Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это хронически протекающее относительно медленно прогрессирующее заболевание, которое возможно предупредить и лечить, с преимущественным поражением мелких и терминальных бронхиальных ветвей, реже – крупных бронхов, паренхимы и сосудов легких, возникающее у пациентов старше 35-ти лет и являющееся ответной хронической воспалительной реакцией бронхолегочных структур на воздействие агрессивных факторов, ведущим из которых считается табакокурение, что приводит к персистирующему ограничению скорости воздушного потока.
Эпидемиология
По сведениям ВОЗ, в настоящий период времени ХОБЛ располагается на 4-м месте среди различных причин смертности. Распространенность ХОБЛ у лиц старше 40 лет в развитых и развивающихся странах составляет приблизительно 10,1 %, в том числе среди мужского населения – 11,8 %, среди женского – 8,5 %. Рост заболеваемости регистрируется с увеличением возрастной группы пациентов, однако показатели заболеваемости имеют значительные отличия в различных географических регионах.
По сведениям ВОЗ летальность от ХОБЛ увеличилась на 25,5 % за период с 1990 по 2000 г.
Этиопатогенез
Длительное вдыхание дыма при курении сигарет и других инородных субстанций, которые выделяются в воздушную среду при сжигании биоорганических веществ, сопровождается возникновением патологически гиперергического физиологического воспалительного ответа в дыхательных путях. Механизм возникновения подобного воспалительного ответа до конца не изучен, не исключается и генетическая обусловленность заболевания. В отдельных эпизодах ХОБЛ может возникать и у некурящих лиц, однако этиология гиперергической воспалительной реакции у таких пациентов остается невыясненной.
Возникновение окислительного стресса, который может служить ведущим амплифицирующим механизмом, и при повышенной концентрации протеиназ в легочной паренхиме происходит последующее нарастание воспалительного процесса в дыхательных путях.
У больных ХОБЛ изменяется соотношение между протеиназами, расщепляющими компоненты соединительной ткани, и антипротеиназами, которые характеризуются защитным действием от воздействия протеиназ. Повреждение протеиназами эластина, основного соединительнотканного компонента паренхимы легких, является важной характерной особенностью эмфиземы и, вероятно, необратимой.
Хроническое воспаление сопровождается изменениями структуры бронхиального дерева, что приводит к сужению мелких бронхов, деструкции паренхимы легких и в конечном итоге – к хроническим ограничением скорости потока воздуха. Деструкция легочной паренхимы становится причиной потери фиксации альвеол к мелким бронхам и уменьшения эластической тяги легких. Сочетание этих изменений приводит к уменьшению способности дыхательных путей полноценно открываться во время вдоха.
Ограничение скорости потока воздуха в бронхиальном дереве и особенно гиперинфляция оказывают негативное влияние на функциональное состояние сердца и газообмен. Длительная циркуляция в крови медиаторов воспаления способствуют снижению мышечной массы вплоть до кахексии, они могут провоцировать возникновение или осложнять течение сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, остеопороз, нормоцитарная анемия, сахарный диабет, дисметаболический синдром, депрессия.
Обострения ХОБЛ могут быть спровоцированы воздействием всевозможных эндогенных и экзогенных факторов. Наиболее распространенной причиной обострения считаются вирусные инфекции верхних дыхательных путей и трахеобронхиального дерева.
Клиническая картина
ХОБЛ характеризуется медленным прогрессированием в течение многих лет.
К основным жалобам относятся кашель и одышка.
Кашель у пациента присутствует многие годы, который им не оценивается как патологический симптом. На ранних стадиях заболевания кашель носит интермиттирующий характер, по мере прогрессирования заболевания кашель наблюдается постоянно на протяжении дня и относительно редко беспокоит пациента в ночное время.
Вне периода обострения при кашле отмечается выделение небольшого количества вязкой мокроты. В холодный период года кашель, как правило, усиливается, наблюдается увеличение объема выделения мокроты, которая может приобретать слизисто-гнойный характер.
Одышка (стеснение в груди, свистящее дыхание), которая приводит к ограничению физической активности, довольно часто является одной из причин обращения пациента за медицинской помощью. Первоначально одышка возникает при выполнении физических нагрузок. По мере прогрессирования заболевания одышка нарастает и начинает тревожить пациента в покое.
Оценку тяжести одышки можно проводить по вопроснику Британского медицинского исследовательского комитета (Modified Medical Research Council Questionnaire for Assessing Severity of Breathlessness – mMRC):
- 0 степень (тяжесть не оценивается) – больной ощущает одышку только при значительной физической нагрузке.
- 1 степень (легкая тяжесть) – больной ощущает одышку во время быстрой ходьбы по ровной местности или при подъеме на пологий склон.
- 2 степень (средняя тяжесть) – одышка приводит к более медленной ходьбе по ровной местности в сравнении с лицами того же возраста или возникновение ощущения «остановки дыхания» при ходьбе в обычном для пациента темпе по ровной местности.
- 3 степень (тяжелое течение) – одышка возникает, когда пациент пройдет приблизительно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности.
- 4 степень (очень тяжелая) – из-за выраженной одышки пациент не может выйти из дома или одышка возникает при раздевании или одевании.
Кроме того, для комплексной оценки состояния рекомендуется применение теста оценки ХОБЛ – COPD Assessment Test, CAT; и вопросник контроля ХОБЛ – COPD Control Questionnaire, CCQ. Вопросники CAT и CCQ могут обеспечить оценку выраженности симптоматики ХОБЛ, но при их помощи невозможно разделить пациентов на группы с низкой и выраженной симптоматикой для определения подходов к лечению.
При развитии дыхательной недостаточности у пациента определяется центральный цианоз различной степени выраженности. Осмотр грудной клетки позволяет выявить горизонтальное направление ребер (грудная клетка приобретает бочкообразный вид), ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, втягивание нижних межреберных промежутков на вдохе вследствие уплощения диафрагмы, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Частота дыхательных движений может превышать 20 за 1 минуту, с нарастанием степени тяжести одышки дыхание становится более поверхностным.
При перкуссии грудной клетки определяется коробочный перкуторный звук, смещение нижней границы легких вниз и уменьшение подвижности края легкого при акте дыхания.
При аускультации над легкими выслушивается жесткое или ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе. Возникновение легочной гипертензии сопровождается усилением II-го тона над легочной артерией, приглушенностью сердечных тонов. При расширении правых отделов сердца определяется систолический шум в IV межреберье слева от грудины.
Выраженность симптоматики имеет прямую зависимость от фазы развития заболевания (стабильное течение или обострение).
Стабильное течение отличается незначительной выраженностью клинической симптоматики на протяжении длительного промежутка времени (недели, месяцы). Прогрессирование заболевания выявляется при длительном, более 6-ти мес., наблюдении за пациентом.
Обострение ХОБЛ относится к острому состоянию, при котором происходит ухудшение респираторной симптоматики у пациента, выходящие за пределы ежедневных обычных колебаний, что приводит к интенсификации проводимой терапии.
Обострение ХОБЛ – это ухудшение состояние пациента, которое длится не менее 3-х суток, характеризуется нарастанием интенсивности симптоматики и функциональных нарушений.
Нарастает одышка, нередко хрипы можно услышать на расстоянии. Пациент предъявляет жалобы на ощущение «заложенности», «сдавления» грудной клетки. Толерантность к физической нагрузке значительно снижается, кашель становится более интенсивным, увеличивается объем выделяемой мокроты, которая нередко приобретает гнойный характер.
Проведение функциональных проб при обострении характеризуется уменьшением объема форсированного выдоха, ухудшением газового состава крови (SatO2 < 90 %).
Классификация тяжести обострения ХОБЛ:
- Легкое (острая дыхательная недостаточность не развивается, осуществляется антибиотикотерапия).
- Среднее (острая дыхательная недостаточность отсутствует, осуществляется антибиотикотерапия с системной глюкокортикоидной фармакотерапией).
- Тяжелое (возникновение острой дыхательной недостаточности 1-го типа без гиперкапнии).
- Крайне тяжелое (возникновение острой дыхательной недостаточности 2-го типа с компенсированной гипоксемией и без респираторного ацидоза).
- Жизнеугрожающее (возникновение острой дыхательной недостаточности, сопровождающейся декомпенсацией, гипоксемией, гиперкапнией и респираторным ацидозом).
Клиническая симптоматика заболевания имеет непосредственную зависимость от фенотипа болезни. На современном этапе описано большое количество фенотипов ХОБЛ.
Клинический фенотип ХОБЛ – это характерный признак или комбинация таких признаков, которые описывают различия между пациентами с ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (выраженность клинической симптоматики, частота обострений, ответ на проводимую фармакотерапию, скорость прогрессирования заболевания, летальность).
При определении фенотипа выделяют следующие клинические признаки: эмфизема, хронический бронхит, частота обострений, сочетание с бронхиальной астмой, скорость прогрессирования, первичная эмфизема (генетически обусловленная), бактериальная колонизация нижних дыхательных путей, наличие бронхоэктазов, коморбидное состояние, раннее развитие симптоматики, наличие системного воспаления.
Наибольшее значение имеет фенотип с частыми обострениями, которые стали причиной госпитализации при наличии 2-х и более обострений за прошедший год. Каждое обострение приводит к ухудшению функциональных показателей легких, а частота обострений непосредственно оказывает отрицательное влияние на продолжительность жизни пациентов.
Приблизительно у 28–38 % пациентов ХОБЛ протекает в сочетании с бронхиальной астмой – overlap-фенотип.
Кроме того, необходимо учитывать внелегочные проявления ХОБЛ, которые развиваются из-за системного эффекта хронического воспаления: нарушение функции скелетных мышц, изменения трофологического статуса, анемия. Хроническое персистирующее воспаление имеет большое значение для возникновения эндотелиальной дисфункции, прогрессирования атеросклероза и увеличения частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, артериальная гипертензия). У пациентов с ХОБЛ намного чаще выявляются признаки остеопороза в сравнении с лицами той же возрастной группы, не страдающих ХОБЛ.
Диагностика и дифференциальный диагноз
О диагнозе ХОБЛ необходимо сделать предположение у всех пациентов, страдающих одышкой, хроническим кашлем и/или выделением мокроты, при воздействии характерных для этого заболевания неблагоприятных факторов в анамнезе.
Диагноз должен быть верифицирован с помощью спирометрии. Постбронходилатационный показатель соотношения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких составляет менее 0,70, что свидетельствует о наличии персистирующего ограничения скорости потока воздуха и подтверждает наличие ХОБЛ.
К дополнительным методам диагностики относятся лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная томография), плетизмография, определение диффузионной способности легких по оксиду углерода, оксиметрия и исследование газового состава артериальной крови, скрининг дефицита α1-антитрипсина, проведение нагрузочных тестов.
Диагноз обострения ХОБЛ может устанавливаться только на основании клинической симптоматики и жалоб пациента на острое ухудшение симптомов (одышки в покое, кашля и/или усиления продукции мокроты), которые выходят за пределы установившихся каждодневных колебаний.
ХОБЛ необходимо дифференцировать от бронхиальной астмы, застойной сердечной недостаточности, бронхоэктазий, туберкулеза, облитерирующего бронхиолита, диффузного панбронхиолита.
У некоторых пациентов с хроническим течением бронхиальной астмы дифференцировать это заболевание от ХОБЛ даже при использовании современных методов лучевой и функциональной диагностики весьма затруднительно. В подобных случаях можно предположить, что бронхиальная астма и ХОБЛ присутствуют у данного пациента одновременно.
Лечение
Отказ от табакокурения оказывает значительное влияние на динамику прогрессирования ХОБЛ. Для этой цели возможно проведение никотинзамещающей терапии и фармакотерапии.
Фармакотерапия ХОБЛ при стабильном течении
Фармакотерапия направлена на предупреждение и контроль симптомов, уменьшение частоты и тяжести обострений, улучшение общего состояния и повышение толерантности к физическим нагрузкам. Выбор фармсредства зависит от доступности его приобретения и эффективности его применения у конкретного больного. Режим лечения необходимо подбирать персонально для каждого пациента, учитывая своеобразное сочетание и выраженность клинической симптоматики, ограничение скорости воздушного потока, частоту и тяжесть обострений.
В случае применения ингаляционного фармсредства обращают внимание на эффективную доставку лекарства и обучение технике ингаляции пациента. Выбор ингаляционного устройства зависит от наличия и стоимости устройства, предпочтений лечащего врача, обучаемости и возможностей пациента. Необходимо быть уверенным, что пациент правильно применяет ингалятор, и убеждаться в этом при каждом посещении пациента. Возможно применение ингаляторов, активируемых вдохом, или спейсеров. Многие фармсредства доступны в растворах для небулайзера, и у пациентов с выраженной гиперинфляцией, низкой скоростью потока на вдохе применение небулайзера теоретически может быть предпочтительным. Применение небулайзера обычно продолжают при явном улучшении симптоматики, которого не удается достичь с помощью более дешевых портативных приборов.
Для лечения ХОБЛ применяют фармсредства, которые оказывают положительное влияние на объем форсированного выдоха на 1-й секунде или улучшают иные спирометрические показатели, наиболее часто обладают способностью расслаблять гладкую мускулатуру дыхательных путей; они объединены в группу бронхолитиков. Бронхолитики способствуют улучшению выведения воздуха из легких, уменьшению динамической гиперинфляции в покое и во время физической нагрузки.
Бронхолитики применяются по потребности для регулярного купирования при возникновении или уменьшения выраженности симптоматики.
Бронхолитическими свойствами обладают β2-агонисты, антихолинергические фармсредства, метилксантины, ингаляционные и системные глюкокортикоидные препараты, ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Кроме того, могут применяться комбинация коротко- или длительнодействующих β2-агонистов и антихолинергических препаратов, комбинация в одном ингаляторе, комбинация длительнодействующих β2-агонистов и глюкокортикостероидов в одном ингаляторе.
К другим видам лечения относится вакцинация противогриппозной вакциной, применение которой позволяет уменьшить вероятность возникновения инфекционных поражений дыхательных путей и необходимость последующей госпитализации, что, в свою очередь, снижает уровень летальности больных ХОБЛ.
Пациентам молодого возраста с тяжелой наследственно обусловленной недостаточностью α1-антитрипсина и подтвержденной эмфиземой может быть применена заместительная терапия α1-антитрипсином.
Проведение антибиотикотерапии показано исключительно при инфекционных обострениях ХОБЛ и других бактериальных инфекций.
Широкое применение муколитических и антиоксидантных фармсредств при ХОБЛ в настоящее время не рекомендуется.
Реабилитация
Мероприятия по легочной реабилитации направлены на уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и повышение физического и эмоционального участия в повседневной жизни. Реабилитационные мероприятия для наибольшей эффективности должны проводиться не менее 6-ти недель.
Основными компонентами легочной реабилитации являются индивидуальная физическая тренировка, отказ от курения, рекомендации по питанию и обучение.
Оценка реабилитационных мероприятий предусматривает:
- детальное изучение сведений анамнеза до и после применения бронхолитических фармсредств;
- спирометрическое исследование перед и после применения бронхолитического фармсредства;
- оценку физического состояния пациента;
- изменение уровня состояния здоровья и влияния одышки по результатам mMRC или CAT;
- проведение оценки силы инспираторных и экспираторных мышц, а так же силы нижней группы мышц (например, квадрицепсов) у пациентов с потерей мышечной массы.
Помимо медикаментозного лечения, реабилитационных мероприятий применяется длительная кислородотерапия, которая показана больным с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое.
У пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ широко применяется неинвазивная вентиляция легких, которая в отдельных случаях может комбинироваться с длительной кислородотерапией.
Из хирургических методик применяются оперативные вмешательства по уменьшению объема легкого, что позволяет увеличить выживаемость у пациентов с выраженной верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки после реабилитации по сравнению с медикаментозной терапией, бронхоскопическое уменьшение легких, трансплантация легких, буллэктомия.
Паллиативная медицинская помощь при ХОБЛ направлена на предотвращение и облегчение страданий, а также на поддержание максимально возможного качества жизни пациентов и членов их семей независимо от стадии заболевания или потребности в других видах лечения.
Лечение обострений
Основной задачей лечения обострений является минимизация отрицательного воздействия обострения и предупреждение возникновения последующих обострений.
Для лечения ХОБЛ рекомендуется применение β2-агонистов короткого действия в комбинации с антихолинергическими фармсредствами короткого действия или без них.
К лечебным мероприятиям, которые могут уменьшить частоту обострений и, соответственно, госпитализаций, относятся:
- категорический отказ от курения,
- вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции,
- информированность о проводимой терапии, в том числе о правильной методике выполнения ингаляций,
- лечение длительнодействующими ингаляционными бронхолитиками в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидными фармсредствами или без них,
- лечение ингибитором фосфодиэстеразы-4.
Антибиотикотерапии при обострении проводится только у среднетяжелых и тяжелых пациентов с выраженным кашлем или гнойной мокротой и при нарастании одышки.
Дыхательная поддержка при обострении ХОБЛ предусматривает кислородотерапию, вентиляционное пособие, неинвазивную вентиляцию легких, искусственную вентиляцию легких.
Прогноз и дальнейшее наблюдение
При ХОБЛ необходимо систематическое наблюдение за пациентом. Следует предусмотреть постепенное ухудшение функции легких даже на фоне оптимального лечения. Пациент нуждается в мониторировании клинической симптоматики и объективных характеристик выраженности ограничения скорости воздушного потока, что позволяет своевременно корректировать терапию и выявлять возможные осложнения.
Профилактика
Выявление и устранение факторов риска – это основная составляющая лечения и профилактики ХОБЛ. Курение считается наиболее распространенным неблагоприятным фактором, который является одной из причин возникновения и прогрессирования ХОБЛ. Категорический отказ от курения должен быть рекомендован всем курящим лицам.
Уменьшение интенсивности загрязнения воздушной среды внутри и вне помещений, уменьшение воздействия продуктов горения от биологического топлива, особенно на женщин и детей, является одним из главных направлений в снижении заболеваемости ХОБЛ в мире.
