Целиакия (глютеновая энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру) – аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, при котором возникает нарушение пищеварения, обусловленное аутоиммунным повреждением ворсинок тонкой кишки при возникновении непереносимости белков злаковых культур (глютена, возможно еще авенина и гордеина).
Целиакия представляет актуальную проблему клинической педиатрии и гастроэнтерологии, что связано с широким распространением этой патологии, сложностью диагностики и разнородностью клинической картины, возникновением различных осложнений.
Эпидемиология
Наибольшая распространенность целиакии наблюдается в регионах, которые относительно недавно начали выращивать и употреблять в пищу злаковые, на остальных территориях распространенность целиакии невысока. Целиакии более подвержены европейцы и их потомки, проживающие в Австралии и государствах Северной Америки.
В Японии выявлено всего несколько эпизодов заболевания. Женщины заболевают целиакией в 2–3 чаще в сравнении с мужским полом.
По сведениям ВОЗ, распространенность целиакии приблизительно составляет 1%, статистически достоверных сведений о распространенности целиакии в Украине и России нет. Заболеваемость целиакией гораздо выше, чем количество пациентов, которые предъявляют жалобы, т.е. в преобладающем числе случаев заболевание характеризуется субклиническим течением. В Украине заболеваемость целиакией может составлять приблизительно 230 тыс. человек.
Наиболее часто целиакия выявляется у детей в возрастной группе от полугода до 2-х лет, у которых развивается постоянная непереносимость глютена. В последние годы средний возраст пациентов, у которых диагностируется целиакия, составляет 45 лет, а у 25% целиакия выявляется в возрастной группе старше 60-ти лет.
Этиопатогенез
Термин «глютен» в медицинской практике применяется как собирательное понятие, объединяющее все белки злаковых культур, способных вызывать повреждение слизистой оболочки тонкой кишки. Глиадин, который содержится в пшенице, наиболее детально изучен и является основным фактором агрессии по отношению к ворсинкам тонкой кишки у больных целиакией. Под действием глиадина возникает сенсибилизация лимфоцитов собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки (что сопровождается формированием эндомизиальных антител и антител к тканевой трансглутаминазе), возникновение ее воспаления, атрофии ворсинок, гиперплазии крипт. Воспалительный процесс больше сосредоточен в проксимальном отделе тонкой кишки, в последующем он распространяется на дистальные отделы.
К факторам риска возникновения целиакии относятся:
- наследственная предрасположенность;
- незначительная продолжительность грудного вскармливания;
- раннее введение прикорма, в котором содержатся глютеновые белки;
- частое (более 3-х) возникновение кишечных инфекций на протяжении первого года жизни.
Целиакия относится к идеальной модели HLA-ассоциированного заболевания.
Выделяют следующие группы риска больных, в которых относительно часто выявляется целиакия:
- сахарный диабет I типа;
- аутоиммунные заболевания печени;
- аутоиммунный тиреоидит;
- генетически обусловленные синдромы Дауна, Турнера, Вильямса;
- селективный иммунодефицит IgA.
Аллергический ответ на присутствие белков злаковых формируется в сенсибилизированном организме за несколько минут или часов после повторного контакта с аллергеном, при целиакии выраженная клиническая симптоматика может развиваться недели или годы. В результате чего возникает повреждение слизистой оболочки, ведущее к нарушению процессов всасывания пищевых веществ, снижению выработки кишечных ферментов, гормонов, барьерных факторов, развивается дисбиоз, появляется симптоматика мальдигестии и мальабсорбции. Уменьшение синтеза гормонов секретина и холецистопанкреозимина при целиакии приводит к нарушению функционирования поджелудочной железы и желчного пузыря, что в свою очередь, усугубляет расстройства пищеварения и зачастую приводит к возникновению осложнений со стороны этих органов, возрастает опасность рака кишки.
Клиническая картина
Классическое течение целиакии характеризуется диареей, которая нередко сочетается со стеатореей и симптомами мальабсорбции: уменьшение веса тела, физическое недоразвитие детей и отставание в росте, анемия, костные боли, периферическая нейропатия, мышечные судороги и слабость, «куриная слепота», безбелковые отеки.
Подобное течение целиакии выявляется не более чем у 10% от всех форм, которые зарегистрированы в развитых странах, притом, что у некоторых пациентов вместо диареи возникают запоры.
Выраженность мальабсорбции и диареи во многом зависит от локализации уровня поражения тонкой кишки. В случае отсутствия повреждений в дистальном отделе частота может оставаться в пределах нормы. Избыточный бактериальный рост приводит к усугублению диареи. Интенсивность стеатореи имеет зависимость не только от уровня и выраженности поражения тонкой кишки и потребления жира, а и от выраженности вторично сформировавшейся панкреатической недостаточности.
Приблизительно у 30% больных целиакией выявляется существенное снижение секреции холецистокинина и панкреозимина, что приводит к значительному уменьшению секреции ферментов поджелудочной железы и выброса желчи в ответ на попадание пищи в тонкую кишку, что приводит к усилению диареи.
Атипичное течение целиакии может сочетаться с различными патологическими состояниями: депрессией, аутизмом, эпилепсией, различными проявлениями головных болей и мигренью, атаксией, IgA-нефропатией, герпетиформным дерматитом, афтозным стоматитом, легочным гемосидерозом, миокардитом, артропатиями, бесплодием.
При атипичном течении в некоторых случаях выявляются нарастание уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, альбумина, сниженный уровень холестерина, коагулопатии.
Внекишечные проявления целиакии:
- тромбоцитоз с сопутствующим гипоспленизмом, симптоматика которых уменьшается при безглютеновой диете;
- остеопения и остеопороз, сочетающиеся в 70% эпизодов с диареей;
- герепетиформный дерматит Дюринга с формированием антител к эпидермальной трансглутаминазе;
- поражение мозжечка, проявляющееся глютеновой атаксией (антитела вырабатываются к мозговой фракции трансглутаминазы, которые скапливаются перивазально);
- нарушение менструального цикла, которая выявляется у 30% женщин с нелеченной целиакией;
- у мужчин нередко выявляется импотенция и олигоспермия;
- панкреатит.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагноз целиакии подтверждается на основании серологических исследований (высокий титр IgA класса – TG и/или EMA) и результатов биопсии тонкой кишки. Эти исследования желательно проводить у пациентов до исключения из рациона питания продуктов, содержащих глютеновые белки.
Британское общество гастроэнтерологов рекомендует при диагностике целиакии придерживаться следующих условий:
- необходимость проведения биопсии рассматривается после проведения эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с лабораторными результатами, клинической симптоматикой и полученной эндоскопической картиной, позволяющими предположить целиакию:
- HLA-типирование необходимо применять только для исключения целиакии, положительный результат на DQ2,5 и DQ8 не может служить подтверждением целиакии;
- HLA-типирование применяется у пациентов, которые не соблюдали безглютеновую диету, и им никогда не проводилась диагностика по поводу целиакии до изменения их диеты;
- HLA-типирование может быть применено для исключения целиакии и свести к минимуму будущее тестирование у лиц с высоким риском возникновения целиакии – к примеру, у родственников первой линии родства.
Биопсия двенадцатиперстной кишки является основным методом диагностики целиакии взрослых и не может быть заменена серологическими методами. У серологически негативных пациентов с признаками мальабсорбции (например, анемией и диареей) или при семейном анамнезе целиакии должна быть рассмотрена возможность проведения биопсии двенадцатиперстной кишки.
Лечение и наблюдение за больным
Единственным методом лечения на современном этапе является пожизненное соблюдение безглютеновой диеты. Безглютеновая диета предусматривает исключение потребления продуктов, в состав которых входят глютеновые белки. Это хлебобулочные изделия, колбасы, сосиски и любые продукты, которые в своем составе содержат пшеничную или ржаную муку. Пшеничную муку можно заменить рисовой, гречневой, кукурузной мукой и крахмалом.
Аглютеновой диетой допускается употребление в пищу творога, сыра, яиц, рыбы, овощей, фруктов и ягод, мёда.
Британская ассоциация гастроэнтерологов предлагает следующие рекомендации по соблюдению аглютеновой диеты:
- строгое соблюдение диеты предусматривает потребление менее 10 мг глютеновых белков в сутки;
- пациентам с целиакией не рекомендуется проводить провокационные пробы с глютеном, однако для пациентов, у которых диагноз остается неясным, несмотря на исследование биоптатов, показано проведение подобного теста;
- безглютеновый овес пациентам разрешается употреблять с момента верификации диагноза целиакия;
- соблюдение безглютеновой диеты рекомендуется беременным с целью снизить повышенный риск неблагоприятного исхода для плода;
- соблюдение безглютеновой диеты достоверно снижает риск возникновения лимфомы.
При наблюдении за больными целиакией проведение биопсии необходимо для выявления больных с повышенным риском лимфомы. При соблюдении безглютеновой диеты и бессимптомном течении заболевания повторное проведение биопсии необязательно. Проведение повторных биопсий показано пациентам с целиакией, не отвечающих на безглютеновую диету.
Вновь выявленным пациентам с целиакией рекомендуется проведение вакцинации от пневмококков из-за большого риска развития пневмококковой инфекции.
У пациентов с дополнительными факторами риска возникновения остеопороза или у лиц старше 55-ти лет спустя 1 год после начала диетотерапии необходимо проводить измерение плотности кости; кроме того, взрослым пациентам рекомендуется принимать 1000 мг кальция в сутки.
Рефрактерная целиакия – это состояние, при котором сохраняется или рецидивирует симптоматика заболевания при соблюдении безглютеновой диеты в течение 6–12 мес. при отсутствии заболеваний, способных вызвать неэффективность диетотерапии – например, болезни Крона или злокачественных новообразований, которые необходимо исключить.
Пациентов с рефрактерной целиакией необходимо направлять в третичные медицинские центры для подбора им соответствующего лечения.
Прогноз
Влиять на чувствительность эпителия тонкой кишки к глютену в настоящее время не представляется возможным, поэтому больные целиакией должны придерживаться строгой безглютеновой диеты на протяжении всей жизни. Тщательное выполнение диеты позволяет сохранить качество и продолжительность жизни. При отказе от соблюдения безглютеновой диеты выживаемость значительно снижается, смертность среди больных целиакией при несоблюдении диеты достигает 10–30%. При строгом соблюдении диеты этот показатель не превышает 1%.
Прогноз значительно ухудшается при возникновении лимфомы тонкой кишки.
Профилактика
Первичной специфической профилактики целиакии не существует. Вторичная профилактика направлена на уменьшение прогрессирования клинической симптоматики строгим соблюдением безглютеновой диеты.
Проведение скрининга на целиакию рекомендуется пациентам с хронической диареей, с рецидивирующими симптомами с неустановленной причиной: тошнота, рвота, метеоризм, абдоминальные боли, общее недомогание, снижение массы тела, анемии, наследственная предрасположенность, аутоиммунные болезни.
Родственникам первой линии родства больных с клинически манифестной целиакией необходимо предложить пройти обследование для диагностики этого заболевания.
