Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) или коронарная болезнь сердца – это заболевание миокарда, которое развивается вследствие острого или хронического несоответствия потребности миокарда в кислороде его потреблению из-за ограничения коронарного кровоснабжения. Несоответствие кровоснабжения миокарда вызвано, прежде всего, поражением коронарных артерий атеросклерозом, спазмированием или артериитом коронарных артерий, в результате чего возникают участки ишемии и ишемического повреждения, некрозов, которые впоследствии замещаются рубцовой тканью, что в конечном результате приводит к нарушению систолической и/или диастолической функции сердца.

В экономически развитых странах ишемическая болезнь сердца относится к самому распространенному патологическому состоянию сердечно-сосудистой системы.

 

 

Эпидемиология

Ишемическая болезнь сердца относится к самой распространенной патологии в Украине.

1900 г. – Летальность от сердечно-сосудистых заболеваний составляла менее 10 % от всех смертей в мире.

2000 г. – Летальность от сердечно-сосудистых заболеваний стала причиной смертельных исходов в 50 % случаев в экономически развитых регионах и в 25 % случаев – в развивающихся.

2020 г. – Прогнозируется до 25 млн. смертельных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно, сердечно-сосудистые заболевания трансформируются в ведущую причину смерти, обойдя летальность от тяжелых инфекционных заболеваний.

Ишемической болезнью сердца страдают около 5−8 % мужского населения в возрастной группе от 20 до 44 лет и 18−24,5 % − в возрастной категории от 45 до 69 лет. У женщин старшего возраста ИБС не превышает 13−15 %.

 

Этиопатогенез и факторы риска

Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

• гиперхолестеринемия;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• табакокурение;
• недостаточная физическая активность;
• ожирение.

 

Немодифицируемые факторы риска ИБС:

• принадлежность к мужскому полу;
• возраст;
• отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.

 

К социальным факторам риска, которые предрасполагают к массовому распространению ИБС в развивающихся странах, относятся:

• большая плотность населения;
• индустриализация;
• экономическая отсталость населения.

 

Различают органическое (необратимое) поражение коронарных артерий и функциональные изменения (обратимые).

Факторами функциональных нарушений коронарных артерий являются их спазмирование, преходящая агрегация тромбоцитов и/или формирование внутрисосудистого тромбоза.

Более чем в 95−97 % эпизодах субстратом коронарного синдрома являются атеросклеротические изменения в коронарных артериях. Формирование атеросклеротических бляшек в коронарных артериях сопровождается сужением их просвета различной степени выраженности. Атеросклеротические изменения коронарного русла становятся причиной возникновения обратимой или постоянной ишемии и других последствий нарушения коронарного кровотока на участке, который кровоснабжается пораженной артерией.

Этиопатогенез ИБС в преобладающем большинстве эпизодов во многом идентичен этиопатогенезу атеросклероза, а клиническая симптоматика зависит от выраженности ишемии, повреждения (дистрофии) и некротических изменений миокарда.

Ишемия миокарда может зависеть от спазма сосудов, обтурации сосуда атеросклеротической бляшкой или его тромбирования, которые бывают окклюзивными и неокклюзивными, с неполным сохранением просвета сосуда.

У пациентов с сахарным диабетом ИБС начинает развиваться приблизительно на 10 лет раньше чем в популяции.

Хроническая недостаточность кровообращения миокарда обычно связана с постепенно нарастающей окклюзией сосуда, в то время как острая – со спазмом или тромбированием.

У 10−15 % пациентов с типичной клинической картиной ИБС и подтвержденными объективными признаками преходящей ишемии миокарда из-за существенного атеросклеротического сужения крупных проксимальных коронарных артерий не выявляют. Подобный вариант течения ИБС трактуется как «X синдром». Его возникновение обусловлено преимущественным поражением терминальных артерий, которые не определяются при коронарографии.

Определенное значение в возникновении ишемической болезни сердца отводится микроваскулярной дисфункции, левожелудочковой дисфункции, обусловленной предшествующим острым инфарктом миокарда или гибернацией (ишемической кардиомиопатией).

Относительно редкими причинами ИБС являются врожденные аномалии развития коронарных артерий, воспалительные коронариты, при которых патологический процесс охватывает коронарные артерии (узелковый периартериит, системные заболевания соединительной ткани), сифилитический аортит, расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты, эмболия коронарных артерий при инфекционном эндокардите, фибрилляция предсердий, ревматические пороки сердца, аортальные пороки и другие.

 

Клиническая картина

Клинически различают следующие формы ИБС (ESC, 2013):

1. Стенокардия:
   • стабильная стенокардия напряжения (I–IV функциональный класс);
   • нестабильная стенокардия;
   • особые формы: вазоспастическая, микроваскулярная.
2. Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда.
3. Инфаркт миокарда (с элевацией и без элевации сегмента ST).
4. Сердечная недостаточность (функциональный класс, стадия).
5. Нарушения сердечного ритма и проводимости.
6. Внезапная коронарная смерть.

 

Клиническим проявлением типичного приступа стенокардии является возникновение неприятных ощущений в грудной клетке (боль, сдавливание, дискомфорт), с возможной иррадиацией боли или чувства онемения в нижнюю челюсть, левое плечо, спину (межлопаточную область) или верхнюю конечность (нередко слева), которые развиваются как ответная реакция на физическую нагрузку или эмоциональный стресс и прекращаются (или значительно уменьшаются) в покое или после сублингвального приема нитроглицерина (ESC, 2006). Продолжительность болевых или дискомфортных ощущений составляет 1–15 мин.

Помимо типичных проявлений приступа стенокардии, может возникать и атипичная клиническая симптоматика. Атипичным приступом стенокардии считается приступ, при котором возникает только два из вышеперечисленных симптомов.

Неангинозный приступ характеризуется возникновением одного из перечисленных симптомов или отсутствием таковых.

 

Стабильная стенокардия относится к наиболее распространенной форме, 70–80 % всех случаев хронической ИБС.

 

Стабильная стенокардия напряжения, в зависимости от тяжести, подразделяется на четыре функциональных класса (в соответствии с Канадской классификацией):

I – Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки (ходьба или подъем по лестничным маршам). Приступ стенокардии возникает исключительно при физической нагрузке высокой интенсивности.

II – Незначительное ограничение физической активности. Приступ стенокардии возникает при ходьбе привычным темпом по ровной поверхности более 200 м и при подъеме по лестничному маршу более 1-го пролета.

III – Выраженное ограничение привычной физической нагрузки. Приступ стенокардии возникает при спокойной равномерной ходьбе  по ровной поверхности на расстояние до 200 м или при подъеме на 1 пролет лестничного марша.

V – Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения приступа стенокардии.

 

Нестабильная стенокардия подразделяется на следующие клинические варианты (ESC, 2006; ACC/AHA, 2007):

• Возникновение стенокардии в покое, длительность приступа обычно до 20 мин.
• Впервые возникшая тяжелая стенокардия (~ III–IV функциональные классы).
• Быстрое прогрессирование тяжести и интенсивности приступа стенокардии, выраженное ограничение обычной физической активности (~ III–IV функциональные классы).

 

Нестабильная стенокардия отличается высокой опасностью возникновения инфаркта миокарда и летального исхода в ближайшие недели – месяцы.

 

Вазоспастическая (вариантная) стенокардия возникает у некоторых больных ИБС и характеризуется развитием эпизодов локального спазма коронарных артерий, что проявляется следующими признаками:

• Эпизод приступа стенокардии возникает в покое, во время сна.
• Приступ стенокардии сопровождается подъемом сегмента ST.
• Применение антагонистов кальция сопровождается хорошим профилактическим эффектом.
• Вазоспазм с ишемией миокарда может также развиваться у пациентов со стенокардией напряжения и/или инфарктом миокарда, в том числе и без подъема сегмента ST.

 

Микроваскулярная стенокардия характеризуется отсутствием значимой обструкции коронарных артерий при коронарографии и возникновением типичных признаков стенокардии напряжения и при положительном стресс-тесте. Заболевание отличается более благоприятным прогнозом в сравнении с обычным приступом стенокардии.

 

Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда, при которой некоторая часть приступов ишемии миокарда может развиваться без клинических проявлений стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевой формы миокарда. Повреждение миокарда при возникшей безболевой ишемии определяется не выраженностью болевых ощущений, а выраженностью и продолжительностью снижения его перфузии.

Выявить бессимптомную ишемию миокарда возможно при проведении стресс-теста, холтеровского мониторирования, случайной регистрации ЭКГ. При холтеровском мониторировании нередко наблюдаются ложноположительные результаты, особенно у пациентов без подтвержденной ИБС и/или при отсутствии факторов высокого риска (преклонный возраст, диабет, дислипидемия).

 

Диагностика и дифференциальный диагноз

Вероятность ИБС существенно зависит как от клинической симптоматики (особенно болевых проявлений), так и от прочих факторов риска: возраст, половая принадлежность, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет, курение артериальная гипертензия.

Вероятность ИБС у пациента с болями в зависимости от пола и возраста определяется по специальной таблице (Genders T. S. S. et al., 2011). При вероятности более 5 % для выявления ИБС (обструктивного коронарного атеросклероза) рекомендуется проведение стресс-тестов, при которых в качестве нагрузки (стресса) для миокарда используется физический тест (велоэргометрия, тредмил-тест), чреспищеводной стимуляции сердца, применение симпатомиметиков или вазодилататоров. Необходимо учитывать, что чем выше вероятность ИБС (на основании наличия факторов риска заболевания, клинической симптоматики, лабораторных тестов), тем более информативен стресс-тест. У асимптомных пациентов с низкой степенью риска ИБС применение ЭКГ и стресс-теста нецелесообразно.

Визуальные тесты (эхокардиография, сцинтиграфия) показаны при ограничениях регистрации ишемии миокарда по ЭКГ.

Для диагностики стенокардии с возможной аритмией и при подозрении на спонтанную стенокардию проводится холтеровское мониторирование.

Для уточнения диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных тестов и с целью определения возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства проводится коронарная ангиография. Данная методика позволяет произвести оценку состоятельности коронарного русла и степень сужения сосуда.

Помимо того для определения выраженности кальцификации коронарных сосудов, которая свидетельствует о коронарном атеросклерозе у пациента без почечной недостаточности, показано проведение многосрезовой компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастированием коронарного сосудистого русла.

 

Лабораторные исследования, которые проводятся при диагностике ИБС:

• Липидограмма.
• Определение гликемии.
• Клинический анализ крови.
• Креатинин, скорость клубочковой фильтрации по CKD–EPI или MDRD (при наличии факторов риска хронической болезни почек).

 

Лечение

Подходы к лечению определяются в зависимости от степени риска (ESC, 2013).

Медикаментозное лечение направлено на уменьшение симптоматики, контроль нагрузки на миокард (ЧСС, АД) и влияния факторов риска, а также на увеличение продолжительности жизни.

Для лечения стабильной ИБС применяются β-адреноблокаторы, дезагреганты, антагонисты кальция, нитраты, статины, фармсредства других фармакологических групп (ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметатизидин, эзетимиб).

Реваскуляризация миокарда предусматривает проведение операции коронарного шунтирования и значительно чаще применяемое чрескожное коронарное вмешательство. Среди методов чрескожного коронарного вмешательства наиболее часто применяется метод баллонной ангиопластики. Ангиопластику обычно проводят с введением в пораженную артерию эндопротеза (стента) с целью предупреждения рестеноза.

Коронарное шунтирование, в зависимости от применяемого в качестве шунта артерии (лучевой, внутренней грудной, правой желудочно-сальниковой и др.) или вены, подразделяется на аутовенозное и артериальное.

 

Профилактика

Для устранения факторов риска сердечно-сосудистых событий рекомендуются следующие мероприятия:

• Отказ от табакокурения.
• Нормализация артериального давления (< 130/80 мм рт. ст.).
• Лечение сахарного диабета (поддержание показателей гликозилированного гемоглобина 6,5–7,0 %, не допуская гипогликемических состояний).
• Устранение дислипидемии (липопротеиды низкой плотности < 1,8 ммоль/л).
• Ограничение соли (< 3,8 г/сут.).
• Нормализация массы тела – оптимальный индекс массы тела 18,5–24,9 кг/м².
• Дозированные физические упражнения по 30–60 мин ≥ 5 дней в неделю.

 

Первичная профилактика

Пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется проведение немедикаментозной модификации выявленных факторов риска, которые перечислены ранее.

Продолжительная профилактика статинами осуществляется при высоком риске возникновения сосудистых катастроф (> 5 % по шкале Heart Score) и может быть применена при невысоком риске и уровне липопротеидов низкой плотности ≥ 2,5–4,9 ммоль/л.

Назначение аспирина в дозировке 75 мг/сут. рекомендуется при высоком риске (> 5 % по шкале SCORE, у мужчин с сахарным диабетом 2-го типа после 50-ти лет или женщин – старше 60-ти лет) при отсутствии противопоказаний, включая язвенную болезнь или желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, трудно поддающуюся нормализации артериальную гипертензию.