Гиперкортицизм (синдром Кушинга) – клинический синдром, возникающий в случае продолжительного повышенного продуцирования гормонов корой надпочечников или при длительном лечении глюкокортикоидами.
Этиология
Одной из причин развития заболевания является развитие кортикотропиномы или гиперплазии кортикотрофов гипофиза, при этом отмечается повышение уровня восприимчивости к тормозящему действию кортизола с образованием двухсторонней гиперплазии коры надпочечников.
По этой причине повышенная концентрация кортизола не снижает синтез адренокортикотропного гормона (болезнь Кушинга).
Гиперкортицизм, который возник в результате кортизолпродуцирующей опухоли надпочечника, не имеет зависимости от адренокортикотропного гормона (синдром Кушинга).
Некоторые новообразования по неизвестной причине имеют способность синтезировать адренокортикотропный гормон (мелкоклеточный рак лёгких, тимома, некоторые виды опухолей поджелудочной железы) – синдром эктопического синтеза адренокортикотропного гормона.
Патогенез
В основном все нарушения имеют связь с повышенным содержанием кортизола, который при избытке обладает катаболической активностью к белковым структурам большинства тканей. Длительное влияние повышенных концентраций кортизола приводит к дистрофическим и атрофическим изменениям в органах.
Активация глюконеогенеза и гликолиза в мышцах и печени сопровождается нарастанием уровня глюкозы в крови с развитием гормонального диабета.
Под влиянием повышенных концентраций кортизола в некоторых отделах организма происходит атрофия жировой ткани, в других – отмечается его отложение.
Действие кортизола на почки сопровождается электролитными нарушениями, снижением уровня калия в крови и задержкой натрия, что является прямой причиной формирования артериальной гипертензии и кардиомиопатии с развитием сердечной недостаточности, нарушениями сердечного ритма.
Эпидемиология
Наиболее распространённым синдромом Кушинга, с которым приходится встречаться, является синдром Кушинга как результат лечения глюкокортикоидными гормонами.
Распространённость болезни Кушинга составляет два впервые выявленных случая на один миллион населения.
Клиническая картина
Клинические проявления гиперкортицизма зависят от чрезмерного влияния глюкокортикоидов, минералокортикоидов и половых стероидов.
Чрезмерное влияние глюкокортикоидов сопровождается характерным отложением жировой ткани: в межлопаточной области, на лице, животе и груди. На конечностях подкожно-жировая клетчатка истончается. При таком типе распределения жировых отложений вес больного не соответствует критериям ожирения.
Дистрофические изменения волокон коллагена в коже приводит к её истончению и образованию стрий на медиальных поверхностях бёдер, животе, молочных железах, верхнем плечевом поясе.
Дистрофические изменения в мышечных тканях сопровождаются слабостью и уменьшением мышечного объёма на руках и ногах, ягодичные области приобретают сглаженный вид. Ослабление мышц передней стенки живота сопровождается образованием грыж различной локализации. Двигательная активность значительно снижается.
Результатом нарушения белкового обмена можно объяснить длительное незаживление ран, снижение минерализации костей и последующим развитием остеопороза, при котором возникают спонтанные переломы костей, возможны компрессионные переломы тел позвонков и развитие асептического некроза головки бедренной кости.
Повышенное выделение кальция с мочой приводит к развитию конкрементов, затруднению оттока мочи и пиелонефрита.
Вследствие атрофических процессов на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки происходит формирование язв с опасностью развития кровотечения.
Угнетение глюкокортикоидами иммунной системы сопровождается активизацией хронических очагов инфекции и развитием острых инфекционных заболеваний.
Усиление процессов глюконеогенеза в печени и формирование снижения чувствительности клеточной мембраны к глюкозе приводит к гормональному сахарному диабету.
Психические нарушения сопровождаются эмоциональной раздражительностью, депрессией различной степени выраженности, психозами.
У детей из-за развития нечувствительности к соматотропному гормону отмечается задержка роста.
Избыточная продукция минералокортикоидов сопровождается дисбалансом электролитов: увеличение натрия с развитием артериальной гипертонии, которая трудно поддается коррекции; снижение уровня калия сопровождается нарушениями сердечного ритма и формированием миокардиодистрофии, прогрессирующей сердечной недостаточностью.
Избыток половых гормонов у женщин сопровождается нерегулярным менструальным циклом, ростом волос по мужскому типу, склонностью к угревым высыпаниям, нарушением фертильности.
У мужчин с эстрогенией повышается тембр голоса, формируется гинекомастия, снижается потенция и нарушается фертильность, уменьшается рост волос на лице.
Избыток адренокортикотропного гормона характеризуется усилением пигментации кожи, минимальным развитием подкожно-жировой клетчатки.
Развитие аденомы гипофиза может стать причиной изменения полей зрения, снижения остроты зрения и обоняния, стойких головных болей, не связанных с уровнем артериального давления.
Диагностика
Первоначально проводятся исследования для подтверждения гиперкортицизма: количество кортизола, выделенного с мочой в течение суток, более 100 мкг/дл; неоднократное увеличение уровня кортизола в крови.
Косвенными признаками гиперкортицизма являются повышенный уровень глюкозы в крови, повышение натрия и снижение калия в плазме крови, увеличение выведения кальция с мочой, повышение уровня мочевины.
При сложностях в диагностике проводят мониторирование в течение суток концентрации кортизола и адренокортикотропного гормона, применяется функциональная проба с дексаметазоном.
После подтверждения гиперкортицизма осуществляется определение причины развития нарушений. Проводится магнитно-резонансная томография области турецкого седла, надпочечников, сцинтиграфия надпочечников с применением радиоактивного йодхолестерина.
Дополняющими признаками гиперкортицизма могут быть уменьшение полей зрения, ЭКГ признаки миокардиодистрофии, явления остеопороза.
Для выявления эктопического очага, который продуцирует адренокортикотропный гормон, применяют сцинтиграфию с октреосканом, проводится определение концентрации адренокортикотропного гормона в венозной крови, полученной из различных участков венозной системы.
Дифференциальная диагностика
Первоначально исключаются заболевания со сходными клиническими проявлениями гиперкортицизма (ожирение, поликистоз яичников, климактерические изменения, сахарный диабет второго типа).
В последующем определяются причины гиперкортицизма; необходимо исключить формирование патологических проявлений в результате приёма глюкокортикоидных гормонов при лечении других заболеваний.
Лечение
Центральная форма гиперкортицизма при наличии аденомы гипофиза лечится методом селективной транссфеноидальной аденомэктомии, в случаях выявления макроаденомы применяют транскраниальную аденэктомию с последующей заместительной терапией послеоперационного гипокортицизма.
Гиперкортицизм с центральной формой без аденомы устраняется протонотерапией области гипофиза.
При отсутствии микроаденом возможно применение ингибиторов синтеза стероидов: хлодитана, элиптена, низорала.
Новообразования надпочечников с гормональной активностью, которые являются причиной гиперкортицизма, лечатся оперативными методами с учетом размеров и взаимоотношения с окружающими органами и тканями.
Тактика лечения эктопических очагов с гормональной активностью осуществляется в зависимости от расположения первичной опухоли, наличия метастазов и тяжести гиперкортицизма.
В случае гиперкортицизма, спровоцированного лечением стероидными гормонами, необходимо снизить дозировку стероидов или даже их отменить. Важное значение имеет выраженность патологических нарушений, которые устранялись применением глюкокортикоидных гормонов.
Одновременно проводится симптоматическая терапия выявленных нарушений.
Прогноз
Исход заболевания зависит от формы гиперкортицизма, своевременности и полноты лечебных мероприятий.
Степень отрицательного прогноза имеет зависимость от наличия рисков:
- прогрессирование сердечно-сосудистой патологии;
- остеопороз с развитием деструктивных процессов в костной ткани, патологические переломы, ограничения двигательной активности из-за миодистрофий;
- сахарный диабет и наличие осложнений;
- присоединение и развитие инфекционных процессов как следствие угнетения иммунной системы глюкокортикоидами.
Прогноз при опухолевых формах гиперкортицизма зависит от стадии опухолевого процесса, её локализации и наличия метастазов.
