Атеросклероз

Атеросклероз – заболевание, имеющее хроническое течение с поражением артериальных сосудов мышечного и эластического типа в виде локальных отложений липидов и белков, и являющееся воспалительным ответом артериальной стенки в ответ на некоторые формы повреждения с развитием атеросклеротической бляшки в интиме, которая приводит к уменьшению просвета артерии, уплотнению стенки сосуда с потерей её эластичности.

 

 

Эпидемиология

В современном мире атеросклероз считается одним из самых распространённых заболеваний. Заболеваемость атеросклерозом наиболее высока в странах Европы и Северной Америки.

Мужское население подвержено атеросклерозу больше, чем женское, у которых заболевание формируется на десять лет позже, что связано с характером питания, образом жизни, генетической предрасположенностью.

 

Этиология

Атеросклероз относится к многопричинному заболеванию, при котором сочетаются сложные нарушения биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессов.

Выделяют четыре основные группы факторов риска возникновения атеросклероза, хотя их может быть и больше.

 

К ним относятся:

1. Неконтролируемые:

1.1. Возраст, в преобладающей степени биологический (средний возраст проявлений атеросклероза 40 лет и старше).

1.2. Мужской пол (у мужчин атеросклероз формируется чаще и в среднем на 10 лет раньше).

1.3. Генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза.

2. Контролируемые:

2.1. Курение (пассивное тоже).

2.2. Злоупотребление алкогольными напитками.

2.3. Артериальная гипертензия.

2.4. Ожирение.

2.5. Низкая физическая активность.

3. Потенциально или частично контролируемые:

3.1. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия).

3.2. Сахарный диабет и повышенный уровень глюкозы в крови.

3.3. Низкий уровень липопротеиды высокой плотности в крови.

4. Иные возможные факторы:

4.1. Психический или эмоциональный стресс.

4.2.Воспалительные заболевания.

 

Патогенез

Единой теории формирования атеросклероза до настоящего времени не существует.

В патогенезе атеросклероза рассматриваются две основные теории: липидно-инфильтрационная и теория «ответа на повреждение».

Атеросклеротическая бляшка представлена накоплениями холестерина под эндотелием сосудистой стенки.

Холестерин является очень важной липидной структурой, без которого невозможно формирование клеточных мембран, некоторых гормонов, жёлчных кислот.

В крови циркулируют следующие липиды: неэстерифицированные жирные кислоты, связанные с альбумином; остальные липиды – с α- и β-глобулинами, формируя с ними липопротеиды (липопротеины). Все они вместе представляют хиломикроны, липопротеиды очень низкой плотности, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности.

Холестерин представляет собой мягкую воскообразную субстанцию, не растворимую в крови. Вместе с другими жирами он доставляется в клетки и из клеток липопротеидами.

Основной системой доставки холестерина являются липопротеиды низкой плотности, ⅔ холестерина доставляются именно этой субстанцией.

Одним из главных условий формирования атеросклероза является высокий уровень липопротеидов низкой плотности.

До ⅓ холестерина доставляется липопротеидами высокой плотности, которые обладают способностью доставлять холестерин из участков отложений в артериях в печень и выводить его из организма, способствуя замедлению роста атеросклеротических бляшек.

В настоящий период времени одной из ведущих причин возникновения атеросклероза считается эндотелиальная дисфункция – между гуморальными защитными факторами (оксид азота, эндотелиальный фактор гиперполяризации, простагландин PGI) и факторами повреждения эндотелия (эндотелин-1, тромбоксан A2, супероксид-анион) возникает дисбаланс, сопровождающийся эндотоксемией, деструкцией гликокаликса эндотелия, нарастанием проницаемости эндотелия для активизированных макрофагов и апоптозом, аноикозом эндотелиоцитов с образованием дефектных участков в монослое.

Вместе с тем развивается активация иммуновоспалительных процессов в стенке сосуда под воздействием вторичных стимулирующих сигналов, вплотную связанных с факторами риска эндотелиальной дисфункции, которая стимулирует механизмы развития атеросклероза.

Развившееся локальное воспаление является основополагающим на всех стадиях атеросклероза. В основе последующего развития атерогенеза лежит эндотелиальная активация на участке воспаления, которая замедляет проникновение циркулирующих моноцитов в стенку сосуда. Наиболее ранним клеточным дефектом при атерогенезе является фиксация моноцитов и их миграция внутрь артериальной стенки.

Часть проникших в интиму моноцитов под действием лейкотриена подвергаются дифференциации и пролиферации. В последующем они поглощают изменённые липопротеиды низкой плотности, затем трансформируются в макрофаги. Макрофаги, поглотившие значительное количество липопротеидов низкой плотности, трансформируются в жировые или пенистые клетки, из которых начинается формирование атеросклеротических бляшек.

Кроме того, развивается распространение гладкомышечных клеток под воздействием цитокинов и T-лимфоцитов с трансформацией их в жировые клетки, некоторое количество которых под воздействием фактора роста стимулируют гипертрофию стенки сосуда.

Утолщение интимы сосуда сопровождается затруднением доставки кислорода внутрь бляшки и в окружающие ткани с образованием микронекрозов, стимуляцией васкуляризации бляшки из собственных сосудов артерии, которые в последующем становятся источником микрогеморрагий в бляшке.

Проникновение изменённых липопротеидов низкой плотности в сосудистую стенку при сочетании с «факторами риска» становится причиной эндотелиальной дисфункции и приобретения аутогенных свойств изменёнными липопротеидами низкой плотности, развитием в последующем аутоиммунной воспалительной реакции.

Одновременно под влиянием стресса, бактериального белка теплового шока эндотелиальные клетки начинают вырабатывать собственные белки теплового шока, а в последующем происходит нарастание выработки цитокинов.

Воспалению придается превалирующее значение в процессе дестабилизации атеросклеротической бляшки. Истончение фиброзной покрышки и увеличение липидного ядра считаются основополагающими факторами дестабилизации, приводящими к повреждению покрышки бляшки и развитию тромботических осложнений. В пенистых клетках, в которых произошло значительное накопление изменённых липопротеидов низкой плотности, развиваются механизмы апоптоза. Это приводит к запрограммированной гибели клеток и выделению их содержимого во внеклеточное пространство, тем самым увеличиваются размеры липидного ядра, которое содержит наибольшее количество тканевого фактора, активизирующего внешний путь свёртывания крови, и является одним из основных стимуляторов тромбообразования.

Стабильность покрышки атеросклеротической бляшки зависит от соотношения синтеза и деструкции коллагена. Синтез коллагена осуществляется гладкомышечной клеткой, деструкция зависит от активности макрофагов.

Клетки воспаления, которые инфильтрируют бляшку, ускоряют процессы внеклеточного матрикса и начинают продуцировать протеолитические ферменты, что приводит к истончению фиброзного покрытия и может стать причиной повреждения атеросклеротической бляшки. Соприкосновение липидного ядра с тромбоцитами запускает процесс тромбообразования.

Высокая концентрация цитокинов активизирует тромбоциты и подавляет фибринолиз в месте повреждённой атеросклеротической бляшки, увеличивая вероятность формирования тромбоза.

Влияние вирусов на атеросклеротическое воспаление сводится к воздействию на стволовые и полипотентные клетки из системы соединительной ткани, которые образуют пролиферативный пул атеросклеротических бляшек.

Наиболее симптоматичны в этом отношении такие заболевания, как вирусные гепатиты C и B, СПИД, подтверждённые формы лейкоза вирусного генеза.

Влияние вирусов является причиной конкретного обострения.

В атероматозных повреждениях довольно часто выявляют стрептококк, стафилококк, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori.

Повышенные титры антител к этим микроорганизмам учитываются как предшествие возникновения осложнений атеросклеротического процесса; подтверждений, что они могут причинять атеросклеротические повреждения, нет.

Тем не менее, присоединение микробной инфекции утяжеляет течение атеросклероза.

 

Классификация

Патоморфологически выделяют следующие стадии атероматоза:

Внутри- и внеклеточное накопление липопротеидов, формирование липидного ядра:

– накопление пенистых клеток,

– формирование пятен, полос в системе артерий,

– образование внеклеточных жировых полос.

Развитие фиброзной ткани вокруг липидного ядра:

– формирование липидного ядра,

– сформированная атеросклеротическая бляшка, покрытая фиброзной покрышкой.

Увеличение бляшки, атеротромбоз, разрыв бляшки:

– ссложнённая атеросклеротическая бляшка.

 

Классификация дислипидемий, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (D. Federickson, 1967 г.):

Тип I – повышение хиломикронов, холестерин плазмы в норме, триглицериды + + + +, атерогенность отсутствует.

Тип II a – повышение липопротеинов низкой плотности, холестерин плазмы + +, триглицериды в норме, атерогенность высокая.

Тип II b – повышение липопротеинов низкой и очень низкой плотности, холестерин плазмы + +, триглицериды + +, атерогенность высокая.

Тип III – повышение липопротеинов низкой плотности, холестерин плазмы + +, триглицериды + + +, атерогенность высокая.

Тип IV – повышение липопротеинов очень высокой плотности, холестерин плазмы в норме или +, триглицериды + +, атерогенность умеренная.

Тип V – повышение липопротеидов очень высокой плотности и хиломикронов, холестерин плазмы + +, триглицериды + + + +, атерогенность низкая.

 

Клиническая картина

Классификация стадий атеросклероза (по И.М. Ганджа):

Стадия 1 – нейрометаболическая (невроз, изменения липидного обмена, изменения функционального состояния печени, сосудистых стенок с увеличением их проницаемости, свёртывающей системы крови) – на данной стадии патологический процесс обратим, поэтому лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны.

Стадия 2 – органическая (холестерин накапливается в сосудистой стенке с развитием в ней фиброза):

– подстадия скрытых клинических проявлений (добавляются органические изменения сосудов);

– подстадия явных клинических проявлений (отчетливые признаки атеросклеротического поражения различных органов и систем с нарушением кровоснабжения различной выраженности, вплоть до инфарктов и инсультов) – возможна тенденция к нормализации показателей обменных процессов, особенно липидного обмена.

Стадия 3 – исход (остаточные необратимые изменения головного мозга, сердца, почек и других органов):

– подстадия компенсации (отсутствуют стойкие нарушения поражённых органов и систем, их функциональной недостаточности),

– подстадия декомпенсации (превалируют проявления необратимой сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, выраженного атеросклероза сосудов мозга с необратимым нарушением психики).

 

При всей системности и распространённости атеросклероза, он наиболее часто поражает определённые сосудистые бассейны, а неравномерный рост бляшек становится причиной клинической манифестации и проявления заболевания.

Наибольшее значение имеет не степень морфологических изменений в атеросклеротической бляшке, а место её локализации (единичная бляшка в коронарной или внутримозговой артерии может быть причиной крайне тяжёлых нарушений в этих органах, а множественные бляшки аорты могут продолжительное время никак не проявляться).

Наиболее значимыми клиническими формами атеросклероза являются коронарный атеросклероз, атеросклероз аорты и её ветвей на разных уровнях, сонных, мозговых, бедренных артерий.

С развитием атеросклероза нарастает артериальное давление. Проявлениями атеросклероза могут быть хроническая мозговая недостаточность, приходящие ишемические нарушения и мозговой инсульт; поражения коронарных артерий, сопровождающиеся бессимптомной формой хронической ишемической болезни сердца, стенокардией в самых различных вариантах, развитием острого коронарного синдрома, острого инфаркта миокарда.

Манифестация в брыжеечных артериях проявляется симптоматикой от различных форм нарушений пищеварения до приступов «брюшной жабы» и тромбоэмболий с некрозом кишечника.

Внешние проявления атеросклероза: ранние характерные черты старения (снижение тургора кожи, раннее поседение), ксантомы и ксантелазмы, возрастная корнеальная дуга, интенсивное оволосение ушных раковин, вертикальная или диагональная складка на мочке уха, движение склерозированной плечевой артерии в нижней трети плеча при сгибании на 90º в плечевом суставе.

 

Диагностика

В объективизации атеросклероза важное место принадлежит исследованиям артерий: рентгеновское или двухмерное ультразвуковое исследование, измерение толщины интимы каротидных и бедренных артерий, в среднем отражающее интенсивность атеросклеротического процесса как целостного явления.

В более проблематичных случаях применяется рентгеноангиография с контрастированием.

Для оценки липидного профиля определяют его уровень, (оптимальными значениями показателей являются: общего холестерина (5,2 ммоль/л), триглицеридов (2,3 ммоль/л), холестерин липопротеидов низкой плотности (2,6–3,3 ммоль/л), холестерин липопротеидов высокой плотности (>1,0 ммоль/л)), рассчитывается атерогенный индекс.

 

Лечение

Немедикаментозными принципами лечения атеросклероза являются:

1. Уменьшение поступления холестерина и насыщенных жиров с продуктами питания.
2. Исключение курения как фактора, дестабилизирующего атеросклеротическую бляшку.
3. Ограничение употребления рафинированных, легкоусвояемых углеводов до 40 г/сут.
4. Отказ от чрезмерного употребления алкоголя – не более чем 30 мл/сут. в пересчете на этанол для мужчин и не более 20 мл – для женщин.
5. Употребление в пищу не менее 35 г растительной клетчатки.
6. Соблюдение умеренного и адекватного двигательного режима.

Медикаментозная терапия показана при снижении концентрации в плазме крови липопротеидов высокой плотности меньше чем 0,8 ммоль/л, увеличение липопротеидов низкой плотности свыше 4,2 ммоль/л и триглицеридов – более чем 2,3 ммоль/л.

Выделяют четыре группы пациентов, которым в обязательном порядке необходимо назначать статины с целью максимального полезного эффекта и уменьшения сердечно-сосудистого риска:

– с сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза (ИБС, ишемический инсульт, заболевания периферических артерий).

– с первичным повышением уровня липопротеидов низкой плотности ≥ 5 ммоль/л.

– с сахарным диабетом в возрасте 40–75 лет и уровнем липопротеидов низкой плотности 1,8–4,9 ммоль/л.

– без клинических проявлений атеросклероза и/или без сахарного диабета с уровнем липопротеидов низкой плотности 1,8–4,9 ммоль/л в возрасте 40–75 лет и имеющим сердечно-сосудистый риск ≥ 7,5% на протяжении ближайших 10 лет.

Проводится интенсивная статинотерапия фармпрепаратами с наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом – розувастатином, аторвастатином.

К средствам, корригирующим нарушения липидного обмена, кроме статинов относятся ингибиторы усвоения холестерина в кишечнике (эзетимиб), секвестранты желчных кислот, фибраты, ниацин и препараты, содержащие омега 3-полиненасыщенные жирные кислоты.

Интервенционные методики лечения не заменяют предыдущие два вида лечения. Они выполняются по особым показаниям и предполагают последующее длительное медикаментозное и немедикаментозное лечение. К этим методам относятся операции по восстановлению кровообращения в органах-мишенях: стентирование, эндартерэктомии и ряд других.

Для лечения тяжелых форм дислипидемий возникает необходимость применения экстракорпоральных методов: иммуносорбция липопротеидов низкой плотности, каскадная плазмофильтрация, плазмосорбция, гемосорбция, преципитация липопротеидов низкой плотности гепарином.

 

Профилактика

Профилактика атеросклероза в преобладающих случаях совпадает с принципами немедикаментозного лечения.

Пища должна быть разнообразной, а калорийность – достаточной для поддержания оптимального веса тела.

Потребление соли следует ограничить до 5 г в сутки за счет снижения потребления готовых продуктов, содержащих соль.

Вес тела и физическая активность

Избыточный вес, ожирение и абдоминальное ожирение провоцируют развитие дислипопротеинемий, таким пациентам необходимо снизить калорийность питания и увеличить расход энергии.

Избыточный вес определяется при индексе массы тела > 25 < 30 кг/м² и ожирение при индексе массы тела > 30 кг/м². Критериями абдоминального ожирения является окружность талии: у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см.

С целью поддержания нормальной массы тела рекомендуются систематические аэробные физические занятия умеренной интенсивности.

Пищевые жиры

Общее количество потребляемых жиров не должно превышать 25–35% от общей калорийности, а холестерина до 200 мг в сутки.

Углеводы в рационе питания могут составлять 45–55% от общей калорийности рациона питания. Потребление простых углеводов рекомендуется заменить сложными углеводами, продуктами богатыми клетчаткой и характеризующихся низким гликемическим индексом (овощи, бобовые, фрукты, орехи, зерновые злаки).

Алкоголь и курение

Алкоголь в значительной мере способствует повышению уровня триглицеридов в крови, умеренное потребление алкоголя допускается при сниженном уровне триглицеридов в крови.

Отказ от курения ведёт к повышению уровня липопротеидов высокой плотности, что снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.