Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) – органоспецифическое системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся формированием антител к рецепторам тиреотропного гормона, увеличением выработки тиреоидных гормонов и диффузным увеличением щитовидной железы.
Этиология
Болезнь Грейвса представляет собой многопричинное заболевание, при котором генетические свойства иммунного ответа осуществляются под воздействием различных окружающих факторов.
Эмоциональные стрессовые и экзогенные воздействия (например, курение) в значительной мере стимулируют осуществление генетической предрасположенности и, в последующем, возникновение заболевания.
В результате изменения иммунологической устойчивости аутоагрессивные лимфоциты при помощи адгезивных молекул накапливаются в ткани щитовидной железы и могут способствовать выработке цитокинов, которые, в свою очередь, воздействуют на B-лимфоциты. B-лимфоциты после такого влияния начинают вырабатывать антитела, которые стимулирующе воздействуют на рецепторы тиреотропных гормонов.
Воздействие антител на тиреоидные рецепторы стимулирует синтез тиреоидных гормонов с формированием тиреотоксикоза и увеличением клеток щитовидной железы.
Кроме того, сенсибилизированные к антигенам щитовидной железы T-лимфоциты накапливаются в клетчатке вокруг глаза и передней поверхности голени, провоцируя эндокринную офтальмопатию и претибиальную микседему.
Патогенез
Тиреотоксикоз является наиболее весомым синдромом, который в значительной степени повышает общий обмен в организме и является причиной дистрофических изменений.
Наиболее чувствительными органами к повреждающему действию тиреотропных гормонов являются сердечно-сосудистая система (наиболее часто – миокард предсердий) и нервная система.
Эпидемиология
В областях с достаточным употребления йода токсический зоб является наиболее распространённым синдромом тиреотоксикоза.
В местностях с различной степенью йодного дефицита токсический зоб расположен на одном уровне с функциональной автономией щитовидной железы.
Среди женщин в возрасте от 30 до 50 лет токсический зоб распространён в 8–10 раз чаще, чем у мужчин.
Очень редко токсический зоб формируется у пожилых людей и детей.
Клиническая картина
Больные наиболее часто обращаются к врачу через полгода после появления первых признаков заболевания, их начинает беспокоить учащённое сердцебиение.
Тиреотоксикоз сопровождается расширением резистивных артериол и децентрализацией кровообращения. Пациенты начинают чувствовать удары сердца в голове, грудной клетке, животе. Частота сердечных сокращений может достигать 130 ударов в одну минуту в спокойном состоянии.
Децентрализация кровообращения с гиперкинетическим состоянием сердца приводит к росту пульсового давления.
Продолжительное влияние тиреотропных гормонов на мышцу сердца является причиной развития дистрофии миокарда у лиц старше 50 лет, затем дистрофия миокарда распространяется на желудочки с развитием застойной сердечной недостаточности.
Катаболический синдром характеризуется нарастающим похудением при выраженной общей слабости и повышенном аппетите.
Больные не замерзают при относительно низкой температуре воздуха, кожные покровы горячие на ощупь, периодически отмечается выраженный гипергидроз и чувство жара.
В вечернее время, особенно у пожилых пациентов, может наблюдаться субфебрилитет.
Со стороны нервной системы отмечается выраженная психическая неустойчивость, которая характеризуется беспричинной плаксивостью, случаями агрессивности, возбуждения, раздражительной слабостью.
При продолжительном тиреотоксикозе возникает мелкая дрожь пальцев кистей вытянутых рук, при тяжёлом течении заболевания дрожь распространяется на всё тело, возможно затруднение речи.
Развитие миопатии характеризуется мышечной слабостью в руках и ногах с уменьшением мышечного объёма.
Редким симптомом тиреотоксикоза может быть снижение уровня калия в крови, сопровождающееся периодами мышечной слабости – тиреотоксический периодический гипокалиемический паралич.
Усиленная костная резорбция сопровождается развитием остеопении и высоким риском возникновения остеопороза. Синдром остеопении сопровождается повышенной ломкостью ногтевых пластин и выпадением волос.
У мужчин тиреотоксикоз нередко сопровождается эректильной дисфункцией.
Щитовидная железа диффузно увеличивается в размере, в отдельных случаях достигая значительных величин.
Глаза пациента приобретают характерный для тиреотоксикоза внешний вид: глазная щель раскрыта широко, глаза имеют блестящий вид, снижается частота моргания.
Микседема в области передней поверхности большеберцовой кости является характерным, но редким проявлением тиреотоксикоза. Кожные покровы этой области становятся пастозными и уплотнёнными, ярко красной окраски, которые сопровождаются зудом и эритемой.
Редким осложнением болезни Грейвса может быть тиреотоксический криз, который иногда развивается без существенного роста уровня тиреоидных гормонов в крови. Тиреотоксический криз могут спровоцировать инфекционное заболевание, хирургическое вмешательство или применение радиоактивного йода при выраженном тиреотоксикозе, прекращение тиреостатического лечения.
Признаками возникновения тиреотоксического криза являются повышение температуры тела, спутанность сознания, рвота, формирование сердечной недостаточности, понижение артериального давления, нарастание пульсового давления.
Летальный исход при тиреотоксическом кризе достигает 40–50%.
Диагностика
Ведущими диагностическими критериями болезни Грейвса являются соответствующая симптоматика, лабораторное подтверждение снижения тиреотропного гормона и нарастание показателей трийодтиронина и тироксина в крови, диффузное увеличение щитовидной железы на 60–70%, усиленное накопление радиоактивного йода в тканях щитовидной железы, нарастание уровня антител в крови к рецепторам тиреотропного гормона.
Дифференциальная диагностика
Болезнь Грейвса дифференцируют от болезней с подобными проявлениями со стороны сердечно-сосудистой системы при нормально функционирующей щитовидной железе, состояниями тиреотоксикоза, сопровождающими возможные формы тиреоидита, деструктивными тиреотоксикозами, физиологическими изменениями показателей гормонов щитовидной железы во время беременности.
Лечение
Медикаментозная терапия фармпрепаратами, которая блокируют синтез тиреоидных гормонов.
Применение радиоактивного йода, который имеет местное разрушающее действие на тиреоциты, но при котором отсутствует травматизация рядом расположенных тканей.
При хирургическом лечении удаляется большая часть щитовидной железы, после чего возникает гипотиреоидное состояние, легко поддающееся медикаментозной коррекции.
При тиреотоксическом кризе применяются максимальная дозировка тиреостатических фармпрепаратов, для устранения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы применяются β-адреноблокаторы.
Для коррекции жизнеугрожающего состояния применяются глюкокортикоидные гормоны, дезинтоксикационная терапия.
Результативным методом устранения токсического влияния гормонов щитовидной железы является плазмаферез.
Прогноз
Прогноз без эффективного лечения неблагоприятный. При нормализации функции щитовидной железы имеется вероятность регресса тиреотоксической кардиомиопатии с нормализацией синусового ритма.
Возобновление тиреотоксикоза после лечения тиреостатиками в течение полутора лет достигает 80%.
