Абсцесс – отграниченное скопление гноя и некротизированных тканей, которое может сформироваться практически в любых тканях и органах (в мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатке, грудной и брюшной полости, в тканях и оболочках головного мозга).
Этиология и патогенез
В гнойном содержимом наиболее часто обнаруживаются стафилококки, в более редких случаях – кишечная и синегнойная палочка, стрептококк, бактероиды, протей. Не исключается образование микробных ассоциаций, ставших причиной абсцедирования.
Инфекционный агент проникает в ткани из окружающей среды, через всевозможные локальные микро- и макроповреждения (экзогенная инфекция).
Нередко абсцесс возникает как следствие зияющих или проникающих повреждений, внедрения чужеродных тел, инфицирования гематом, атером, сером, после осуществления медицинских вмешательств (инъекций).
Возможно распространение процесса из очагов латентной инфекции различной локализации: к примеру, хроническая инфекция придаточных пазух носа может стать причиной абсцесса мозга. В подобных случаях воспалительный процесс возникает в результате распространения инфекции с рядом расположенных органов или как результат переноса инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам.
Проникновение возбудителей сопровождается возникновением локального воспалительного ответа. Ткань пропитывается серозным экссудатом и скоплениями лейкоцитов. В дальнейшем происходит некротизирование тканей с накоплением гноя и образованием полости. Она может иметь различную форму, не обязательно округлую.
Вокруг очага на первоначальной стадии появляется воспалительный инфильтрат, так называемый «лейкоцитарный вал». Стенки абсцесса вначале состоят из некротизированных тканей и отложений фибрина, позже образуется пиогенная оболочка, которая имеет двухслойное строение: внутренний слой сформирован грануляциями, наружный – фиброзной соединительной тканью.
Пиогенная оболочка постоянно вырабатывает экссудат и отграничивает гнойный процесс от рядом расположенных тканей. Из-за прогрессирования гнойного процесса пиогенная оболочка разрушается, и абсцесс прорывается во внутренние полости или наружу.
В некоторых случаях абсцессы развиваются при введении в ткани различных агрессивных веществ. В подобных случаях развивается асептическое воспаление с последующей некротизацией тканей; присоединение вторичной инфекции сопровождается образованием полости с гнойным содержимым.
Клиническая картина
Клиническая симптоматика абсцесса, как и любого гнойного заболевания, подразделяется на местную и общую.
Общеклиническая симптоматика обусловлена выраженностью интоксикации продуктами распада тканей и микроорганизмов, продуктами их жизнедеятельности, что зависит от размеров и локализации гнойного очага, патогенности инфекционного агента.
Необходимо отметить, что определяющим для выбора методики лечения является температурная реакция. Регистрация температурной кривой гектического характера подтверждает формирование полости с гнойно-некротическим содержимым.
Локальные проявления зависят, главным образом, от места расположения абсцесса. Поверхностно расположенные абсцессы диагностировать легко: при осмотре и пальпации определяется воспалительный инфильтрат различных размеров, кожа над которым гиперемирована, иногда определяется симптом флюктуации (зыбления). Больного беспокоит выраженная, иногда пульсирующая, боль в области абсцесса.
Абсцессы внутренних органов (легкого, печени, мозга) наряду с общеинтоксикационными проявлениями отличаются своеобразной клинической симптоматикой в зависимости от пораженного органа.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Поверхностно образовавшиеся абсцессы не представляют сложностей для диагностики. Внутриорганные абсцессы необходимо дифференцировать с новообразованиями, кистами, в том числе и паразитарными, гематомами.
Получение гнойного содержимого при проведении диагностического пунктирования позволяет достоверно подтвердить диагноз сформировавшегося абсцесса.
По внешнему виду гнойного содержимого, полученного при пунктировании, можно сделать предположение о возбудителе, спровоцировавшем заболевание. Густой желтый гной – стафилококк, грязно-серый – анаэробная неклостридиальная инфекция.
В случае расположения абсцесса в глубине тканей диагностика становится более затруднительной, так как локальные проявления воспаления могут быть малозаметными или вообще отсутствовать. В подобных случаях значительную помощь оказывает ультразвуковая диагностика, компьютерная томография.
Лечение
Наличие сформированного абсцесса всегда является показанием к оперативному вмешательству. Для доступа к абсцессу используют наиболее короткий и малотравматичный путь, учитывая особенности анатомической области.
Гнойник вскрывают, удаляют гнойно-некротическое содержимое, рассекают все перемычки, тем самым обеспечивая беспрепятственный отток из всех возможных "карманов" гнойной полости. В последующем её инстиллируют антисептическими фармсредствами и устанавливают дренаж до полного очищения полости.
В послеоперационном периоде местное лечение осуществляется по методикам лечения гнойных раневых процессов. Небольшие и легкодоступные поверхностные абсцессы можно удалять в пределах здоровых тканей, не нарушая целостности оболочки гнойника, с последующим ушиванием раны.
Относительно большое распространение получила методика пунктирования и дренирования абсцессов, сформировавшихся во внутренних полостях и органах, под прицельным контролем УЗИ. В подобных случаях полость абсцесса вводится дренажная трубка, через которую в дальнейшем проводятся инстилляции антисептическими растворами с локальным применением антибиотиков.
Развитие патологического процесса регулярно оценивается при помощи ультразвукового исследования, проявлений клинической симптоматики.
Общее лечение включает антибактериальную фармакотерапию, детоксикацию (в случае прогрессирования процесса с выраженным интоксикационным синдромом). После стихания воспалительного процесса проводится иммунокоррегирующая терапия.
Прогноз
При своевременном и квалифицированном лечении благоприятный. Зачастую поверхностный абсцесс может спонтанно вскрыться наружу или в просвет полого органа, полость его после этого спадается, и в отдельных случаях не исключено самовыздоровление.
Большую опасность представляет распространение абсцесса по клетчаточным и фасциальным пространствам (абсцесс, локализованный на нижней челюсти, может распространиться в средостение).
При затруднении оттока содержимого из полости гнойника течение может приобрести хронический характер с формированием одного или нескольких свищевых ходов.
Вскрытие гнойника в естественные полостные образования может сопровождаться образованием вновь возникших более тяжелых и опасных патологических состояний – перитонита, эмпиемы плевры, перикардита.
В отдельных случаях вокруг абсцесса может сформироваться соединительнотканная капсула, и в подобном состоянии абсцесс может продолжительное время сохраняться, не сопровождаясь воспалительной реакцией рядом расположенных тканей.
Без лечения регрессии поддаются исключительно очень маленькие абсцессы, в последующем они замещаются рубцовой тканью. Генерализация инфекционного процесса может иметь неблагоприятный исход.
Хроническое течение гнойного процесса в отдельных случаях является причиной развития амилоидоза различных органов и систем.
Профилактика
Своевременное выявление и лечение очагов хронической инфекции; строгое выполнение правил асептики и антисептики при хирургических манипуляциях, различных видах инъекций.
