Острый эндометрит – это воспалительный процесс в слизистой оболочке матки, при котором преимущественно поражается базальный (ростковый, камбиальный) слой эндометрия.
Распространение воспалительного процесса на мышечный слой приводит к развитию метроэндометрита.
Острый эндометрит и метроэндометрит составляет приблизительно 2,1% случаев всех гинекологических заболевания.
Этиопатогенез
Причиной развития острого эндометрита могут стать бактериальная, грибковая, микоплазменная, протозойная, а также спирохетозная инфекция.
Зачастую выявляются различные микробные сообщества, представленные 3–4 анаэробами и 1–2 аэробами. В последние десятилетия значительно увеличилось влияние хламидийной инфекции и генитального герпеса.
Наиболее часто первичное воспаление развивается в случаях проникновения патогенных микроорганизмов из нижних отделов половых путей – как правило, при ослаблении барьерной функции шейки матки, после самопроизвольных и искусственных абортов, диагностических выскабливаний слизистой оболочки шейки и полости матки, особенно с образованием крупных кровяных сгустков, постановки внутриматочных контрацептивов и иных внутриматочных манипуляциях.
Через неизмененный цервикальный барьер способна проникать высоковирулентная микрофлора, например гонококк. Ответная воспалительная реакция выражается микроциркуляторными нарушениями и повышенным образованием экссудата (серозно-гнойный, гнойный экссудат). Гистоморфологические изменения характеризуются отеком и нейтрофильной инфильтрацией эндометрия, при наслоении анаэробной микрофлоры – некротическими изменениями.
Клиническая картина
Наиболее часто симптоматика острого эндометрита развивается спустя 3–4 дня после инфицирования. При этом нарастает температура тела, появляется озноб, больную тревожит боль внизу живота с возможной иррадиацией в область крестца и/или паховые области. Из половых путей нередко определяются серозно-гноевидные выделения. При несостоятельности регенеративных процессов в слизистой оболочке матки возможны сукровичные выделения длительное время, они являются хорошей питательной средой для патогенной микрофлоры.
Общее состояние зачастую остается удовлетворительным. При бимануальном гинекологическом исследовании определяется незначительно увеличенная матка, слегка болезненная при пальпации, преимущественно с латеральных сторон (в местах локализации основных сосудисто-нервных структур).
Клиническая симптоматика гонорейного эндометрита, наиболее часто начинает развиваться в первые 2 недели менструального цикла (при неизмененном цервикальном барьере).
Острый эндометрит гонорейной этиологии, как правило, начинается с длительного кровотечения в виде затянувшейся менструации, либо в виде сукровичных выделений, появившихся спустя несколько дней после ее окончания.
Средняя продолжительность острой стадии эндометрита составляет 8–10 дней.
Диагностика и дифференциальный диагноз
В анамнестических сведениях зачастую имеются сведения об относительно недавно проведенных внутриматочных манипуляциях, применении внутриматочной контрацепции.
В случае сохранившихся фрагментов плодного яйца в полости матки после самопроизвольного аборта на раннем сроке беременности наружный зев шейки матки приоткрыт, при поздних самопроизвольных абортах – беспрепятственно пропускает палец.
В клинических лабораторных анализах периферической крови определяется лейкоцитоз различной степени выраженности, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение скорости оседания эритроцитов, в более тяжелых случаях – C-реактивный белок.
При микроскопии вагинального мазка определяется выраженная лейкоцитарная реакция, проводится качественная и количественная характеристика микрофлоры по морфотипам и восприимчивости к различным методикам окрашивания. Проводится бактериологическое и морфологическое исследование поверхности внутриматочного контрацептива после его извлечения.
Для выявления инфекции, передающейся половым путем, проводят полимеразную цепную реакцию, латекс-агглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и выделение чистой культуры возбудителя.
Проводится ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Острый эндометрит приходится дифференцировать с внематочной беременностью, острым аппендицитом, функциональными тазовыми болями.
Лечение
Больной рекомендуется щадящий постельный режим на все время повышенной температуры тела; диета должна содержать легко усваиваемые продукты, не нарушающие функционирование кишечника, и повышенное количество витаминов. Периодически можно прикладывать пузырь со льдом на нижнюю область живота.
В остром периоде эндометрита применяют комбинированное антибактериальное лечение: цефалоспорины 3–4-го поколения в сочетании с метронидазолом, линкозамидами, аминогликозидами 2–3-го поколения.
В качестве монотерапии можно применять ингибиторзащищенные аминопенициллины или карбапенемы.
При подозрении или выявлении хламидийной инфекции дополнительно назначают доксициклин или макролиды.
Дозировки и продолжительность антибактериальной терапии зависит от тяжести и клинико-лабораторных показателей.
По показаниям проводят инфузионно-детоксикационную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую фармакотерапию.
Для улучшения оттока воспалительного экссудата из полости матки применяют утеротоники в комбинации со спазмолитической терапией.
После аборта на позднем сроке проводится внутриматочный лаваж антисептическими средствами.
Если эндометрит развился на фоне внутриматочного контрацептива, его необходимо незамедлительно удалить. Инструментальное выскабливание полости матки производят в случае задержки фрагментов плодного яйца, оставшихся после проведения аборта.
В случае отсутствия положительной динамики клинической симптоматики в течение 72 ч от начала консервативной терапии и внутриматочных вмешательств обсуждается вопрос о дообследовании и радикальном хирургическом лечении.
Прогноз и профилактика
При адекватном лечении эндометрит завершается выздоровлением, реже трансформируется в хроническую или подострую форму.
Перед проведением различных внутриматочных манипуляций необходимо обязательно проводить исследование влагалищного биотопа, по показаниям осуществлять предварительную санацию. Перед инвазивными вмешательствами целесообразно назначение превентивного антибактериального лечения. При использовании внутриматочного контрацептива опасность воспалительных осложнений особенно высока в 1-й месяц и спустя приблизительно 2 года после постановки контрацептива.
Для профилактики осложнений эндометрита, стимуляции регенеративных свойств эндометрия и нормализации менструальной функции назначают курс физиотерапии, санаторно-курортное лечение.
Хронический эндометрит
Хронический эндометрит – это хронически протекающий воспалительный процесс, развивающийся в функциональном и базальном (камбиальном) слоях эндометрия. При тяжелом течении воспалительный процесс распространяется и на миометрий.
Частота встречаемости хронического эндометрита достигает 14%.
Этиопатогенез
Наиболее часто хронический эндометрит является следствием недолеченного острого эндометрита. Нередко его развитию способствуют повторные внутриматочные манипуляции по поводу маточных кровотечений. В более редких случаях хронический эндометрит развивается при наличии в полости матки инородного тела (фрагменты скелета плода, оставшиеся после прерывания беременности больших сроков, или шовный материал, оставшийся после оперативного вмешательства на матке).
При хроническом эндометрите первичный возбудитель, вызвавший воспаление, утрачивает доминирующее значение и на первый план выступает вторичное инфицирование. Дисбиоз и суперинфекция отягощают течение основного заболевания. Наличие во влагалищном биотопе условно-патогенной микрофлоры из группы факультативно-анаэробных микроорганизмов (Escherichia coli, Proteus speciales, Staphylococcus aureus, Mycoplasma genitalium), а также повышенное количество анаэробных бактерий (например, Gardnerella speciales, Bacteroides speciales) значительно повышают вероятность восходящего инфицирования эндометрия.
Клиническая картина
Различают следующие морфологические варианты хронического эндометрита:
• Атрофический (атрофия желез, фиброз стромы, инфильтрация ее лимфоидными клеточными структурами).
• Кистозный (кисты, которые сформировались из-за сдавления протоков желез фиброзной тканью и сгущения их содержимого).
• Гипертрофический (гиперплазия эндометрия, развившаяся вследствие хронического воспаления).
Преобладающим проявлением хронического эндометрита является маточное кровотечение. В результате нарушения процессов десквамации и восстановления эпителия, появляются пред- и постменструальные кровяные выделения, связанные с нарастанием проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции. Пациентки с хроническим эндометритом зачастую предъявляют жалобы на серозные или серозно-гноевидные выделения из половых путей, тупые боли в нижней области живота. Нередко возникают нарушения репродуктивной функции – бесплодие и невынашивание беременности.
Диагностика и дифференциальный диагноз
В анамнестических сведениях у пациенток с хроническим эндометритом выявляются неоднократные внутриматочные манипуляции, применение внутриматочной контрацепции, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, перенесенный ранее острый эндометрит.
При бимануальном гинекологическом исследовании матки выявляется ее умеренное уплотнение и увеличение.
Проводится исследование влагалищных выделений и выделений из канала шейки матки, клинический анализ крови.
Гистоморфологическое исследование соскоба эндометрия позволяет достоверно верифицировать диагноз хронического эндометрита. Кроме того, проводится иммуногистохимическое определение рецепторной чувствительности эндометрия и его иммунного состояния, осуществляется гистероскопическое исследование.
Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки осуществляется в I фазе менструального цикла. Дополнительную информацию возможно получить при проведении ультразвукового исследования органов малого таза.
Лечение
При хроническом эндометрите нередко применяются физиотерапевтические методики лечения, которые позволяют улучшить гемодинамику в тазовых органах, восстановить недостаточную функцию яичников и восприимчивость рецепторного аппарата эндометрия.
Обязательно проводится медикаментозное лечение выявленных сопутствующих заболеваний, седативная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая фармакотерапия и витаминотерапия.
В отдельных эпизодах положительный эффект достигается непосредственным введением лекарственных фармсредств, в том числе и антибиотиков, в слизистую оболочку матки.
Рекомендуется проведение внутриматочных промываний растворами антисептиков.
