Гемохроматозы – это наследственные (первичные) или приобретенные (вторичные) заболевания, вызванные нарушением метаболизма железа («пигментный цирроз», или «бронзовый диабет»).
Этиопатогенез
Доказана роль генетических нарушений – обнаружен ген, который регулирует насыщение железом организма. Французские ученые выявили гормон, управляющий усвоением железа в тонкой кишке, и снижение активности этого гормона сопровождается увеличенным усвоением железа в тонкой кишке.
Наследственный (первичный) гемохроматоз
Наследственный (первичный) гемохроматоз – генетически обусловленное преобразование обмена железа с нерегулируемой абсорбцией его из желудочно-кишечного тракта и аккумулированием в печени, коже, сердце, суставах, гипофизе с дальнейшей деструкцией клеточных структур и замещением фиброзной тканью.
В настоящий период времени установлены пять генетических мутаций, обуславливающих формирование наследственного гемохроматоза. Первичные гемохроматозы различаются и фенотипически.
Вторичный гемохроматоз
Вторичный гемохроматоз формируется вследствие чрезмерного поступления железа в организм при продолжительном бесконтрольном лечении препаратами железа, а также в результате длительной трансфузионной терапии эритроцитарной массой.
Основными вариантами вторичного гемохроматоза являются:
- посттрансфузионный – связан с переливаниями эритроцитарной массы;
- метаболический – развивается вследствие нарушение метаболизма железа при промежуточной талассемии, у больных циррозом печени после операции портокавального шунтирования, при хронических вирусных гепатитах B и C, неалкогольном стеатогепатите, тромбозе протока поджелудочной железы, кожной порфирии, злокачественных новообразованиях.
На долю наследственного HFE-ассоциированного гемохроматоза (гемохроматоза 1-го типа) приходится 95% всех эпизодов первичных гемохроматозов. HFE-белок является регулятором извлечения железа из пищи и его усвоения в структурах организма через взаимодействие между трансферрином и рецепторами трансферрина на клеточных мембранах.
Клиническая картина
HFE-гемохроматоз характеризуется формированием следующих клинических проявлений:
- хроническая астения, немотивированная усталость;
- артропатии с вовлечением различных суставов с наличием боли и «дрожания» рук, реже переломы вследствие остеопороза;
- рентгенологические признаки: субарахноидальная остеоартропатия, хондрокальциноз и/или остеопороз;
- диффузная меланодермия (гиперпигментация);
- изменения печени от несущественных (увеличение размеров) до развёрнутой картины цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы;
- изменения со стороны поджелудочной железы – диабет;
- изменения со стороны сердца: аритмии, сердечная недостаточность;
- повышение содержания сывороточного ферритина более 1000 нг/мл.
Диагностика
Подозрение на HFE-гемохроматоз выставляется по клиническим признакам. Диагностическим является индекс насыщения трансферрина более 45–60% у мужчин и 45–80% у женщин. Осуществляется генетическое тестирование пациента на выявление мутаций, для подтверждения диагноза в таких случаях нет необходимости в проведении биопсии печени.
Если показатель печёночных ферментов в границах нормы, показатель сывороточного ферритина ниже 1000 мкг/л и возраст пациента менее 50 лет, то понадобится биопсия печени с определением печёночного индекса железа.
Если печёночный индекс железа превышает 1,9, тогда диагноз наследственного гемохроматоза разрешается считать подтверждённым.
Различают пять стадий клинического течения HFE-гемохроматоза у гомозиготных носителей мутаций C282Y, H63D.
Стадия 0 – нет лабораторных или клинических симптомов перенасыщением железом;
Стадия 1 – индекс насыщения трансферрина свыше 45%, сывороточный ферритин в норме, нет клинических симптомов;
Стадия 2 – индекс насыщения трансферрина свыше 45%, сывороточный ферритин свыше 200 нг/мл для женщин, свыше 300 нг/мл для мужчин, нет клинических проявлений;
Стадия 3 – индекс насыщения трансферрина свыше 45%, сывороточный ферритин свыше 200 нг/мл для женщин, свыше 300 нг/мл для мужчин, клинические проявления влияют на качество жизни (астения, импотенция, артропатии);
Стадия 4 – индекс насыщения трансферрина свыше 45%, сывороточный ферритин свыше 200 нг/мл для женщин, свыше 300 нг/мл у мужчин, очевидные повреждения органов, обуславливающие ожидаемое сокращение жизни.
Лечение
Основным методом лечения начиная со 2-й стадии являются кровопускания по 500 мл один раз в три месяца, что даёт возможность удалить из организма приблизительно 250 мг железа.
Желаемый показатель сывороточного ферритина – 50 нг/мл и ниже. Кровопускание необходимо отменить при уменьшении уровня гемоглобина до 110 г/л и ниже.
Поддерживающая терапия: кровопускания один раз в 4 месяца. Кровопускания можно проводить как процедуру донорства крови.
Из фармпрепаратов применяется десферал, возможно использование гемосорбции.
Профилактика
Первичная профилактика гемохроматоза не разработана. Необходимо своевременно установить диагноз, начать кровопускания и отсрочить тяжёлые органные изменения печени, поджелудочной железы, сердца.
