Меланома – это опухолевое образование, клетки которого обладают способностью образовывать пигмент меланин, что обеспечивает тёмную окраску опухоли.
Меланома признана одним из самых злокачественных новообразований за способность метастазировать в течение полугода.
В большинстве случаев меланома до своей трансформации в экзофитную опухоль продолжительное время (от 3-х до 15-ти лет) сохраняется в виде пигментного пятна, которое ошибочно принимают за невус.
Эпидемиология
Усреднённый уровень заболеваемости меланомой кожи колеблется от 3–5-ти эпизодов на 100000 человек в странах Средиземноморья до 12–20 эпизодов на 100000 человек в странах Северной Европы, и заболеваемость продолжает увеличиваться. Ежегодное увеличение заболеваемости меланомой составляет около 4%.
Число случаев заболевания меланомой среди населения со светлой кожей тем больше, чем ближе их проживание к экваториальной области.
Этиопатогенез
Достоверная причина злокачественной меланомы не выяснена, но подтверждена прямая взаимосвязь с ультрафиолетовым облучением (нахождением под прямыми солнечными лучами). Вторая степень солнечного ожога может чаще, чем обыденное пребывание под солнцем, стать причиной активизации меланоцитов, естественных пигментообразующих клеток. К предшественникам последних относятся меланобласты, которые в период внутриутробного формирования из неврального гребешка перемещаются в кожу и слизистую оболочку.
Переходные и менее зрелые пигментообразующие клетки в сочетании с отдельными эпителиальными и соединительнотканными структурами под воздействием некоторых факторов могут стать производной образования доброкачественных пигментных новообразований и меланом. В соответствии с молекулярно-генетической теорией, базисом злокачественного роста могут быть необратимые изменения генотипа неизменённой клетки под влиянием физических, химических и биологических канцерогенных воздействий. Эти изменения могут носить как генетический (генная мутация, хромосомная аберрация, нарушение целостности структуры хромосомы или количества генов), так и эпигенетический, обменный характер (к примеру, изменение в ферментной системе ДНК). Клетки с повреждённой ДНК приобретают способность к неограниченному делению, формированию опухоли и метастазированию.
К иным активизирующим факторам, которые могут стать причиной перерождения пигментных пренеоплазм, можно отнести неоднократную травматизацию и гормональные изменения в организме в период полового созревания, беременности, связанные с гонадами, гипофизом и корой надпочечников.
Сложно определить в процентах, насколько важна значимость травматизации. В связи с этим необходимо напомнить о биопсии и неполной хирургической резекции, физиотерапии, которые могут спровоцировать повышение биологической активности.
Факторы риска
• Физические факторы риска:
− солнечное ультрафиолетовое излучение;
− ионизирующая радиация;
− электромагнитное излучение;
− флюоресцентное освещение;
− хроническая травматизация кожи.
• Химические факторы риска:
Эта категория факторов риска имеет важное значение в основном для тех категорий лиц, которые в своей профессиональной деятельности постоянно контактируют с некоторыми химическими соединениями, способствующими возникновению меланомы:
− производство азотной кислоты;
− резиноизготавливающие производства;
− производство поливинилхлорида и пластмасс;
− производство бензола и пестицидов.
• Биологические факторы риска:
− своеобразность питания: достоверная информация о связи образования меланомы с режимом и качеством питания отсутствует, однако у больных с нодулярной формой роста опухоли было отмечено ежедневное повышенное употребление в пищу белка и тугоплавких жиров.
• Эндогенные факторы риска:
Отдельные биологические особенности организма, наличие которых увеличивает опасность риск формирования меланомы:
− расовая и этническая предрасположенность (темнокожие люди заболевают в 4 раза чаще в сравнение с людьми белой расы);
− выраженность пигментации организма (чем меньше выражена пигментации кожи, тем выше вероятность возникновения меланомы);
− наследственность;
− антропометрические показатели;
− иммунные нарушения;
− эндокринные изменения;
− пигментная ксеродерма кожи;
− меланоз Дюбрейля;
− невусы.
Среди специалистов бытует мнение, что:
− свыше половины случаев возникновения меланом возникают из уже сформировавшихся пигментных невусов;
− врождённые пигментные невусы размером более 2-х см озлокачествляются в 5–20% случаев;
− люди со светлыми и рыжими волосами, голубыми глазами, бледной кожей более подвержены к возникновению у них меланом;
− у черноволосых и темнокожих лиц меланома возникает чаще на подошвах и ладонях.
Клиническая симптоматология пигментных пренеоплзм
Лентиго – вновь возникшее пигментное образование, имеющее округлую форму и равномерное чёрное или тёмно-бурое окрашивание без включения клеток невуса.
Наиболее часто обнаруживаются на тыльной поверхности кистей, предплечьях, лице или половых органах.
В своём развитии лентиго может обрести злокачественный характер, при этом возникают валикообразные края или большое количество небольших уплотнений – очагов малигнизации.
Пограничный (эпидермально-дермальный) невус – до 1-го см в поперечнике, слегка приподнимающееся над поверхностью кожи гладкое тёмное пятнышко. Чаще располагается на ладонях, стопах, гениталиях и характеризуется повышенной склонностью к малигнизации.
Внутридермальный невус очень редко подвергается малигнизации, отличается выпуклой или папилломатозной возвышающейся над поверхностью кожи, неоднородным окрашиванием и наличием оволосения.
Смешанный невус по своему строению имеет сходство с пограничным и внутридермальным невусом. В связи с особенностью строения он занимает промежуточное положение по меланомоопасности.
Клиническая картина
Первоначальные проявления озлокачествления пигментной пренеоплазмы отличаются синдромом активизации или злокачественной трансформации:
− изменение размеров, формы, толщины пигментного невуса, нарастание и/или уменьшение степени пигментации, её неравномерность;
− образование венчика покраснения, разрастаний в виде лучей, неровность очертаний и краёв, пигментных сателлитов рядом или на незначительном отдалении от материнского образования;
− эрозирование поверхности, кровоточивость при контакте, формирование корочки, возникновение чувства жжения или зуда.
Диагностика
При всестороннем осмотре пациента необходимо внимательно осматривать все подозрительные новообразования с выраженной пигментацией, изменения в регионарных лимфоузлах.
При меланоме с невысокой опасностью возникновения рецидива (толщина менее 1-го мм) отсутствует необходимость в дополнительных углубленных исследованиях. При более выраженных стадиях рекомендуется проведение дополнительных исследований для исключения распространения процесса. Сомнительные новообразования отличаются асимметричностью, размытостью очертаний, изменением и неоднородностью окраски, возвышенностью над кожей и увеличением размеров в предыдущие месяцы наблюдения.
Проведение своевременной демографии увеличивает диагностическую достоверность.
Проводится эксцизионная биопсия с последующим гистологическим исследованием и радиофосфорный тест.
Биопсия «сторожевых» лимфоузлов позволяет выявить микрометастазы в регионарных лимфоузлах.
Лечение
Лечение меланом главным образом хирургическое. После первичной резекции опухоли проводится противорецидивное лечение повышенными дозировками пегилированного интерферона.
Необходимость применения лучевой терапии рассматривается при недостаточной резекции краёв опухоли, в случае неосуществимости проведения повторной резекции у больных меланомой по типу злокачественного лентиго или при недостаточном удалении метастазов меланомы.
Прогноз
Выявление меланомы на первоначальном этапе (толщина до 1 мм) и проведение радикального оперативного лечения позволяет добиться 100% выздоровления.
Лица, проходившие лечение по поводу меланомы, имеют высокий риск возникновения следующей меланомы (до 6%) поэтому необходимо информировать пациента и его родственников о начальных проявлениях при формировании иных пигментных образований.
Если профилактическая диссекция лимфоузлов не проводилась, то таких пациентов необходимо осматривать ежеквартально.
Профилактика
Первичная профилактика заключается в максимальном исключении прямого влияния солнечных лучей на незащищённые области тела, в особенности индивидуумам, имеющим повышенный риск возникновения меланомы.
Большое значение отводится мероприятиям по общественному и специальному обучению своевременного обнаружения болезни на первоначальных стадиях.
