Колит неспецифический язвенный

Колит неспецифический язвенный – хроническое рецидивирующее заболевание, отличающееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстой кишки с аутоиммунным механизмом развития.

Заболевание сопровождается болями в животе, расстройством стула (от незначительных проявлений до выраженных), потерей веса и большой опасностью развития рака толстой кишки.

Эпидемиология

Недуг имеет повсеместное распространение, однако наиболее часто регистрируется в Северной Америке, Северной Европе и Австралии. Каждый год фиксируется от 3-х до 15-ти случаев на 100000 населения, распространённость достигает до 50–80 на 100000 населения.

Заболевание равномерно распределено между мужским и женским полом с увеличением числа случаев в возрасте 20–40 и 60–70 лет. У лиц, которые не курят, заболевание встречается 2 раза чаще в сравнении с курящими.

Этиопатогенез

Выделяют несколько ведущих факторов, которые в той или иной степени могут влиять на возникновение язвенного колита:

– семейная предрасположенность;

– присутствие в продуктах питания пищевых аллергенов, недостаточное употребление в пищу клетчатки;

– наличие патогенной и активизация условно патогенной микрофлоры в толстой кишке;

– воздействие неблагоприятных внешних факторов.

Сочетание перечисленных факторов риска с изменённой патологической иммунотолерантностью приводит к местной иммунологической реакции и хроническому воспалению слизистой оболочки толстой кишки.

Поражение толстой кишки может ограничиваться прямой кишкой (до ректосигмоидального соединения), участком от прямой кишки до селезёночного изгиба толстой кишки, проксимальным распространением воспаления от селезёночного изгиба толстой кишки.

Клиническая картина

Проявления язвенного колита можно разделить на следующие группы:

– симптомы, возникающие из-за изменений в кишечнике;

– симптомы, которые развиваются при поражении иных внутренних органов (у 60% пациентов);

– метаболические нарушения и дистрофический синдром, которые обусловлены диареей, повышенной потерей белка с калом, значительным уменьшением всасывания питательных веществ;

– интоксикационный синдром, обусловленный повышенной активностью воспалительного процесса, выраженность которого напрямую зависит от степени тяжести заболевания.

Жалобы и проявления из-за изменений в кишечнике:

• появление в кале примесей крови (от небольшого количества до нескольких десятков миллилитров) и слизи;
• нерегулярность стула: диарея, которая бывает до 15–20 раз в сутки, у больных преклонного возраста возможно развитие запоров;
• наиболее постоянный синдром – болевые ощущения в животе, которые в значительной мере уменьшаются после акта дефекации;
• ложные позывы к акту дефекации (тенезмы);
• появление примеси гноя в каловых массах.

Изменения со стороны иных органов:

• на коже нередко можно выявить проявления узловатой эритемы и гангренозной пиодермии, возникшие из-за циркулирующих иммунных комплексов, бактериальных агентов, криптопротеинов;
• в ротовой полости нередко возникают афтозные изменения, которые стихают по мере стихания основного заболевания;
• со стороны глаз возможны развитие эписклерита, увеита, конъюнктивита, ретробульбарного неврита, хориоидита, кератита;
• анкилозирующий спондилоартрит может развиться до появления симптоматики язвенного колита или возникнуть одновременно;
• у 35% больных с язвенным колитом по неизвестной причине возникают нарушения функционирования дыхательной системы;
• в острой фазе заболевания возможно незначительное нарастание сывороточных трансаминаз, которые нормализуются при уменьшении активности основного заболевания; при сохранении их активности не исключается возможность возникновения первичного склерозирующего холангита.

Степени тяжести язвенного колита:

1. Лёгкая – отличается незначительным отёком слизистой оболочки и отсутствием крови и гноя в просвете кишки; количество дефекаций не превышает 4-х раз в сутки. Снижение массы тела около 10%. В общем анализе крови скорость оседания эритроцитов не превышает 26 мм/ч, гемоглобин – более 111 г/л. Наиболее часто недуг протекает в виде проктита, проктосигмоидита.
2. Средняя – могут появляться невыраженные изменения со стороны иных органов и систем; отличается отёком и набуханием слизистой оболочки толстой кишки с возможным образованием эрозий и язв, покрытых фибрином. В незначительном количестве в просвете толстой кишки появляется слизь и гной, контактирование со слизистой сопровождается выраженной кровоточивостью. Частота дефекаций – 5–6 раз в сутки, с большим количеством крови, смешанной с калом. На слизистой оболочке нередко образуются воспалительные полипы.Температура тела может повышаться до 37,1–38ºC. В общем анализе крови скорость оседания эритроцитов нарастает до 26–30 мм/час, гемоглобин не превышает 111 г/л. Характерно левостороннее субтотальное поражение толстой кишки.
3. Тяжелая – развиваются системные поражения иных органов и систем. Частота актов дефекации более 6 раз в сутки, выделение кровянисто-тканевого детрита и сгустков крови без каловых масс. Слизистая оболочка значительно отёчна и кровоточит, на ней большое количество распространённых язв и эрозий, в просвете кишки содержится большое количество гнойно-кровянистого содержимого, возникают локальные осложнения. Потеря массы тела превышает 20%, температура тела нарастает до 38ºC и выше, общий белок сыворотки крови менее 60 г/л, в общем анализе крови скорость оседания эритроцитов превышает 30 мм/час, гемоглобин менее 105 г/л.

По характеру течения различают:

• Острое течение – отличается быстрым возникновением и прогрессированием симптомов заболевания.
• Рецидивирующее течение – волнообразное нарастание и стихание симптомов заболевания.
• Хроническое течение – продолжительное время при адекватном лечении не удается добиться клинико-эндоскопической ремиссии.

Осложнения

– Тяжёлое течение болезни может осложниться перфорацией толстой кишки; из-за транссудации содержимого кишки через истонченную кишечную стенку не исключается возникновение перитонита.

– Токсическая дилатация толстой кишки.

– Массивное кишечное кровотечение с выделением больших сгустков крови.

– Стриктуры толстой кишки, которые формируются при течении заболевания более 5-ти лет, что сопровождается кишечной непроходимостью различной степени выраженности.

– Воспалительные полипы на слизистой оболочке толстой кишки образуются у 35–38% пациентов.

– Продолжительность язвенного колита свыше 10-ти лет, значительное распространение поражения и частые обострения повышают опасность возникновения дисплазий и рака толстой кишки.

– Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся тяжёлым недомоганием, септико-токсической картиной заболевания, тяжелой внекишечной симптоматикой.

Диагностика

При колоноскопии выявляются типичные изменения слизистой оболочки толстой кишки в соответствии с тяжестью течения заболевания и его активности, в неактивной стадии слизистая оболочка толстой кишки бледная, атрофическая, с единичными псевдополипами.

Гистоморфологические изменения в ранней стадии характеризуются лимфоцитарной инфильтрацией, в случае продолжительного течения начинают преобладать плазматические клетки и эозинофилы, количество бокаловидных клеток уменьшается. Дно обнаруженных язвенных дефектов представлено грануляционной тканью, покрытой фибрином.

В общем анализе крови выявляется снижение уровня гемоглобина и нарастание скорости оседания эритроцитов.

Биохимический анализ крови характеризуется снижением количества общего белка, альбуминов, железа и ферритина, нарастанием количества трансферрина, билирубина; при обострении – нарастает C-реактивный белок и серомукоид.

В копрограмме значительное количество лейкоцитов, эритроцитов, кишечного эпителия, реакция Трибуле резко положительная.

При ирригоскопии на слизистой оболочке выявляется множество грануляций и спикул, положительный симптом «пуговичных» язв, сглаживание гаустр – «феномен садового шланга», выявление псевдополипов.

Дифференциальный диагноз

Заболевание необходимо дифференцировать с микробными колитами, спровоцированные шигеллами, амёбами, сальмонеллами; болезнью Крона, псевдомембранозным колитом, ишемическим колитом, радиогенным колитом, карциномой толстой кишки.

Лечение

Немаловажное значение при лечении язвенного колита принадлежит лечебному питанию, которое должно содержать повышенное количество белка и витаминов, предусматривается исключение острых блюд и молока, питание должно быть механически и химически щадящим.

При тяжелом течении и высокой активности – безбалластная пища (аминокислоты, глюкоза, поливитамины, минеральные вещества, пептиды, незначительное количество растительного жира, смеси для энтерального питания, парентеральное питание).

Базисная терапия фармпрепаратами 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоидами, цитостатиками.

В случае рефрактерности к лечению применяются специфические ингибиторы цитокинов – антагонисты фактора некроза опухоли альфа.

Одновременно проводятся коррекция метаболических нарушений и анемии, дезинтоксикационная терапия, по показаниям – антибактериальная терапия. Местное лечение проктосигмоидита микроклизмами с фармпрепаратами 5-ASA, будесонидом.

К хирургическим методам лечения прибегают в случае прободения язв толстой кишки, подозрении на малигнизацию, выраженных диспластических изменениях в нескольких биоптатах, тяжелом течении с выраженным кровотечением, которое не поддаётся консервативному лечению.

Прогноз

Прогноз определяется не только тяжестью заболевания, формированием осложнений, при которых необходимы хирургические вмешательства, но и с повышенной опасностью возникновения рака толстой кишки.

Опасность развития рака толстой кишки при продолжительности болезни 30 лет составляет 10–16%. У пациентов с язвенным колитом рак может возникнуть ориентировочно на 20 лет раньше, чем в среднем в популяции.

Опасность развития рака зависит от следующих факторов:

• срок наличия заболевания свыше 8 лет при тотальном колите, 10–15 лет при левостороннем колите;
• распространённость процесса и тяжесть заболевания (тотальный колит);
• возраст, в котором возникло первое обострения (моложе 30 лет);
• сочетание с первичным склерозирующим холангитом.

Профилактика

Из-за неизвестности причины возникновения неспецифического язвенного колита целенаправленные профилактические мероприятия не разработаны, заболевание имеет аутоиммунный характер.