Проведені дослідження
	Зниження маси тіла.	Збільшення маси тіла, підвищення рівня креатинінфосфокінази в крові.	Підвищення рівня холестеролу в крові.

¹ Випадки судом та дзвін у вухах спостерігалися після переривання лікування.

² Випадки ортостатичної гіпотензії та втрати свідомості спостерігалися переважно на початку лікування.

³ Пацієнтам, у яких спостерігається постійне підвищення артеріального тиску при прийомі дулоксетину, необхідно зменшувати дозу або поступово припиняти терапію препаратом.

⁴ Про випадки агресії та злості повідомлялося на початку лікування та після переривання лікування.

⁵ Про випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки повідомлялося на початку лікування та одразу після переривання лікування.

⁶ Встановлена частота побічних реакцій з постмаркетингових досліджень, що не спостерігалися у плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях.

⁷ Статистично значуще не відрізняються від плацебо.

⁸ Випадки падінь були більш частими у пацієнтів літнього віку (віком ≥65 років).

Припинення терапії (особливо різке переривання) часто супроводжується синдромом відміни. Найчастішими побічними реакціями у такому випадку є: запаморочення, сонливість, порушення чутливості (включаючи парестезію), порушення сну (включаючи безсоння та сильні марення), слабкість, занепокоєння чи агресивність, нудота та/або блювання, тремор, головний біль, дратівливість, діарея, гіпергідроз та запаморочення. Рекомендується поступове припинення терапії.

Ниркова недостатність.

У пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну

Гепатит/підвищення рівня печінкових ферментів.

Повідомлялося про випадки ураження печінки, що включали значне підвищення рівня печінкових ферментів (збільшення до 10 разів понад норму), гепатит та жовтяницю. Більшість цих явищ траплялися протягом першого місяця лікування. Найбільш частий варіант печінкового ураження – гепатоцелюлярний. Дулоксетин необхідно з обережністю призначати пацієнтам, які приймають препарати, що можуть спричинити ураження печінки.

Повідомлялося про незначне підвищення рівня калію в крові. Нечасто спостерігалися транзиторні аномальні значення рівня калію у пацієнтів, які приймали дулоксетин, у порівнянні із плацебо.

Термін придатності

2 роки.

Умови зберігання

Зберігати при температурі не вище 25 °C в оригінальній упаковці для захисту від дії вологи.

Зберігати в недоступному для дітей місці.

Упаковка

По 10 капсул кишковорозчинних твердих у блістері; по 3 або 6 блістерів у картонній коробці.

Категорія відпуску

За рецептом.

Виробник

КРКА, д.д., Ново место/КRKA, d.d., Novo mesto.

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності

Шмар’єшка цеста 6, 8501 Ново место, Словенія/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.