Иридоциклит

Иридоциклит (передний увеит) – это воспалительное заболевание радужки и цилиарного тела глаза.

Сосудистая оболочка глаза представлена радужкой (Iris), ресничным (цилиарным) телом (Corpus ciliare) и собственно сосудистой оболочкой (Choroidea).

Радужка и цилиарное тело (передний отдел сосудистой оболочки) получают кровоснабжение от задних длинных и передних цилиарных артерий, что создаёт определённую возможность для отдельного поражения этих структур.

 

 

Эпидемиология

Заболевания сосудистой оболочки глаза регистрируются повсеместно, но причины болезни и клинические проявления имеют существенные различия в зависимости от региона  проживания больного.

Инфекционным увеитом в одинаковой степени заболевают мужчины и женщины. Распространённость увеитов при различных системных заболеваниях у женщин и у мужчин напрямую зависит от частоты эпизодов самого заболевания, развившегося у людей различного пола.

К примеру, женщины чаще подвержены ревматоидному артриту, мужчины – болезни Бехчета, анкилозирующему спондилоартриту.

Социальная проблема увеитов отягощается потому, что заболевания сосудистого тракта преимущественно возникают в молодом работоспособном возрасте и могут являться причиной существенного уменьшения остроты зрения или полной его потери.

Особенно тяжелые изменения развиваются при внутриутробной патологии глаз у детей. Наиболее часто они завершаются выраженным снижением зрения и делают неосуществимым обучение в общеобразовательных школьных учреждениях.

 

Этиология

Возникновение эндогенных увеитов могут спровоцировать инфекции, системные заболевания, токсические воздействия, аллергические реакции. Среди инфекционных факторов различают бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные, риккетсиозные.

Передние увеиты различаются по характеру воспалительного ответа: серозные, экссудативные, фибринозно-пластинчатые и геморрагические.

 

Патогенез

При внедрении инфекционных агентов, воздействии иных повреждающих факторов реакции специфического клеточного и гуморального иммунитета имеют решающее значение. Иммунный ответ на инородные субстанции проявляется в быстром воздействии неспецифических факторов, интерферона и воспалительной реакции.

В иммунном ответе организма немаловажная роль принадлежит специфической реакции антигенов с антителами и сенсибилизированными лимфоцитами. Она направлена на ограничение, инактивацию антигена, а также на его деструкцию с вовлечением в процесс лимфоидных клеток глаза. Сосудистая оболочка, которая, по мнению ученых, изучающих эту проблему, является точкой приложения для иммунных реакций, в определённом роде выполняет функцию лимфатического узла в глазу, а повторяющийся увеит можно расценить как своеобразное проявление лимфаденита.

Сосудистая оболочка способна депонировать иммуноактивные клетки. Значительное скопление тучных клеток в хориоидее и высвобождение ими иммунных факторов содействует перемещению в депо и выведению Т-лимфоцитов из этого депо. Причиной повторного обострения может стать циркулирующий в крови антиген. К немаловажным причинам формирования хронического увеита относится ослабление гематоофтальмического барьера (эндотелий сосудов, пигментный эпителий, эпителий цилиарного тела), удерживающего антигены.

В определенных эпизодах возникшее заболевание имеет взаимосвязь с перекрестно-реагирующими антигенами эндотелия сосудов, которые вступают во взаимодействие с антигенами увеального тракта, сетчатки, зрительного нерва, капсулы хрусталика, конъюнктивы, почечных клубочков, синовиальной ткани и сухожилий суставов. Этим можно объяснить формирование вторичного поражения глаз при болезнях суставов, почек.

Некоторые формы увеитов имеют взаимосвязь с присутствием в генотипе больного определённого лейкоцитарного антигена HLA. Это играет немаловажное значение при возникновении заболевания с неуточненной этиологией, болезненных состояниях с упорным хроническим течением и иммунологическими изменениями.

Наиболее часто иридоциклит имеет взаимосвязь с HLA-B27. У больных с иридоциклитом в кишечнике нередко выявляются грамотрицательные бактерии. Имеется предположение, что структурные составляющие их стенок, эндотоксины довольно часто становятся причиной иридоциклита.

Вместе с тем, некоторые микроорганизмы отличаются нейротропностью (токсоплазма и многие вирусы герпетической группы), спровоцированные ими воспалительные процессы развиваются в виде ретинита с дальнейшим поражением хориоидеи.

 

Клиническая картина

Иридоциклиты отличаются очень быстрым формированием роговичного синдрома: значительное снижение зрения, непереносимость света, слезотечение, покраснение глаза и выраженная боль в глазу.

Болевые ощущения нарастают при увеличении яркости света, при попытке больного перевести взор вдаль или, наоборот, при попытке рассмотреть предметы, расположенные вблизи, или что-нибудь прочесть.

Офтальмоскопия позволяет выявить перикорнеальную инъекцию, преципитаты на задней поверхности роговицы, а в отдельных эпизодах и на хрусталике, которые образуются при фиксировании фибрином клеточных структур влаги передней камеры.

Значительная экссудация приводит к уменьшению прозрачности влаги передней камеры: первоначально появляется опалесценция, а при выраженном воспалении во влаге передней камеры образуются фибринозные зёрна или нити, гной, в котором не выявляются микрофлора или кровь.

Из-за развития отёка радужка теряет свою узорчатость и изменяет окраску: голубой или серо-голубой цвет радужки становится грязно-зелёным, в коричневой радужке появляется ржавый оттенок. Гиперемия радужки сопровождается накоплением в ней гемосидерина, который выделяется при деструкции эритроцитов и имеет зеленоватую окраску.

Сужение зрачка (миоз) при иридоциклите вызвано отёком структур радужки и накоплением в области воспаления простагландинов, по этой причине реакция зрачка на свет значительно снижается или полностью отсутствует. Возможно изменение формы зрачка из-за образования сращений с рядом расположенными структурами глаза.

В некоторых случаях может произойти заращение зрачка, что сопровождается затруднением циркуляции внутриглазной жидкости и накоплению ее в задней камере глаза, выдавливая радужку кпереди (бомбаж радужки).

Не исключается сращение корня радужки с лимбической областью (гониосинехия), что при остром воспалении может стать причиной реактивного нарастания внутриглазного давления. Иногда вследствие уменьшения секреторной функции цилиарного тела возникает гипотония глазного яблока.

Воспаление сосудистой оболочки свыше 6-ти недель считается хроническим, оно зачастую отличается бессимптомным течением с частыми рецидивами.

 

Идиопатический иридоциклит

Превалирующими жалобами являются боль, покраснение глаза и непереносимость света.

Отличительные симптомы: негранулематозные преципитаты, клеточная реакция влаги передней камеры, образование задних сращений. Болезнь характеризуется хроническим течением с различной частотой обострений.

Диагноз подтверждается при соответствующих проявлениях переднего увеита и исключении заболеваний, которые могут быть ассоциированы с передним увеитом.

Дифференциальную диагностику необходимо осуществлять с передним увеитом, ассоциированным с HLA-B27, анкилозирующим спондилоартритом, синдромом Рейтера, передними увеитами, спровоцированными грамотрицательными микроорганизмами, хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной инфекциями.

Возможные осложнения – заднекапсулярная катаракта и вторичная глаукома.

 

Иридоциклит, ассоциированный с HLA-B27

Заболевшие предъявляют жалобы на боль, покраснение глаза и непереносимость света.

Отличительными симптомами является перикорнеальная инъекция, образование негранулематозных преципитатов, клеточная реакция влаги передней камеры глаза, формирование задних сращений. Отек макулярной зоны сетчатки развивается нечасто.

Чаще заболевают мужчины молодого возраста. Болезнь характеризуется рецидивирующим течением.

Диагноз подтверждается на основании особенностей клинической симптоматики, отсутствия системных заболеваний и выявления HLA-B27.

Дифференциальный диагноз осуществляют с идиопатическим иридоциклитом, анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Рейтера.

Из осложнений наиболее вероятно развитие заднекапсулярной катаракты, вторичной глаукомы.

 

Иридоциклит, ассоциированный с анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева)

Заболевание глаз при анкилозирующем спондилоартрите возникает в 25% случаев.

Больного тревожит боль, покраснение глаза и непереносимость света.

Отличительными проявлениями заболевания являются острый негранулематозный увеит, едва заметные роговичные преципитаты, иногда скопление гноя (гипопион).

Зрительные функции нарушаются из-за воспалительных клеток и скопления фибрина в передней камере, а в случае затяжного воспаления – по причине развития макулярного отека. В 80% случаев заболевание двустороннее, но одновременно в обоих глазах воспаление развивается нечасто.

Свойственно рецидивирующее течение. Количество обострений колеблется от одного раза в три недели до одного раза в год, наиболее часто обострения развиваются осенью и весной. Мужчины заболевают в 3 раза чаще, чем женщины. Наиболее часто заболевание возникает в 20–30-ти летнем возрасте, однако не исключается развитие заболевания и в других возрастных группах.

Взаимосвязь между выраженностью течения увеита и сакроилеита не установлена.

Скопление фибрина в передней камере приводит к развитию задних сращений, возможно возникновение вторичной глаукомы и катаракты.

Из общих проявлений можно обнаружить ограничение движений в спине и суставах, вовлечение в патологический процесс сакроилеального сочленения.

Диагноз подтверждается при выявлении характерного поражения глаз, обнаружении признаков сакроилеита при рентгенологическом исследовании, отсутствии ревматоидного фактора в лабораторных исследованиях, выявлении HLA-B27.

 

Иридоциклит при болезни Рейтера

Больного тревожит боль, покраснение глаза и непереносимость света.

Характерная симптоматика возникает у 3–12% больных болезнью Рейтера и наиболее часто развивается в виде негранулематозного переднего увеита с невыраженным воспалением и небольшим количеством нежных преципитатов. Заболевание может поражать один или оба глаза и отличается частым рецидивированием, в 30–60% случаев сопровождается конъюнктивитом.

Диагноз подтверждается при выявлении соответствующей симптоматики и HLA-B27, кроме того необходимо проводить исследования для выявления антител к инфекционным возбудителям, которые могут являться причиной возникновения болезни Рейтера.

Дифференциальную диагностику необходимо осуществлять с иридоциклитом, ассоциированным с HLA-B27, анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Бехчета.

 

Иридоциклит при ювенильном ревматоидном артрите

Обычно мальчики жалуются на боль, покраснение глаза, непереносимость света; девочки, чаще всего, жалобы не предъявляют.

Заболевание у мальчиков и девочек протекает по-разному: у девочек HLA-B27 практически не выявляется, но определяется антинуклеарный фактор, заболевание развивается без каких-либо симптомов. У этих детей выявляют неправильную форму зрачка из-за образования задних сращений, иногда возможно заращение зрачка.

У мальчиков поражение глаз возникает спустя несколько лет после поражения суставов, иногда ревматоидный артрит может начинаться с манифестации иридоциклита. У ребенка обострения иридоциклита могут продолжаться длительное время, вплоть до совершеннолетия, после чего частота обострений заметно уменьшается.

Заболевание может осложниться лентовидной дистрофией радужки, задними сращениями, катарактой, гипотонией глаза или глаукомой.

Диагноз подтверждается при соответствующей клинической симптоматике со стороны глаз и суставов. Выявление антинуклеарных антител у девочек, у мальчиков зачастую подтверждается наличие HLA-B27.

Дифференциальную диагностику необходимо осуществлять с саркоидозом.

 

Иридоциклит при псориазе

Псориаз – это заболевание, которое отличается повышенным формированием эпидермальных клеток с их последующим слущиванием.

При псориазе больные могут предъявлять жалобы на боль в глазу и его покраснение, непереносимость света.

Клиническая симптоматика имеет сходство с иридоциклитом, ассоциированным с HLA-B27. Общими проявлениями являются ревматические нарушения и псориатические изменения кожи.

Диагноз подтверждается свойственной клинической симптоматикой иридоциклита в сочетании с псориатическими изменениями.

 

Иридоциклит при синдроме Фукса (гетерохромный иридоциклит Фукса)

Больной предъявляет жалобы на ухудшение зрения, боль в глазу, покраснение глаза.

При офтальмоскопии выявляется различная окраска радужек глаз (гетерохромия). Радужка больного глаза выглядит более светлой, заболевание чаще возникает с одной стороны. Задняя поверхность роговицы выполнена полупрозрачными звездчатообразными преципитатами, между которыми имеются нитевидные образования.

Многие больные вплоть до того, как у них не разовьется катаракта или не увеличится внутриглазное давление, не подозревают о наличии заболевания. Наибольшее число больных выявляется в 40-летнем возрасте.

Диагноз устанавливается при выявлении гетерохромии радужки, едва выявляемых полупрозрачных преципитатов, катаракты или глаукомы.

Данное состояние необходимо дифференцировать с состояниями, при которых возникает гетерохромия радужной оболочки, герпетическим увеитом, врождёнными нарушениями развития, меланомой радужки.

 

Иридоциклит при синдроме Познера – Шлоссмана (глаукомоциклитические кризы)

Больной предъявляет жалобы на глазную боль, «затуманивание зрения».

Отличительные особенности синдрома Познера – Шлоссмана состоят в том, что воспалительные изменения формируются в трабекулярной области и сопровождаются неожиданным нарастанием внутриглазного давления с расширением зрачка. Во время приступа выявляются едва заметные преципитаты на эндотелии роговицы и немногочисленные клетки во влаге передней камеры.

Повышенное внутриглазное давление сохраняется несколько недель, после чего нормализуется. Глазные изменения в межприступном периоде не определяются.

Постановка диагноза основывается на выявлении повышенного внутриглазного давления при открытом угле передней камеры глаза с маловыраженной симптоматикой иридоциклита, возникновении таких же приступов в анамнезе.

Заболевание необходимо дифференцировать с иными формами иридоциклитов, которые протекают с нарастанием внутриглазного давления.

 

Иридоциклит при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите

Больные жалуются на покраснение глаза, непереносимость света и глазную боль.

Заболевание протекает под видом острого негранулематозного иридоциклита с образованием нежных роговичных преципитатов, отложением фибрина в передней камере глаза. Задние сращения формируются в исключительных эпизодах и легко разрываются.

Болезнь преимущественно развивается в промежутке от 20 до 40 лет, отличается нечастыми обострениями и не приводит к серьезной утрате зрения.

Заболевание глаз при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите возникает в 5–10% случаев.

Диагноз устанавливается при выявлении определенной клинической симптоматики в комбинации с поражением кишечника.

Дифференциальную диагностику осуществляют с заболеванием глаз при анкилозирующем спондилоартрите, синдроме Рейтера, болезни Бехчета.

 

Иридоциклит при болезни Бехчета

Больного тревожит боль в глазу, непереносимость света, «затуманивание» и уменьшение остроты зрения.

Клиническая картина отличается возникновением перикорнеальной инъекцией сосудов, преципитатов, клеточной реакции влаги передней камеры глаза, гипопионом и задними сращениями. Гипопион характеризуется лабильностью: при изменении положения головы он может растекаться по внутренней поверхности роговицы; в положении лёжа – растекается по поверхности радужки.

Гипопион иногда можно выявить без специальных методов исследования даже невооруженным глазом. К неблагоприятным признакам относят распространение воспаления на задний отдел глаза. У большинства пациентов поражаются оба глаза, но клиническая симптоматика возникает в разные периоды времени: от нескольких суток до нескольких лет.

При отсутствии квалифицированного лечения ориентировочно через 3,5 года 25–70% больных теряют зрение.

Диагноз устанавливается при наличии клинической симптоматики болезни Бехчета, положительного HLA-B5 (B51) типирования, выявлении поражения глаз.

Дифференцировать заболевание необходимо с синдромом Рейтера.

 

Иридоциклит при саркоидозе

Заболевание глаз возникает в 15–38% случаев больных саркоидозом. Наиболее часто страдают женщины 20–50-ти летнего возраста.

Больные предъявляют жалобы на глазную боль, непереносимость света, покраснение глаза, появление «мушек» перед глазами, ухудшение зрения.

При саркоидозе иридоциклит может быть одним их первых проявлений заболевания. Обычно это гранулематозный иридоциклит с жирными преципитатами и формированием узелков в радужке. Иногда образуются уплотнённые и крупные преципитаты.

Патологическое состояние может осложниться катарактой или глаукомой. Наиболее часто поражается два глаза, но воспалительный процесс протекает ассиметрично, у большинства больных образуются гранулемы в конъюнктиве век.

Основной диагноз подтверждается при выявлении характерной клинической картины. Подтверждение гранулематозного процесса при морфологическом исследовании биоптата лимфатических узлов легких, конъюнктивы, слезной железы.

Дифференциальную диагностику иридоциклита при саркоидозе проводят с иридоциклитом, ассоциированным с HLA-B27, идиопатическим иридоциклитом, иридоциклитом при ревматоидном ювенильном артрите.

 

Иридоциклит при синдроме Фогта – Коянаги – Харада

Синдром Фогта – Коянаги – Харада (увеоменингеальный синдром) – системное заболевание, при котором поражаются глаза, уши, кожные покровы и нервная система. Достоверная причина возникновения заболевания не установлена. Предполагают возможную вирусную причину болезни, аутоиммунную реакцию, связь с наличием HLA-DR4.

Заболевание чаще возникает в возрасте 20–50 лет.

Больного тревожит глазная боль, непереносимость света, уменьшение остроты зрения.

В большинстве случаев при этом синдроме поражаются оба глаза. Иридоциклит развивается по гранулематозному типу с образованием роговичных преципитатов имеющих сходство с «жиром барана», узелков радужной оболочки, задних сращений, перилимбального витилиго, снижением внутриглазного давления.

Заболевание может осложняться катарактой, вторичной глаукомой, неоваскуляризацией радужки и угла передней камеры глаза.

Диагноз подтверждается при выявлении характерной симптоматики при сочетании с системными поражениями.

Дифференциальную диагностику проводят с симпатической офтальмией, ретинопатией «выстрел дробью», мультифокальным хориоидитом и панувеитом.

При квалифицированном лечении прогноз благоприятный, при отсутствии своевременного и полноценного лечения возможно возникновение слепоты из-за отслойки сетчатки и атрофии зрительного нерва.

 

Кроме того, иридоциклиты могут развиваться при инфекционных, вирусных и паразитарных поражениях (бруцеллез, лепра, сифилис, туберкулёз, токсокароз, токсоплазмоз, вирус простого герпеса).

 

Дифференциальная диагностика

Иридоциклит необходимо дифференцировать от иных заболеваний, при которых возможно образование синдрома «красного глаза»: острого конъюнктивита, кератита, острого приступа глаукомы, травмы глаза.

 

Лечение

Стационарное лечение рекомендуется при выявлении активного воспалительного процесса или при неудовлетворительном эффекте от амбулаторного лечения на протяжении 5-ти дней.

Общие принципы лечения предусматривают следующие направления:

1. Этиологическая антибактериальная фармакотерапия при выявлении возбудителя заболевания.

2. Медикаментозное поддержание продолжительной циклоплегии с целью предупреждения возникновения сращений (синехий).

3. Неспецифическая противовоспалительная и глюкокортикоидная фармакотерапия.

4. Иммуносупрессивная фармакотерапия (при неэффективности противовоспалительной фармакотерапии).

5. Профилактика и лечение осложнений иридоциклита.

6. Патогенетическое лечение заболеваний, при которых иридоциклит развивается как один из синдромов.

7. Рассасывающая терапия не ранее, чем через 1 месяц после купирования острого воспалительного процесса.

8. Экстракорпоральные методы лечения применяются при неудовлетворительной базисной фармакотерапии, частых обострениях рецидивирующего эндогенного иридоциклита.

9. При развитии осложнений в некоторых случаях прибегают к оперативному лечению.

 

Прогноз

Прогноз имеет зависимость от нозологической формы иридоциклита, своевременности диагностики и адекватности проводимых лечебных мероприятий.

Своевременное лечение иридоциклитов приводит к полному или почти полному выздоровлению. Однако длительно протекающие иридоциклиты, особенно рецидивирующие, могут стать причиной возникновения катаракты, вторичной постувеальной глаукомы, лентовидной дегенерации роговицы, стойкой гипотонии глазного яблока.

 

Профилактика

Немаловажное значение в профилактике иридоциклитов принадлежит своевременному выявлению, лечению хронических и острых очагов инфекции, адекватному лечению системных заболеваний, укреплению иммунной системы.