Гемофилия

Гемофилия – наследственное рецессивное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой.

Этиопатогенез

Гемофилия относится к наиболее часто возникающим наследственным геморрагическим диатезам коагуляционного генеза, которые детерминированы недостатком или молекулярными аномалиями (дефект прокоагуляционной активности) VIII фактора (гемофилия A), фактора IX (гемофилия B, болезнь Кристмаса), фактора XI (гемофилия C).

Распространённость гемофилии A и гемофилии B составляет 85 и 15% в общем числе заболеваемости гемофилиями.

Недостаток XI фактора – очень редкое наследственное заболевание, которое сопровождается незначительными изменениями гемостаза и клинически не проявляется.

Недостаток VIII и IX свёртывающего фактора становится причиной гипокоагуляции с нарушением внутреннего механизма формирования тромбина, что имеет лабораторное подтверждение в виде удлинения активизированного частичного тромбопластинового времени.

В зависимости от концентрации факторов свертывания определяется степень тяжести гемофилий A и В.

Определение степени тяжести не имеет реального значения при возникших травмах, оперативных манипуляциях, так как сниженные концентрации соответствующих факторов свертывания не способны обеспечить требуемого гемостаза и потребность в заместительной терапии у этих пациентов приблизительно будет одинакова.

Гемофилия распространена среди лиц мужского пола. Большинство пациентов имеют семейную историю заболевания, передающегося по материнской линии. В 30% случаев гемофилия может быть результатом впервые возникшей спонтанной мутации.

Клиническая картина

Возраст на момент установления диагноза коррелирует со степенью тяжести гемофилии. Тяжелая гемофилия проявляется в раннем детстве геморрагическим синдромом с возникновением гематом.

Чем меньше концентрация фактора свёртывания крови, тем раньше проявляются симптомы заболевания.

Первым симптомом гемофилии могут быть кровотечения при прорезывании зубов, в последующем – гемартрозы, гематомы мягких тканей, обильные кровотечения при травмах.

По мере развития соматической патологии могут возникать кровотечения из желудочно-кишечного тракта, почечные кровотечения.

Наиболее опасное осложнение геморрагического синдрома – внутричерепная гематома.

Кровотечения в зависимости от локализации подразделяют на:

1. Серьёзные:

• в суставы;
• в мышцы и мягкие ткани;
• ротовые, носовые, гематурия.

2. Опасные для жизни:

• кровотечения в центральной нервной системе;
• в желудочно-кишечном тракте;
• кровотечения в области шеи/горла, при серьёзной травме.

На основании клинических проявлений дифференцировать гемофилию A и B не представляется возможным.

По мере увеличения продолжительности заболевания и длительности периода его активного лечения в клинике могут развиться типичные хронические осложнения гемофилии:

1. Осложнения со стороны костно-мышечной системы:

• хроническая гемофилическая артропатия (хронический синовит, деформирующая артропатия);
• контрактуры;
• псевдоопухолевые образования мягких тканей и костей;
• переломы костей.

2. Появление ингибитора фактора VIII или IX.
3. Инфекции, связанные с переливанием компонентов крови: ВИЧ, гепатиты B, C, парвовирус B19.

Одно из самых тяжелых осложнений заместительной терапии у больных гемофилией – появление антител, направленных против фактора VIII или IX (т.н. ингибиторов факторов VIII/IX).

Наличие ингибитора в крови подтверждают специфическим исследованием – тестом Бетесда.

Диагностика

Критериями для постановки диагноза являются:

• гематогенный тип кровоточивости;
• удлинение активизированного частичного тромбопластинового времени, времени свёртывания крови; тромбинового и протромбинового времени (время кровотечения в норме);
• снижение в сыворотке пациента концентрации фактора VIII при гемофилии A и фактора IX при гемофилии B.

Лечение

Лечение гемофилии – многоуровневый процесс, включающий амбулаторную, стационарную плановую и экстренную терапию, специализированное хирургическое лечение.

Основной задачей является наращивание концентрации фактора свёртывания крови для лечения или профилактики кровотечения.

Основным видом лечения при гемофилиях, сопровождающихся спонтанным кровотечением, является заместительная терапия компонентом донорской крови – криопреципитатом, являющимся криоконцентратом донорской плазмы, содержащей факторы свёртывания, и препаратами факторов свёртывания.

Заместительную терапию факторами свёртывания крови подразделяют на профилактическое лечение и лечение по требованию.