Бурсит – это острое или хроническое воспаление слизистой суставной сумки, спровоцированное травматизацией, острой или хронической экзо- или эндоинфекцией, кристалл-индуцированной (пирофосфатной или уратной) артропатией.
Относительно часто бурситы развиваются в области плечевого сустава (субакромиальный или поддельтовидный бурсит), в области локтевого отростка («шахтерский локоть»), над и под надколенником («колено горничной»), позади пяточной кости (ахиллобурсит), над передней поверхностью тазобедренного сустава (где расположено сухожилие подвздошно-поясничной мышцы), в области седалищного бугра («ягодица швеи или ткача»), большого вертела бедренной кости и головки I плюсневой кости.
Профессиональные бурситы возникают, как правило, у шахтеров, паркетчиков, у пациентов иных специальностей, которые продолжительное время работают на коленях или локтях.
Этиопатогенез
Причиной бурситов может служить травматизация, продолжительная повышенная нагрузка или воспалительные заболевания суставов (к примеру, подагра, ревматоидный артрит), острое или хроническое инфицирование пиогенной микрофлорой (главным образом Staphylococcus aureus). Неоднократно повторяющаяся механическая микротравматизация слизистых сумок первоначально приводит к реактивному воспалению с накоплением выпота (серозного или серозно-геморрагического), а повреждение кожного покрова (микротравмы) и гнойничковые заболевания могут стать причиной возникновения гнойного бурсита.
Инфекция – одна из самых часто встречающихся причин возникновения гнойного бурсита в области локтевого отростка и надколенника. Помимо того, острый бурсит может быть спровоцирован неловким движением или мышечным перенапряжением, после чего нередко в сумке скапливается серозный экссудат.
В некоторых эпизодах острыми бурситами могут осложняться некоторые заболевания (ангина, ревматизм). Гемобурситы развиваются при одномоментной травме, диагностируются на основании анамнестических сведений о болезни и характера экссудата сумки, полученного при ее пункции.
Хронический бурсит может возникнуть вследствие рецидивирующего острого бурсита, неоднократных травм, неадекватной консервативной терапии.
Стенка сумки в результате пролиферации эпителия синовиальной оболочки становится более плотной и постепенно утолщается. Со временем в воспаленной сумке могут формироваться синехии – крупные разрастания синовиальной оболочки, имеющие ворсинчатый вид, скопления кальцинатов (которые дополнительно травмируют синовиальную сумку при движении в суставе).
Нередко бурситы осложняются воспалением в прилежащих суставах.
Клиническая картина
Острый бурсит характеризуется возникновением боли в области сустава во время движений, выраженной ограниченной болезненностью при пальпации. Стенка сумки в случае ее воспаления продуцирует повышенное количество серозного экссудата, который скапливается в ее полости. При поверхностно локализованной пораженной сумке зачастую выявляются отечность и покраснение кожного покрова (при препателлярном бурсите, бурсите локтевой сумки). При значительном скоплении выпота может определяться флюктуация одновременно с общей симптоматикой гнойного воспаления.
Гнойный процесс при частичной деструкции стенки сумки может распространяться на окружающие мягкие ткани с образованием подкожных и межмышечных флегмон. В запущенных случаях формируются длительно не заживающие свищи. Проникновение гноя в полость рядом расположенного сустава приводит к тяжелому гнойному артриту.
Воспаление, спровоцированное кристаллами или инфекцией, часто приводит к особенно интенсивным болям и гипертермии кожи.
Обострения хронического бурсита длительностью до нескольких недель могут иногда повторяться неоднократно. Если воспаление развивается вблизи сустава, возможно фиброзирование последнего, что ведет к ограничению движений.
Бурсит в области плечевого сустава нередко возникает при поражении поддельтовидной и надключичной сумки, которые не имеют сообщения с полостью сустава. При опросе больной предъявляет жалобы на боли, возникающие при отведении и пронации верхней конечности. Поддельтовидный бурсит вследствие высокого давления гнойного содержимого сопровождается нестерпимой болью. Подвижность плеча из-за болей и отечности тканей ограничена.
При осмотре выявляется мнимое равномерное увеличение дельтовидной мышцы, очертания сустава сглажены. При больших размерах сумки отечность с признаками воспаления выявляется при осмотре наружной поверхности плеча. Боль определяется при надавливании на медиальный край большого бугорка плечевой кости.
Надключичный бурсит встречается более редко в сравнении с поддельтовидным и возникает при длительном ношении тяжестей на плече. Воспаление наиболее часто локализуется у акромиального конца ключицы.
Бурсит локтевой сумки нередко возникает при инфицировании содержимого поверхностно расположенной сумки у пациентов некоторых специальностей (часовщики, граверы). При воспалении локтевой сумки определяется резко болезненная флюктуирующая припухлость в области локтевого отростка, гиперемия кожи, нарастание местной температуры, некоторое ограничение движений в локтевом суставе.
Лучеплечевой бурсит (бурсит теннисиста) возникает в сумке, расположенной между бугристостью лучевой кости и сухожилием двуглавой мышцы под общим разгибателем пальцев.
Бурситы в области тазобедренного сустава, как правило, характеризуются тяжелым течением и большой вероятностью распространения на сустав. В этой области чаще поражается подвздошно-гребешковая сумка, которая расположена в глубине между мышцами и суставной капсулой или поверхностная и вертлужная сумки.
При осмотре больного выявляется болезненность при отведении, разгибании и ротации бедра, бедро наиболее часто находится в согнутом отведенном положении и легкой ротацией наружу. Пальпаторно можно определить болезненную эластичную припухлость по переднемедиальной поверхности бедра под пупартовой связкой.
В случае гнойного воспаления сумки большого вертела припухлость локализуется по наружной поверхности бедра.
Препателлярный бурсит является наиболее распространенной формой поражения синовиальных сумок в области коленного сустава. Препателлярная подкожная сумка имеет поверхностное расположение и поэтому относительно легко повреждается и инфицируется даже от незначительных инфицированных повреждений кожи этой области.
Гнойное воспаление сумки сопровождается выраженным отеком, флюктуацией, повышением температуры, увеличением регионарных лимфоузлов. Поднадколенниковая сумка снаружи защищена костью, поэтому чаще воспаляется вторично, при остром гоните.
Хронические бурситы колена – одно из предрасполагающих условий для возникновения и развития гнойного бурсита.
Подколенные бурситы, возникающие под сухожилиями, представляют некоторые затруднения в диагностике, они сопровождаются ограничением движений и болями в коленном суставе.
В области стопы наиболее часто поражается сумка, расположенная между пяточным бугром и пяточным сухожилием, − ахиллобурсит. Бурсит подобной локализации нередко связан с травматизацией обувью, гематогенной или лимфогенной инфекцией из эндогенных очагов различной локализации.
Воспаление сумки пяточного бугра отличается болезненностью и припухлостью под пяточным бугром. Воспалительный процесс может завершиться на стадии серозного воспаления или осложниться абсцедированием. В отдельных эпизодах гнойный бурсит приходится дифференцировать с воспалением, спровоцированным травматизацией мягких тканей пяточной шпорой.
Нередкой локализацией бурситов стопы считается гнойное воспаление на внутренней поверхности головки I плюсневой кости. В случае проникновения инфекции в сумку формируется абсцесс, сопровождающийся краснотой, припухлостью, а также выраженной болезненностью при ходьбе.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Главным клиническим симптомом бурсита является ограниченная болезненность или возникновение признаков воспаления над суставной сумкой различной степени выраженности. При значительной болезненности, покраснении и нарастании локальной температуры или при поражении препателлярной или локтевой сумок необходимо осуществить лечебно-диагностическую пункцию воспалившейся сумки для исключения инфекции или пирофосфатной артропатии. Жидкость полностью удаляется с последующим микроскопическим и бактериологическим исследованием, выясняется клеточный состав.
При длительном и торпидном течении бурсита проводится рентгенологическое исследование. Для полноценного лечения обязательно необходимо исключить специфическую инфекцию, которая могла спровоцировать гнойный бурсит (гонококк, бруцеллы, трепонемы).
Ведущим диагностическим критерием, при помощи которого можно отдифференцировать бурсит от артрита, является относительное сохранение активных движений в суставе. Бурситы в области плечевого сустава необходимо дифференцировать от плечелопаточного периартрита.
Лечение
Лечебно-профилактические мероприятия необходимо сосредоточить на непосредственных факторах, которые могли спровоцировать бурсит (кристалл-индуцированная артропатия, инфекция или элиминация постоянных внешних травмирующих факторов). При инфекционном бурсите назначается эмпирическая антибактериальная фармакотерапия, осуществляется временная лечебная иммобилизация конечности и нестероидная противовоспалительная терапия. После уменьшения болей и, соответственно, воспалительного процесса пациенту разрешается постепенно восстанавливать объем активных и пассивных движений.
С целью стимуляции резорбции выпота рекомендуется назначение локального сухого тепла, УВЧ-терапии, ультразвуковой терапии с противовоспалительными фармсредствами.
При недостаточной эффективности консервативной терапии заболевания или выявление явных признаков нагноительного процесса осуществляется пунктирование сумки, удаление гнойного содержимого и лаваж антисептическими растворами, введение антибиотиков, что, как правило, приводит к излечению заболевания. При отсутствии положительного результата от проводимого лечения проводится вскрытие сумки с последующим ее дренированием и лечением раны. В отдельных эпизодах слизистую сумку без нарушения ее целостности удаляют, применяя местную анестезию.
Гнойные бурситы часто рецидивируют, поэтому иссечение сумки относится к наиболее обоснованному подходу к устранению подобной проблемы.
Профилактика
Профилактика профессиональных бурситов заключается в обеспечении работников соответствующих специальностей эластичными пористыми наколенниками и налокотниками, которые не впитывают воду.
Профилактика острых бурситов предусматривает предупреждение травматизма (повреждения кожи в области сумок, случайная их травматизация), своевременное выявление и лечение очагов хронической инфекции в организме.
