Стопкластал

Склад

діюча речовина: pamidronate disodium;

1 флакон містить памідронату динатрію безводного 15 мг або 30 мг, або 60 мг, або 90 мг;

допоміжні речовини: маніт (Е 421), натрію гідроксид, кислота фосфорна розведена, вода для ін’єкцій.

Лікарська форма

Концентрат для розчину для інфузій.

Фармакотерапевтична група

Засоби, що впливають на структуру та мінералізацію кісток. Бісфосфонати. Код АТС М05В А03.

Клінічні характеристики

Показання

Лікування захворювань, що супроводжуються підвищеною активністю остеокластів:

– метастази злоякісних пухлин у кістках (переважно остеолітичного характеру) і мієломна хвороба (множинна мієлома);

– гіперкальціємія, зумовлена злоякісними пухлинами;

– хвороба Педжета.

Протипоказання

Підвищена чутливість до памідронату або до інших бісфосфонатів чи до компонентів препарату.

Ниркова недостатність.

Спосіб застосування та дози

Препарат Стопкластал не можна вводити внутрішньовенно струминно.

Концентрат перед введенням слід додатково розвести розчином для інфузій, який не містить кальцію (наприклад 0,9 % розчином натрію хлориду або 5 % розчином глюкози).

Отриманий внаслідок цього розчин Стопкласталу вводити внутрішньовенно повільно шляхом інфузії.

Концентрація Стопкласталу в інфузійному розчині не має перевищувати 90 мг/250 мл. Швидкість інфузії препарату не має перевищувати 60 мг/год (1 мг/хв). Як правило, дозу Стопкласталу, що становить 90 мг і міститься в 250 мл інфузійного розчину, слід вводити протягом 2 годин.    

Для пацієнтів з мієломною хворобою і при гіперкальціємії, зумовленій злоякісними пухлинами, рекомендується не перевищувати дозу Стопкласталу, що становить  90 мг, і вводити її в 500 мл

інфузійного розчину більше 4 годин.

Щоб звести до мінімуму локальні реакції у місці інфузії препарату, ін’єкційну голку необхідно акуратно встановити у просвіті вени відносно великого калібру.

Застосування для лікування дорослих і пацієнтів літнього віку.

Метастази злоякісних пухлин у кістках (переважно остеолітичного характеру) і мієломна хвороба.

Стопкластал застосовувати у дозі 90 мг у вигляді разових інфузій, які проводяться кожні 4 тижні. У пацієнтів з метастазами злоякісних пухлин у кістках, які отримують хіміотерапію з                тритижневими інтервалами, Стопкластал у дозі 90 мг також можна застосовувати з тритижневими інтервалами.

Гіперкальціємія, зумовлена злоякісними пухлинами.

Перед початком застосування Стопкласталу або під час терапії рекомендується провести регідратацію хворого за допомогою 0,9 % розчину натрію хлориду. Сумарна доза Стопкласталу, яка використовується протягом курсу лікування, залежить від початкового рівня кальцію у сироватці крові пацієнта. Наведені нижче рекомендації складені на підставі клінічних даних стосовно нескоригованих значень концентрації кальцію. Однак наведені у таблиці діапазони доз Стопкластал можна застосовувати і для значень рівня кальцію, скоригованих після регідратації пацієнтів з урахуванням рівня білка або альбуміну сироватки крові.

Сумарну дозу Стопкласталу можна ввести як протягом одноразової інфузії, так і за допомогою кількох інфузій, що здійснюються протягом 2-4 послідовних днів.

Максимальна курсова доза препарату (і для першого, і для наступних курсів лікування) становить 90 мг.

Істотне зниження концентрації кальцію у сироватці крові, як правило, спостерігається через       24-48 годин після введення  Стопкласталу, а нормалізація цього показника - протягом 3-7 днів. Якщо нормалізація рівня кальцію у крові в межах указаного часу не досягається, можливе додаткове введення препарату. Тривалість збереження отриманого ефекту в окремих груп хворих різна. При відновленні гіперкальціємії проводяться повторні курси введення Стопкласталу. Клінічний досвід, накопичений до цього часу, свідчить про те, що зі збільшенням кількості курсів введення препарату ефективність Стопкласталу може знижуватися.

Кісткова хвороба Педжета.

Рекомендована сумарна доза Стопкласталу при проведенні курсу лікування становить                 180-210 мг. Сумарну дозу препарату, що сягає 180 мг, можна ввести як 6 інфузій (по 30 мг 1 раз на тиждень),  або  як  3  інфузії (по 60 мг через тиждень). Якщо для однієї інфузії допускається доза 60 мг, то в такому випадку для першого введення рекомендується застосовувати дозу 30 мг. Таким чином, сумарна курсова доза становить 210 мг. Цей режим дозування (але вже з пропуском початкової дози 30 мг) можна повторювати через 6 місяців до досягнення ремісії захворювання або у випадку загострення.

Застосування для лікування пацієнтів з порушенням функції нирок.

Препарат не потрібно застосовувати для лікування хворих із тяжкими порушеннями функцій нирок (кліренс креатиніну

Як і при використанні інших внутрішньовенних бісфосфонатів, рекомендується контролювати функцію нирок, наприклад, досліджувати креатинін сироватки крові перед введенням кожної дози препарату. У пацієнтів з метастазами злоякісних пухлин у кістках, які отримують Стопкластал, потрібно припинити терапію, якщо є ознаки погіршення функції нирок, поки функція нирок не повернеться на 10 % нижче від початкового значення. Ця рекомендація основана на клінічних дослідженнях, у яких погіршання функції нирок було визначено як:

– для пацієнтів з нормальним початковим рівнем креатиніну, збільшення на 0,5 мг/дл;

– для пацієнтів з початковим рівнем креатиніну, що не відповідає нормі, збільшення на 1 мг/дл.

Фармакокінетичні дослідження, які проводились у пацієнтів з пухлинами з нормальною чи зниженою функцією нирок, показали, що регулювання дози не потрібне при станах від незначного (кліренс креатиніну 61-90 мл/хв) до помірного погіршання функції нирок (кліренс креатиніну 30- 60 мл/хв). Для таких пацієнтів доза препарату при інфузії не має перевищувати   90 мг/4 год (приблизно 20-22 мг/год). Застосування для лікування пацієнтів з порушенням функції печінки. Фармакокінетичні дослідження показали, що для пацієнтів з помірним порушенням функції печінки корекція дози препарату не потрібна. Застосування для лікування дітей.

На сьогодні клінічний досвід застосування Стопкластал для лікування дітей відсутній.

Побічні реакції

Побічні реакції на препарат Стопкластал зазвичай слабко виражені та минущі.

Небажаними реакціями, які зустрічаються найчастіше, є безсимптомна гіпокальціємія і гарячка (підвищення температури тіла на 1-2 °С), які зазвичай розвиваються у перші 48 годин після інфузії препарату. Пропасниця, як правило, минає самостійно і не потребує лікування.

Інфекції: у багатьох пацієнтів виникали ознаки локального інфекційного захворювання, включаючи остеомієліт, загострення простого та оперізувального герпесу.

З боку системи крові: анемія, тромбоцитопенія, лімфоцитопенія, лейкопенія.

З боку імунної системи: анафілактичний шок, алергічні реакції, включаючи анафілактоїдні реакції, бронхоспазм/задишка, набряк Квінке.

З боку центральної нервової системи: симптоматична гіпокальціємія (парестезія, тетанія), головний біль, безсоння, сонливість, судоми, неспокій, запаморочення, летаргія, порушення орієнтації, зорові галюцинації.

З боку органів чуття: кон’юнктивіт, увеїт (ірит, іридоцикліт), склерит, епісклерит, ксантопсія, свербіж очей, ринорея.

З боку серцево-судинної системи: артеріальна гіпертензія/гіпотензія, ознаки лівошлуночкової недостатності (задишка, набряк легенів) або ознаки застійної серцевої недостатності (набряки), фібриляція передсердь.

З боку травного тракту: нудота, блювання, анорексія, біль у животі, діарея, запор, гастрит, диспепсія.

З боку шкіри: висипання, свербіж.

З боку кістково-м’язової системи: транзиторний біль у кістках, артралгії, міалгії, генералізований біль, м’язові спазми.

З боку сечовидільної системи: гостра ниркова недостатність, вогнищевий сегментний гломерулосклероз, включаючи руйнівний варіант, нефротичний синдром, погіршання перебігу супутнього захворювання нирок, гематурія, інфекції сечовивідної системи.

Загальні порушення: гарячка і грипоподібні симптоми, які іноді супроводжуються нездужанням, ознобом, відчуттям втоми і припливами; у місці інфузії препарату виникає біль, почервоніння, набряклість, затвердіння, флебіт, тромбофлебіт; затримка рідини; остеонекроз (переважно нижньої щелепи); першіння у горлі, підвищена пітливість. 

Лабораторні показники: гіпокальціємія, гіпофосфатемія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові, зміни функціональних печінкових проб, підвищення концентрації сечовини в сироватці крові, гіперкаліємія, гіпернатріємія.

Багато з вищеперелічених небажаних явищ можуть бути пов’язані з основним захворюванням.

Дуже рідкі випадки остеонекрозу (в основному щелепи) відзначалися у пацієнтів, які лікувалися бісфосфонатами. Більшість звітів посилається на онкохворих, яким видаляли зуби чи проводилася інша щелепна хірургія. Імовірність остеонекрозу щелепи збільшується при наявності факторів ризику, включаючи діагноз раку, супровідної терапії (наприклад хіміотерапії, радіотерапії, терапії кортикостероїдами) та супутніх захворювань (наприклад анемії, коагулопатії, інфекцій, попередніх захворювань ротової порожнини). Хоча причина не може бути визначена, краще уникати хірургічних втручань на щелепах, оскільки одужання може затягнутися.

Передозування

Необхідно уважно стежити за станом пацієнтів, які отримали дозу препарату, що перевищує рекомендовану. Клінічні ознаки гіпокальціємії (парестезії, тетанія, судоми та артеріальна гіпотензія) можуть бути усунені інфузією кальцію глюконату.

Застосування у період вагітності або годування груддю

Досвіду застосування памідронату динатрію у період вагітності немає, тому Стопкластал не слід призначати вагітним жінкам.

Жінкам, які проходять курс лікування препаратом Стопкластал, слід припинити годування груддю.

Діти.

На сьогодні клінічний досвід застосування Стопкластал для лікування дітей відсутній.

Особливості застосування

Препарат Стопкластал не слід вводити внутрішньовенно струминно, а тільки шляхом повільної внутрішньовенної інфузії після попереднього розведення.

Бісфосфонати, у тому числі й Стопкластал, пов’язані з токсичним впливом на нирки, який проявляється погіршенням функції нирок і потенціює ниркову недостатність. Через ризик клінічно існуючого погіршення функції нирок, яке, можливо, прогресуватиме до ниркової недостатності, одноразова доза препарату не має перевищувати 90 мг.

Перед застосуванням препарату пацієнти мають обстежитися, щоб переконатися, що вони достатньо гідратовані. Це особливо важливо для пацієнтів, які отримують діуретики.

У пацієнтів після прийому початкової або разової дози можливе погіршення функції нирок, яке може прогресувати до ниркової недостатності і призвести до застосування діалізу.

Як і при застосуванні інших внутрішньовенних бісфосфонатів, рекомендується контролювати функцію нирок, наприклад досліджувати креатинін сироватки крові перед введенням кожної дози препарату.

Препарат Стопкластал не слід застосовувати сумісно з іншими бісфосфонатами, оскільки наслідки такого комбінованого лікування не вивчалися.

У ході проведення терапії препаратом Стопкластал слід регулярно контролювати зв’язані з гіперкальціємією стандартні метаболічні параметри, включаючи концентрацію кальцію і фосфатів у сироватці крові. Ризик розвитку гіпокальціємії підвищений у хворих, які перенесли хірургічне втручання на щитовидній залозі з приводу прихованого гіпопаратиреозу.

У пацієнтів, яким протягом тривалого часу часто проводяться інфузії Стопкласталу, особливо у тих випадках, коли в них є супутні захворювання  нирок або відзначається схильність до ураження нирок унаслідок основного захворювання (наприклад при мієломній хворобі і/або гіперкальціємії, зумовленій злоякісними пухлинами), необхідно періодично оцінювати функцію нирок (використовуючи результати стандартних лабораторних аналізів і клінічні дані).

Препарат виділяється незмінним нирками, тому ризик негативних ниркових реакцій, можливо, є більшим у пацієнтів зі зниженою функцією нирок.

Ця рекомендація випливає з повідомлень про можливість погіршення функції нирок (навіть до розвитку ниркової недостатності) під час тривалого лікування Стопкласталом пацієнтів з мієломною хворобою. Однак, оскільки у цих випадках відзначалося також прогресування основного захворювання і/або супутніх захворювань нирок, характер причинно-наслідкових взаємовідносин між погіршенням ниркової функції і застосуванням Стопкласталу залишився нез’ясованим.

З метою зниження ризику розвитку гіпокальціємії пацієнтам з хворобою Педжета слід додатково призначати внутрішньо препарати кальцію і вітамін D, оскільки у цих хворих високий ризик розвитку дефіциту кальцію і вітаміну D.

При відсутності гіперкальціємії пацієнтам з літичними метастазами у кістки або мієломою, які піддаються ризику виникнення дефіциту кальцію або вітаміну D, і пацієнтам з хворобою Педжета слід перорально призначати кальцій і вітамін D, щоб мінімізувати ризик гіпокальціємії.

Остеонекроз щелепи може виникти у пацієнтів, які хворіють на рак і приймають бісфосфонати. Багатьом із таких пацієнтів застосовується хіміотерапія та кортикостероїди. Більшість описаних випадків пов’язані зі стоматологічними процедурами, наприклад, видалення зубів, у багатьох пацієнтів відзначались ознаки локального інфекційного захворювання, включаючи остеомієліт. У пацієнтів з захворюваннями зубів та ротової порожнини, яким одночасно застосовується хіміотерапія, терапія кортикостероїдами, перед застосуванням бісфосфонатів слід розглянути можливість стоматологічного обстеження із застосуванням профілактичних стоматологічних процедур. Цим пацієнтам, по можливості, слід уникати інвазивних стоматологічних процедур.

У пацієнтів, які мають захворювання серця, особливо у пацієнтів літнього віку додаткове перенавантаження розчином натрію хлориду може спровокувати появу серцевої недостатності (недостатності лівого шлуночка або застійної серцевої недостатності). Розвиток гарячки (симптомів, що нагадують грип) може також сприяти розвитку цього ускладнення.

Атипові переломи стегнової кістки

Випадки атипових підвертельних і діафізарних переломів стегнової кістки були зареєстровані при лікуванні бісфосфонатами, в першу чергу у пацієнтів, які отримували довготривале лікування остеопорозу. Ці поперечні або короткі косі переломи можуть статися в будь-якому місці вздовж стегнової кістки. Ці переломи виникають після мінімальної травми або за її відсутності, і деякі пацієнти відчувають біль у стегні або в паху, що часто асоціюється з діагностичними особливостями стрес-переломів, і продовжується кілька тижнів або місяців, перш ніж проявиться повний перелом стегнової кістки. Переломи є часто двосторонні; тому у пацієнтів, які застосовували бісфосфонати і перенесли перелом тіла стегнової кістки, необхідно обстежити протилежну стегнову кістку. Повідомлялося також про недостатню консолідацію цих переломів. Питання про припинення лікування бісфосфонатами у пацієнтів з підозрою на атиповий перелом стегнової кістки необхідно розглянути у ході проведення обов’язкової оцінки стану пацієнта з урахуванням індивідуальної оцінки користі-ризику.

Під час лікування бісфосфонатами пацієнтам слід рекомендувати повідомляти про появу будь-якого болю в стегні, кульшовому суглобів або в паху; всі пацієнти з такими симптомами повинні бути оцінені щодо неповного перелому стегнової кістки.

Кістково-м’язовий біль: повідомлялося про виражений біль у кістках, суглобах і/або м’язах, який призводив до непрацездатності. Час до появи симптомів після початку прийому препарату варіює від кількох діб до кількох місяців. У більшості пацієнтів ці симптоми зникали після припинення лікування. У частини пацієнтів виникав рецидив симптомів після того, як у схему лікування включали ті самі препарати або інші бісфосфонати.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Слід попереджати пацієнтів, що після інфузії Стопкласталу зрідка можуть розвинутися сонливість і/або запаморочення. У таких випадках рекомендується утримуватися від керування автотранспортом або роботи з іншими потенційно небезпечними механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Сумісне застосування Стопкласталу з протипухлинними засобами, які часто застосовуються, не супроводжувалося будь-якою значущою взаємодією. 

При комбінованому застосуванні Стопкласталу і кальцитоніну у хворих з вираженою гіперкальціємією відзначався синергізм дії, що призводило до більш значного зниження концентрації кальцію у сироватці крові.

Обережність необхідна при застосуванні препарату разом з іншими потенційно нефротоксичними препаратами.

У хворих на множинну мієлому ризик ниркової дисфункції може бути збільшеним, якщо препарат використовувати у комбінації з талідомідом.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Динатрію памідронат – активна речовина препарату Стопкластал є сильнодіючим інгібітором резорбції кісткової тканини, яка здійснюється остеокластами. Памідронат вступає у тісний зв’язок з кристалами гідроксіапатиту кісткової тканини та інгібує утворення і розчинення цих кристалів invitro. Вважається, що й invivo гальмування резорбції кісткової тканини може пояснюватися зв’язуванням памідронату з мінеральними речовинами. 

Памідронат гальмує надходження попередників остеокластів до кісткової тканини і їх подальше перетворення у зрілі остеокласти, які відповідають за резорбцію цієї тканини. Припускають, що домінуючим механізмом дії бісфосфонатів, які вступають у зв’язок з кістковою тканиною як invitro, так і invivo, є їх локальний і прямий антирезорбтивний вплив.

Гіперкальціємія може призводити до зменшення об’єму позаклітинної рідини і зниження швидкості клубочкової ниркової фільтрації. Стопкластал, зменшуючи вираженість гіперкальціємії, підвищує швидкість клубочкової фільтрації, що у більшості хворих супроводжується зниженням початково підвищеного рівня креатиніну в сироватці крові. 

Результати клінічних досліджень Стопкласталу у хворих з кістковими метастазами (переважно остеолітичного характеру) злоякісних пухлин і мієломною хворобою показали, що препарат усуває або уповільнює прогресування змін скелета і їх наслідків (переломи, компресія спинного мозку, гіперкальціємія, потреба у променевій терапії і хірургічних втручаннях), а також знижує вираженість болю, зумовленого ураженням кісток.

Коли Стопкластал застосовували у комбінації зі стандартною протипухлинною терапією, відзначалося уповільнення прогресування кісткових метастазів. Крім того, було відзначено, що у тих випадках, коли мала місце рефрактерність кісткових метастазів до цитотоксичної і гормональної терапії, під впливом Стопкласталу відзначалася стабілізація цих змін або навіть розвиток склеротичного процесу.

Добрий терапевтичний ефект застосування Стопкласталу відзначається при хворобі Педжета, яка характеризується локальним підвищенням резорбції кісткової тканини і якісними змінами її ремоделювання.

Фармакокінетика. 

Загальні властивості.Памідронат має високу спорідненість із кальцифікованими тканинами. У період проведення експериментальних досліджень повного виведення памідронату з організму тварин не відзначалось, тому кальцифіковані тканини вважаються «місцем уявної елімінації» памідронату.

Всмоктування.Динатрію памідронат застосовується шляхом внутрішньовенних інфузій. За визначенням, після завершення інфузії абсорбція вважається повною.

Розподіл.Від початку інфузії концентрації памідронату у плазмі крові швидко збільшуються, а  в кінці інфузії – так само швидко знижуються. Уявний період напівжиття памідронату у плазмі становить 0,8 години. Тому рівноважні концентрації памідронату досягаються при тривалості інфузії більше 2-3 годин. При внутрішньовенній інфузії 60 мг препарату, що триває більше              1 години, максимальна концентрація памідронату у плазмі крові становить близько 10 нмоль/мл.

Кількість динатрію памідронату у процентному вираженні, що затримується в організмі після введення кожної дози препарату, у людини і тварини однакова. Таким чином, кумуляція памідронату у кістковій тканині не обмежена об’ємом цієї тканини, а залежить винятково від сумарної дози введеного препарату. Зв’язування циркулюючого памідронату з білками плазми відносно незначне (близько 54 %) і підвищується у випадку патологічного збільшення вмісту кальцію у крові.

Виведення.Вважається, що памідронат не зазнає біотрансформації при виведенні. Після внутрішньовенного введення (інфузії) приблизно 20-55 % введеної дози памідронату виявляється у сечі протягом 72 годин у незміненому вигляді. Решта затримується в організмі на невизначено тривалий час (у будь-якому випадку виведення памідронату не було зареєстровано у період проведення експериментальних досліджень). Та частина препарату (у процентному вираженні), що затримується в організмі, не залежить ні від введеної дози (у межах 15-180 мг), ні від швидкості інфузії (у межах 1,25-60 мг/год).

Виведення памідронату із сечею двофазне, уявні періоди напіввиведення становлять відповідно 1,6  і  27 годин. Загальний плазмовий кліренс становить близько 180 мл/хв, а нирковий кліренс – 54 мл/хв. Нирковий кліренс памідронату корелює з кліренсом креатиніну.

Фармакокінетика в окремих груп пацієнтів.Печінковий і метаболічний кліренс памідронату незначний. Очевидно, саме тому порушення функції печінки не впливає на фармакокінетику памідронату. Також унаслідок цього потенціал Стопкластал у плані взаємодії з іншими лікарськими засобами незначний як на метаболічному рівні, так і на рівні зв’язування з білками плазми крові. У пацієнтів зі значними порушеннями функції нирок (при кліренсі креатиніну менше 30 мл/хв) середнє значення площі під кривою «концентрація-час» збільшується приблизно вдвічі. Швидкість екскреції памідронату із сечею знижується зі зниженням кліренсу креатиніну, хоча загальна кількість памідронату, що екскретується із сечею, істотно не залежить від зміни функції нирок. Тому затримка памідронату в організмі однакова у пацієнтів з порушеннями функції нирок і без таких. При застосуванні Стопкласталу для лікування хворих з порушеннями функції нирок у рекомендованій дозі спеціальної корекції дози не потрібно.

Фармацевтичні характеристики

Основні фізико-хімічні властивості: прозорий безбарвний розчин, вільний від видимих механічних включень.

Несумісність

Дослідження зі скляними флаконами, а також із ємкостями, виготовленими з полівінілхлориду та поліетилену (наповнених 0,9 % внутрішньовенним розчином натрію хлориду чи 5 % внутрішньовенним розчином глюкози), не показали ніякої несумісності з препаратом.

Для  запобігання  потенційній несумісності відновлений розчин препарату необхідно розчиняти 0,9 % внутрішньовенним розчином натрію хлориду чи 5 % внутрішньовенним розчином глюкози.

Відновлений розчин препарату не можна змішувати з розчинами, які містять кальцій, такі як розчин Рінгера.

Термін придатності

2 роки.

Умови зберігання

Зберігати в оригінальній упаковці, в захищеному від світла місці при температурі не вище 25 °С.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Відновлений розчин хімічно та фізично стабільний протягом 24 годин при кімнатній температурі. Однак для запобігання мікробіологічному забрудненню бажано використати розчин одразу після розведення.

Якщо розчин не використали одразу, термін та умови зберігання – на відповідальності лікаря. Загальний  час  між  відновленням,  розведенням,  зберіганням у холодильнику при температурі 2-8 °С та застосуванням не має перевищувати 24 години.

Упаковка

Концентрат  для  приготування розчину для інфузій по 5 мл або 10 мл препарату у скляному флаконі, закупореному гумовою пробкою та алюмінієвим обтискним ковпачком, спорядженим кришкою фліп-оф, що забезпечує контроль першого відкриття.

Для пакування по 5 мл: по 1 або 5 флаконів у пачці з картону.

Для пакування по 10 мл: по 1 флакону у пачці з картону.

15 мг/5 мл (3 мг/мл 5 мл) № 1 або № 5;

30 мг/10 мл (3 мг/мл 10 мл) № 1;

60 мг/10 мл (6 мг/мл 10 мл) № 1;

90 мг/10 мл (9 мг/мл 10 мл) № 1.

Категорія відпуску

За рецептом.

Виробник.

«Хоспіра ЮК Лімітед», Велика Британія.

«Hospira UK Limited», United Kingdom.

Місцезнаходження.

Квінсвей, Лімінгтон Спа, Уорвікшир, CV31 3RW, Велика Британія.

Queensway, Leamington Spa, Warwickshire, CV31 3RW, United Kingdom.