Холера – это острое особо опасное инфекционное антропонозное диарейное заболевание, причиной которого является холерный вибрион.
Холера входит в перечень карантинных конвенционных болезней.
Этиология
Возбудителем холеры является короткая, слегка выгнутая, подвижная палочка с одним, полярно расположенным жгутиком – Vibrio cholerae. Существует приблизительно 140 серотипов возбудителя, однако истинную холеру вызывает только серотип 01 (азиатская холера, отличающаяся очень тяжелой диареей). Выделяют 2 биотипа холерного вибриона 01 серотипа: классический и Эль-Тор. Помимо того, каждый из биотипов подразделяется на 2 основных серотипа: Огава и Инаба. В 1992 г. в Индии и Бангладеш был выявлен новый серотип холерного вибриона 0139 – «бенгальский», который стал причиной обширной эпидемии, распространяющейся водным путем. Во время эпидемий может возникать реверсия серотипов.
В последние десятилетия до 80 % всех эпизодов были спровоцированы вибрионом Эль-Тор.
Эпидемиология
Источником холерного вибриона являются больные различными формами холеры, «здоровые» вибриононосители (реконвалесцентные, острые, хронические). Лица, у которых заболевание протекает легко или бессимптомно, играют ведущую роль в распространении инфекции. Возбудитель выделяется в окружающую среду с испражнениями, особенно интенсивно лицами с классической формой заболевания, в первые 4–5 суток. Возбудитель характеризуется хорошей устойчивостью в окружающей среде, особенно вибрион Эль-Тор, и может сохраняться на продуктах питания 2–5 дней.
Эпидемические вспышки и эпидемии холеры наиболее часто возникают в летне-осенний период. В последние десятилетия регистрируется увеличение числа регионов, где возникают эпизодические случаи и вспышки заболевания холерой. В некоторых странах СНГ также регистрируются случаи заболевания холерой.
К неблагополучным регионам по холере относятся:
• На территории Европы и Азии: Индия, Лаос, Индонезия, Ирак, Иран, Турция, Афганистан.
• На территориях Южной и Северной Америки: Боливия, Бразилия, Гватемала, Гондурас, Мексика, Никарагуа, Перу, Сальвадор.
• На территории Африки: Ангола, Бурунди, Гана, Гвинея, Нигерия, Сомали, Чад, Уганда, Танзания, Сьерре-Леоне.
Распространение холерного вибриона реализуется через окружающую среду. Водный механизм является преобладающим, в меньшей мере распространение инфекции происходит посредством продуктов питания и контактно-бытовым путем. Неудовлетворительный санитарный уровень является обязательным условием распространения холеры, особенно при войнах, стихийных бедствиях и катастрофах, когда социально-гигиенические условия значительно ухудшаются в местах размещения объектов водоснабжения, питания и производственной деятельности людей. Охват эпидемической вспышкой зависит от интенсивности использования инфицированных водоисточников, возможностью их загрязнения канализационными стоками.
Восприимчивость людей к возбудителю холеры высокая. Чаще всего при холере Эль-Тор инфекционный процесс протекает в субклинической форме, и только у 1 из 100 инфицированных лиц возникает клинически выраженная симптоматика заболевания.
Патогенез
Попав в организм человека с водой или пищей, при пониженной кислотности желудка вибрион преодолевает кислотный барьер. В слабощелочной среде тонкой кишки происходит интенсивное размножение возбудителя. В кишечнике вибрион выделяет большое количество экзотоксина (холерогена), который представлен компонентами A и B. Компонент B обеспечивает проникновение вибриона в энтероциты, а компонент A стимулирует выделение энтероцитами большого количества жидкости в просвет кишки и возникновение секреторной изотонической диареи. Потеря жидкости сопровождается внеклеточным обезвоживанием, крайним проявлением которого является развитие гиповолемического дегидратационного шока и возможность летального исхода. Потеря калия при изотонической диареи становится причиной нарушения функции миокарда и пареза кишечника.
Клиническая картина
Период инкубации продолжается от нескольких часов до 5-ти дней, чаще 1–3 дня. Выраженность клинической симптоматики может варьировать от субклинического течения инфекционного заболевания до крайне тяжелых проявлений и летальным исходом через 1–2 дня из-за выраженного обезвоживания.
В зависимости от выраженности клинической симптоматики различают стертую, легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую формы, которые определяются по степени обезвоживания.
Степени обезвоживания:
• обезвоживание 1-й степени (потери до 3 % массы тела);
• обезвоживание 2-й степени (потери 4–6 % массы тела);
• обезвоживание 3-й степени (потери 7–9 % массы тела);
• обезвоживание 4-й степени, или декомпенсированное обезвоживание (потери превышают 10 % массы тела).
Средняя продолжительность продромального периода составляет 1–1,5 суток и характеризуется общим недомоганием, головной болью, быстрой утомляемостью, головной болью, головокружением, легким познабливанием. Возможно нарастание температуры тела до субфебрильных показателей. В некоторых случаях диагностируется преобладание вегетососудистых нарушений с повышенным потоотделением, тахикардией, похолоданием конечностей, иногда с кратковременными обморочными состояниями.
Дегидратация 1-й степени возникает приблизительно в 50–60 % случаев заболевания холерой и наиболее часто регистрируется в середине или при завершении эпидемической вспышки.
Одним из наиболее ранних симптомов является возникновение разжиженного стула, который приблизительно у 70 % больных приобретает водянистый характер. У 60–65 % больных частота стула не превышает 3-х раз в сутки. Рвота развивается приблизительно у 40–45 % пациентов и относительно редко превышает 3 раза за сутки. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Относительно редко возникает цианоз губ и слизистых покровов полости рта. В 60 % случаев больного тревожит жажда, при осмотре выявляется сухой язык, обложенный сероватым налетом.
При своевременной компенсации водно-электролитных нарушений дальнейшая дегидратация не развивается.
Дегидратация 2-й степени развивается у 18–20 % больных холерой. Дегидратация достигает 4–6 % массы тела. В 80–85 % случаев заболевание характеризуется острым началом с появления жидкого стула, который относительно быстро приобретает водянистую консистенцию и в 50 % имеет внешнее сходство с рисовым отваром. Обезвоживание организма обусловлено не столько частотой дефекаций, сколько их обильностью и рано развивающейся многократной рвотой. Рвота возникает произвольно, рвотные массы имеют водянистый характер и нередко имеют сходство с рисовым отваром. Приблизительно у 50 % пациентов рвота носит изнурительный характер, у 10–12 % рвота возникает более 10-ти раз в сутки. В отдельных случаях определить первоначальные признаки обезвоживания относительно сложно из-за его стремительного развития.
Дегидратация 3-й степени развивается приблизительно у 8 % больных при потере массы тела 7–9 %. От начальных степеней обезвоживания 3-я степень отличается наличием всех клинических симптомов и состоянием неустойчивой компенсации (субкомпенсации). Заболевание прогрессирует очень быстро и у 60 % больных достигает 3-й степени обезвоживания спустя 10–12 ч от начала заболевания.
Высокая частота дефекаций с водянистым стулом развиваются практически с самого начала заболевания, что отличает от более легких форм течения холеры.
Прогрессирующая общая слабость быстро сменяется адинамией. Пациента тревожит неутолимая жажда, которая сопровождается возбуждением и раздражительностью, в икроножных мышцах появляются тянущие боли, возможны судорожные их сокращения. Судорожные сокращения при 3-й стадии обезвоживания, как правило, на другие мышечные группы не распространяются.
При осмотре у больного определяются заостренные черты лица, западение глазных яблок с цианотичной окраской кожи вокруг (симптом «темных очков»). Тургор кожи снижен, кожная складка расправляется медленно, возникает складчатость и морщинистость кожи. Саливация практически прекращается, определяется выраженная сухость слизистых оболочек полости рта и носа, конъюнктивы глаз. Кожа губ пересохшая. Возникает охриплость голоса, больной общается шепотом.
Циркуляторные нарушения характеризуются учащенным сердцебиением, снижением артериального давления и ослаблением наполнения пульса, возможно возникновение обморочного состояния.
Дегидратация 4-й степени (декомпенсированная), или холерный алгид, возникает при потере организмом жидкости, превышающей 10 % массы тела.
Ведущими проявлениями обезвоживания становятся значительное снижения тургора кожи, судороги, выраженная сухость слизистых оболочек, снижение температуры тела. Периферический пульс и артериальное давление не определяются, возникают учащенное дыхание, анурия, афония.
Кожные покровы покрываются холодным липким потом, определяется выраженный цианоз ногтевых ложе, кончиков ушей, губ и носа. Маргинальные края век приобретают практически черную окраску. Цианотичную окраску (чаще с серым оттенком) приобретает кожа предплечий, голеней, стоп и туловища. Черты лица еще больше заостряются, глаза западают, взор обращен кверху, щеки впавшие, скулы максимально выступают. Общие черты лица выражают страдание и мольбу о помощи – facies cholerica.
В случае возникновения судорог в пальцах кистей рук наблюдается конфигурация в виде «руки акушера». В зависимости от преобладания тонуса сгибателей или разгибателей мышц голеней возникает поза в виде «конской стопы», или стопа может располагаться в резко разогнутом положении. Судороги сопровождаются болевыми ощущениями, мучительной икотой (при судорогах диафрагмы), резким запрокидыванием головы.
Температура тела снижается до 34,5º C. Из-за потери эластичности кожа на лице, животе и конечностях сморщивается. При выраженном сморщивании кожи кистей рук они напоминают «руки прачки». Кожная складка не расправляется более часа.
Диагностика и дифференциальный диагноз
В периоды эпидемических вспышек холеры при выявлении характерной симптоматики верификация диагноза не представляет особых сложностей. Диагноз случая холеры в местности, где она ранее не диагностировалась, должен быть подтвержден бактериологическим исследованием. Биоматериалом для бактериологического исследования при подозрении на холеру являются испражнения и рвотные массы больного. Для активного получения биоматериала применяются прямокишечные тампоны или трубки. Для выявления источника инфекции исследуются секционный материал, вода, продукты питания и другие объекты окружающей среды.
При обследовании реконвалесцентов и здоровых лиц, имевших контакт с источниками инфекции, предварительно назначается солевое слабительное.
Для ускоренного предварительного исследования для диагностики холеры применяются методики иммунофлюоресценции, иммобилизации, микроагглютинации в фоновом контрасте, реакция непрямой гемагглютинации.
Холеру необходимо дифференцировать от пищевых токсикоинфекций, сальмонеллеза, гастроэнтеритического варианта дизентерии, эшерихиоза, отравления бледной поганкой и других состояний, сопровождающихся диарейным синдромом (отравления, всевозможные поражения желудочно-кишечного тракта).
Лечение
Всех больных холерой, пациентов с подозрением на холеру в обязательном порядке необходимо госпитализировать в специализированное лечебно-профилактическое учреждение или специально организованные стационарные отделения.
Патогенетической терапией при холере является проведение адекватной регидратации.
На 1-м этапе регидратации проводится восполнение дефицита воды и электролитов на основании клинической симптоматики обезвоживания. На 2-м этапе, поддерживающем, осуществляется восполнение продолжающейся потери жидкости и электролитов, обусловленной диареей и рвотой.
Общий объем регидратации при холере может составлять 25 л.
Антибиотикотерапия при холере считается второстепенным методом лечения. Однако антибиотики оказывают угнетающее действие на выделение вибриона с фекалиями и сокращают длительность периода диареи.
Пациента разрешается выписывать из лечебно-профилактического учреждения после полного клинического выздоровления и после получения трех отрицательных результатов бактериологического обследования. Пациентам, которые включены в декретированную группу населения, проводится четырехкратное бактериологическое исследование с дополнительным проведением исследования дуоденального содержимого.
Прогноз и профилактика
При своевременной адекватной регидратационной терапии прогноз благоприятный. Сложности в лечении могут возникнуть при наличии у больного хронических заболеваний, а также при неправильно проводимой регидратационной терапии.
Противоэпидемические мероприятиями при профилактике холеры являются ведущими и должны быть направлены на выявление источников и устранение очагов инфекции:
• проведение карантинных мероприятий;
• выявление и изоляция (не менее чем на 5 сут.) лиц, которые имели непосредственный контакт с инфицированными лицами и/или объектами окружающей среды;
• адекватное лечение больных и выявленных вибриононосителей;
• проведение профилактического лечения;
• осуществление текущей и заключительной дезинфекции.
Специфическая профилактика проводится применением холерной вакцины и холероген-анатоксина, с последующей выдачей международного свидетельства, подтверждающего проведение вакцинации или ревакцинации.
