Апоплексия яичника – это внезапное кровоизлияние, вызванное разрывом сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела, которое сопровождается нарушением целостности структуры яичника, и, нередко, происходит с кровотечением в брюшную полость.
Эпидемиология
Апоплексия яичника в 0,5–2,5% эпизодов внутрибрюшинных кровотечений является одной из причин и находится на 3-м месте в структуре гинекологической заболеваемости. Заболевание наиболее часто регистрируется у пациенток возрастной категории 18–45 лет.
Этиопатогенез
Апоплексию яичника необходимо рассматривать не исключительно как совокупность патологических нарушений в репродуктивной системе, но и как патологическое состояние всего организма с нарушением регуляторной функции гипоталамо-гипофизарной области центральной нервной системы.
Наиболее часто (90–94%) повреждение яичника возникает в середине менструального цикла (овуляторные боли) или во 2-ю фазу цикла (при разрыве желтого тела). В эти периоды отмечается повышение проницаемости стенок сосудов и нарастание их гиперемии пред менструацией и в период овуляции. Из-за более интенсивного кровоснабжения апоплексия правого яичника развивается в 2–4 раза чаще.
Основное значение в патогенезе данного состояния принадлежит воспалительным процессам в яичниках.
Воспалительные процессы яичников сопровождаются возникновением фиброзных изменений (склерозирование капсулы, фиброз структур эпителия, периоофориты) в средах яичника (склероз, гиалиноз), а также к застойному кровенаполнению и, как следствие, формированию варикозно расширенных вен яичника.
При нарушении регуляторной функции гипоталамической области, гипофиза возникают гормональные нарушения, которые впоследствии могут стать опосредованной причиной апоплексии яичника. Нарастание уровня пролактина в отдельных случаях сопровождается образованием ретенционных кист и усилением кровенаполнения овариальной ткани.
Заболевания крови, сопровождающиеся изменениями в свертывающей системе крови, продолжительный бесконтрольный прием антикоагулянтов могут привести к кровотечению из яичника.
Кроме того, кровотечение могут спровоцировать повышенная физическая нагрузка, травматизация живота, чрезмерно активный половой акт, грубое чрезвлагалищное обследование, интенсивное спринцевание влагалища. У некоторых пациенток апоплексия яичника развивается без явных причин, в полном покое или во сне.
Клиническая картина
Типичным проявлением апоплексии яичника считается внезапное появление боли в нижних отделах живота. Сопровождающая кровотечение симптоматика (внезапно возникшее общее недомогание, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние, вплоть до утраты сознания) и степень ее выраженности зависят от интенсивности и объема излившейся крови.
Появление боли обусловлено раздражающим влиянием крови и продуктов ее гемолиза на рецепторы тканей яичника и брюшины, спазмированием артерии яичника.
В зависимости от преобладания клинической симптоматики различают болевую, анемическую (геморрагическую) и смешанную формы.
Геморрагическую форму, в зависимости от объема излившейся крови в брюшную полость, принято подразделять три степени тяжести:
– легкая (кровопотеря 100–150 мл),
– средней тяжести (кровопотеря 150–500 мл),
– тяжелая (кровопотеря > 0,5 л).
Клиническая симптоматика болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника имеют существенное сходство.
Болевая форма апоплексии возникает при кровоизлиянии в тканях фолликула или в желтом теле. Начало заболевания характеризуется внезапным возникновением боли внизу живота, сосредоточенной в одной области, иногда с тошнотой и рвотой, которая не сопровождается облегчением состояния. Признаки внутрибрюшинного кровоизлияния отсутствуют.
При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, частота сердечных сокращений и артериальное давление в преобладающем большинстве случаев в пределах нормальных значений, язык влажный. Живот при пальпации обычно мягкий, иногда определяется слабо выраженная напряженность мышц нижних отделов и передней стенки живота. Симптомы раздражения брюшины не развиваются. При гинекологическом обследовании выявляется болезненный и несколько увеличенный яичник.
В общеклиническом анализе крови возможен незначительный лейкоцитоз.
Анемическая (геморрагическая) форма апоплексии яичника средней и тяжелой степени сопровождается внутрибрюшным кровотечением и отличается острым началом, выраженной болью внизу живота, которая может распространяться на область заднего прохода, промежность, ногу (на стороне поражения), пояснично-крестцовую область, наружные половые органы.
Болевой синдром сопровождается выраженной слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, выраженность симптоматики напрямую зависит от объема излившейся в брюшную полость крови.
Значительная кровопотеря сопровождается побледнением кожи и слизистых покровов, холодным липким потом. Артериальное давление быстро снижается, частота сердечных сокращений нарастает.
При осмотре выявляется сухой язык, при пальпации живота – дефанс мышц передней стенки, значительная болезненность на стороне поражения или по всему животу, возможен легкий метеоризм. При перкуссии определяется наличие свободной жидкости в боковых каналах брюшной полости.
Гинекологическое обследование позволяет обнаружить незначительно увеличенный болезненный яичник на стороне поражения, нависание свода влагалища. Из-за сильной болезненности и напряжения передней стенки живота проведение двуручного гинекологического исследования зачастую невозможно. Попытки выполнить тракцию шейки матки сопровождаются значительной болезненностью.
В общеклиническом анализе крови выявляется незначительное увеличение лейкоцитов без смещения лейкоцитарной формулы влево, иногда – снижение уровня гемоглобина.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Верификация диагноза базируется на выявлении характерной клинической симптоматики. Проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, в отдельных эпизодах прибегают к проведению пункции брюшной полости через задний свод влагалища, лапароскопическое исследование.
Апоплексию яичника необходимо дифференцировать от внематочной беременности, острого аппендицита, острого сальпингоофорита, перекрута яичника, перекрута или некроза миоматического узла, кишечной непроходимости, перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки, почечной колики, пояснично-крестцового радикулита.
Лечение
Лечебная тактика при апоплексии яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшинного кровотечения.
В случае болевой формы и несущественной внутрибрюшной кровопотере (до 150 мл), достоверно исключив продолжающееся кровотечение возможно проведение консервативной терапии. Коррекция гипоталамо-гипофизарных нарушений в случае их выявления.
Консервативное лечение предусматривает: строгий постельный режим, пузырь со льдом на нижнюю область живота, гемостатическую фармакотерапию, применение спазмолитических фармсредств и витаминотерапии.
Консервативная терапия должна в обязательном порядке проводиться в стационарных условиях под непрерывным наблюдением медперсонала. В случае возобновления приступов боли, ухудшения общего состояния, нестабильности гемодинамики (падение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений), возникают показания к проведению незамедлительного оперативного вмешательства (лапароскопии, лапаротомии).
Хирургическое лечение при апоплексии яичника должно быть максимально органосберегающим. При выраженной деструкции яичника, невозможности сохранить яичник или остановить кровотечение его удаляют.
При лапаротомии возможно выполнить реинфузию аутокрови, вытекшей в брюшную полость, для восполнения кровопотери.
Прогноз
Рецидивирование заболевания возникает у 40–70% пациенток, перенесших апоплексию яичника. При болевой форме апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У пациентов с геморрагической формой исход заболевания зависит от своевременности диагностики и адекватности предпринятых лечебных мероприятий.
Заболевание может иметь смертельный исход при возникновении декомпенсированного необратимого геморрагического шока, развивающегося при интенсивном кровотечении (более 50% объема циркулирующей крови) при отсутствии своевременных квалифицированных лечебных мероприятий.
Профилактика
При впервые возникшей болевой форме апоплексии яичника гормональные нарушения и изменения кровообращения в яичнике при квалифицированном подходе к лечению относительно быстро возвращаются к нормальным показателям, поэтому специфические меры профилактики не показаны.
У пациенток с рецидивирующей болевой формой апоплексии яичника или тех пациенток, у которых возникала геморрагическая форма апоплексии яичника, нередко развивается нарушение регуляторной функции гипоталамо-гипофизарной области, изменения гормонального профиля, стойкие нарушения кровообращения в виде застойного кровенаполнения в пораженном яичнике. При подобном развитии болезни рекомендуется фармакотерапия, направленная на нормализацию функционирования центральной нервной системы (ноотропы и фармсредства, улучшающие перфузию головного мозга), при выявлении внутричерепной гипертензии – мочегонные фармсредства. В некоторых эпизодах рекомендуется консультация психоневролога и назначение транквилизаторов.
С целью угнетения овуляторного цикла и поддержания нормального гормонального профиля на протяжении от 3-х месяцев до полугода применяют эстроген-гестагенные оральные контрацептивы.
Профилактические мероприятия направлены на снижение частоты возможных рецидивов.
