Баланит – это острое воспаление кожного покрова или более глубоких тканей головки пениса, которое в преобладающем числе эпизодов протекает с вовлечением в патологический процесс внутреннего листка крайней плоти (постит). При сочетании этих патологических состояний пользуются термином «баланопостит».
Этиопатогенез
В зависимости от этиологии различают первичный и вторичный баланопоститы.
Первичный баланопостит в преобладающем большинстве случаев возникает в результате несоблюдения правил личной гигиены препуциальной полости или вследствие фимоза, когда невозможно освободить головку полового члена.
В препуциальном мешке скапливается и разлагается смегма и моча, формируются смегмолиты. Длительное химическое и механическое раздражение приводит к возникновению воспалительного процесса головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Наслоение вторичной бактериальной флоры усиливает воспалительную реакцию.
Вторичный баланопостит развивается на фоне сахарного диабета, гонореи, трихомониаза, сифилиса, хламидиоза, иных инфекционных заболеваний, герпеса половых органов, экземы, себореи, аллергических и других заболеваний кожи.
Описаны случаи кандидозного баланопостита, который наиболее часто возникает после полового контакта с женщиной, страдающей кандидозным заболеванием половых органов. Безусловно, большое количество гриба на данном участке эпителия является непременным, но недостаточным условием для возникновения патологического процесса. Важно наличие еще не менее 2-х факторов, которые будут способствовать инвазии гриба в эпителий. Такими факторами, как правило, являются наличие механических повреждений в сочетании с системными метаболическими нарушениями: у мужчин это, чаще всего, сахарный диабет. Среди других факторов, которые могут способствовать возникновению кандидозного баланопостита, могут быть уретрит, применение женщиной контрацептивов, применение обоими партнерами разных средств профилактики инфекции, которая распространяется при половом контакте, раздражающее воздействие смегмы или изменение ее химического состава, удлиненная узкая плоть, нарушение правил личной гигиены.
У больных синдромом Рейтера приблизительно в 20 % эпизодов возникает цирцинарный эрозивный баланопостит, помимо того, подобная форма заболевания может возникнуть при фузоспириллезе Венсана, при поражении анаэробными микроорганизмами.
Клиническая картина
Клинические проявления баланопостита практически не зависят от этиологии заболевания.
В зависимости от клинической картины выделяют острый, хронический, простой (ирритативный), цирцинарный, гангренозный, гнойничково-язвенный, хронический язвенный гипертрофический баланопостит, сморщивание головки полового члена и/или крайней плоти.
Больные зачастую жалуются на зуд, жжение и боль в области головки пениса, гнойные выделения из препуциального мешка со зловонным запахом. Иногда выделения можно получить только при сдавлении препуциального мешка.
При остром течении баланопостита в сочетании с фимозом температура тела может достигать 38º C и выше. Возникает головная боль и паховый лимфаденит. Практически непрерывное ирритативное раздражение головки пениса приводит к частым эрекциям и повышению полового возбуждения. Баланопостит может стать причиной возникновения приапизма. Постоянное болезненное раздражение сопровождается уменьшение адекватных эрекций.
Кандидозный баланопостит
При кандидозном баланопостите на поверхности головки на гиперемированном фоне и, в отдельных случаях, отечном фоне появляются высыпания мелких (до 1-го мм) папул, которые постепенно эволюционируют в пузырьки (везикулы). Эти везикулы в дальнейшем сольются и превратятся в округлые эрозии, ограниченные узкой белой зоной мацерированного эпидермиса. Возникает резкий зуд и жжение в области головки полового члена.
В иных случаях развитие морфологических элементов идет по иному пути – с преобладанием нейтрофильной реакции, по типу «папула – везикула – пустула». И только после деструкции пустул образуются эрозии с обрывками эпидермиса по периферии. Эти эрозии несколько более глубокие, чем при «чистом» папуловезикулезном варианте, легко кровоточат.
Поверхность эрозий в обоих вариантах покрыта налетом фибрина. При слиянии отдельных элементов образуются очаги с полициклическими очертаниями; на внутреннем листке обнаруживается белесоватый псевдомембранозный налет.
Обычно типичные кандидозные поражения слизистой оболочки протекают в виде псевдомембранозной (с преобладанием экссудативного компонента и творожистыми налетами) и атрофической (с преобладанием атрофических явлений) форм. Обе формы имеют острый и хронический варианты течения.
В большинстве эпизодов кандидозный баланопостит протекает по типу хронической атрофической формы с периодическими обострениями.
Острая атрофическая форма кандидозного баланопостита означает очередной рецидив заболевания, с выраженной клинической симптоматикой и большим количеством высыпаний. Однако при этом клиническая симптоматика дополняется развитием атрофического компонента, возникающего на месте ранее существовавших пустулезных высыпаний, до этого времени неоднократно рецидивировавших.
Хроническая псевдомембранозная форма кандидоза головки полового члена означает персистирующее течение процесса, без тенденции к улучшению. Она характеризуется постоянным наличием эрозий, небольшим количеством везикул и пустул, скудным творожистым налетом.
Атипичные варианты кандидозного баланопостита могут быть представлены как более глубокими поражениями с формированием язвенных дефектов и/или глубоких гранулем, так и очень поверхностными воспалительными явлениями без формирования эрозии.
Атипичный эрозивно-язвенный кандидозный баланопостит – очень редкое явление, практически всегда сопровождающееся системным иммунодефицитом, по степени выраженности сравнимым со СПИДом в 2B стадии. На головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти образуются сливные язвенные поражения, частично с явлениями черного некроза. В дальнейшем в результате лечении эти язвы рубцуются, как правило, без существенной деформации органа, но с явлениями фимоза, когда рубцевание крайней плоти делает невозможным открытие головки.
Молниеносные формы атипичного эрозивного кандидозного баланопостита в большей степени характерны для состояния декомпенсации при сахарном диабете, чем для хронического иммунодефицита. В преобладающем большинстве случаев он сочетается с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки других локализаций и иной этиологии, нередко с фузоспириллезом (ангина Симановского – Плаута – Венсана).
Гранулематозный кандидозный баланопостит является отражением не столько сниженной иммунной реактивности, сколько извращенной реактивности с преобладанием пролиферативного компонента. Такие формы баланопостита чаще наблюдаются у больных с хроническим генерализованным гранулематозным кандидозом в периоды обострения с кандидозно-эндокринным синдромом.
На поверхности головки полового члена и внутреннем листке крайней плоти вначале формируются проявления, визуально не отличающиеся от таковых при типичном кандидозном баланопостите, только несколько многочисленнее. Возникает зуд и жжение. Однако с момента образования эрозии процесс принимает затяжное течение с постепенным формированием папилломатозных разрастаний на поверхности этих эрозий. Одновременно в толще ткани образуются типичные кандидозные гранулемы.
Кроме тяжелого, следует выделять и легкий абортивный вариант течения кандидозного баланопостита. На головке полового члена процесс представлен слабо эритематозным поверхностным шелушащимся пятном, без дальнейшего формирования папул и их эволюционирования. Некоторые пациенты отмечают повышение чувствительности головки полового члена к прикосновению, другие не отмечают субъективно никаких изменений.
Эрозивно-язвенный баланопостит
Является редким заболеванием и вызывается вирионоподобными анаэробными грамнегативными палочками (Bac. fusiformis) в симбиозе с группой спирохет – Treponema refringens, Treponema minutum, Treponema calligyrum. На головке пениса определяются белесоватые пятна омертвевшего эпителия, после отторжения которых остаются ярко-красные эрозии. При слиянии они формируют большие эрозивные поверхности, окаймленные возвышенным ободком – остатками некротизированного эпителия.
Гнойничково-язвенный баланопостит
Заболевание вызывается гноеродной инфекцией. После полового контакта в области венечной борозды внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена образуется множество пустул размером с просяное зерно. После их деструкции остаются глубокие гранулематозные язвы, покрытые желтым налетом.
Основной причиной заболевания у детей является фимоз, вследствие которого в препуциальной полости накапливается и подвергается разложению сальная смазка. У маленьких мальчиков нередко наблюдается слипчивый баланопостит, который характеризуется образованием спаек между головкой полового члена и внутренним листком крайней плоти.
Основным симптомом является боль в области головки полового члена, болезненное затрудненное мочеиспускание, иногда задержка мочи. При осмотре определяется отечный, гиперемированный препуциальный мешок. В далеко зашедших случаях из препуциального мешка выделяется гной, отмечается мацерация его кожи, нередко – язвы и трещины.
Гангренозный баланопостит
Заболевание вызывается теми же инфекционными агентами, что и эрозивный баланопостит, характеризуется образованием множественных язвенных дефектов различной глубины, покрытых ярко-желтым налетом.
Плазменно-клеточный (плазмоцеллюлярный) баланит Зуна
Заболевание характеризуется формированием на коже головки полового члена эритематозных четко отграниченных бляшек с блестящей поверхностью, практически безболезненных. При гистоморфологическом исследовании определяется атрофия поверхностного эпителия и расширение межклеточных промежутков, признаки дискератоза без признаков атипии.
Цирцинарный баланопостит
Заболевание характеризуется наличием пятен серебристого цвета в области головки полового члена с четко очерченными границами. Наиболее часто встречается при хламидийной инфекции и является одним из симптомов поражения кожи при синдроме Рейтера. Характерным является отсутствие субъективной симптоматики и гладкая поверхность очагов.
Ксеротический баланопостит
Это специфический процесс, который может возникнуть при хламидийной инфекции и синдроме Рейтера. Проявляется повышенной сухостью головки полового члена и мелкопластинчатым шелушением. Заболевание сопровождается зудом различной степени выраженности, подобный вид баланопостита может быть одним из симптомов и других кожных заболеваний.
Аллергический баланопостит
Заболевание является проявлением генитальной аллергии и характеризуется зудом, отечностью и гиперемией кожи и слизистых, возникновением пятен, волдырей, появлением поверхностных эрозий. Аллергический баланопостит возникает после контактирования с аллергеном, нередко при использовании латексных презервативов (латексная аллергия), антисептиков, местных противозачаточных средств. Встречаются эпизоды локализованной на половых органах аллергической реакции при приеме аллергена перорально (например, сульфаниламидная эритема).
Диагностика и дифференциальный диагноз
Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений. В отдельных случаях затруднения могут возникать при выявлении причины возникновения заболевания.
Для определения возбудителя баланопостита проводится бактериоскопическое и бактериологическое исследование биоматериала с пораженных участков, а также из уретры. Для идентификации вирусных поражений проводится исследование при помощи полимеразной цепной реакции.
Больного баланопоститом необходимо обследовать на сахарный диабет, при наличии показаний проводят всестороннее обследование для выявления хронических заболеваний.
Баланопостит необходимо дифференцировать от сифилитического шанкра-баланопостита, эритроплазии Кейра, рака головки полового члена, склероатрофического лихена, который представляет одну из стадий крауроза пениса.
Лечение
При отсутствии фимоза лечение, как правило, включает локальные мероприятия: туалет головки полового члена, ванночки с антисептическими растворами, нанесение антисептических или бактериостатических мазей.
Больным специфическим баланопоститом проводится лечение в соответствии утвержденными стандартами лечения инфекций, которые передаются при половом контакте.
Симптоматический баланопостит, возникший на фоне дерматоза, лечится по стандартам терапии с учетом установленной кожной патологии.
Наружное лечение кандидозного баланопостита проводят с помощью антисептических средств, противогрибковых препаратов, комбинированных фармсредств. Для каждой из клинических форм кандидозного баланопостита характерны свои особенности наружной фармакотерапии. Показанием к назначению системных антимикотиков при этом заболевании является наличие тяжелых глубоких эрозивно-язвенных поражений, тяжелое течение кандидоза на фоне разных видов иммунодефицита, а также частое рецидивирование.
При частых обострениях баланопостита, чрезмерно удлиненной крайней плоти, в случае формирования фимоза прибегают к оперативной манипуляции – выполняется циркумцизия.
При возникновении острого парафимоза и невозможности вправить головку полового члена в препуциальный мешок первоначально выполняется рассечение ущемляющего кольца с последующим оперативным лечением (после стихания острого воспалительной реакции и уменьшения отека тканей).
Прогноз и профилактика
При простом и эрозивном баланопостите прогноз благоприятный. В случае гангренозного баланопостита прогноз серьезный (возможно проведение ампутации головки полового члена).
Профилактические мероприятия предусматривают регулярное выполнение туалета головки полового члена и крайней плоти, своевременное устранение фимоза и лечение основного заболевания, которое может сопровождаться баланопоститом.
