Нервная анорексия – это синдром, который относится к неспецифической патологии пубертатного и юношеского возраста и характеризуется осознанным прекращением приёма пищи, чаще с целью изменения внешности в связи с убеждённостью в излишней полноте или патологической боязнью располнеть.
Надуманная неудовлетворённость собственной внешностью, чувство страха перед ожирением, которое пациент самостоятельно пытается корригировать при помощи ограничения в питании, исподволь переходит в патологическое состояние.
Эпидемиология
95% заболевших представляют женщины, чаще всего – представители более обеспеченных слоёв населения. С 70-х годов регистрируется рост заболеваемости в индустриально развитых странах. Наиболее часто заболевание встречается в возрастном промежутке 10–30 лет. Среди девочек подросткового возраста заболеваемость составляет от 1:100 до 1:250. Максимальный рост заболеваемости приходится на возраст 17–18 лет.
Этиология
Существует генетическая предрасположенность: повышена морбидность среди родных сестёр больных анорексией, конкордантность у однояйцовых близнецов превышает 50%.
Высказывалось предположение, что в основе заболевания – первичное нарушение функции гипоталамуса, вызывающего аменорею.
Наличие биологических предрасполагающих факторов в сочетании с психосоциальными пусковыми причинами, приводит к дезадаптивным защитным психологическим реакциям.
Фобическая установка на пищу может иметь разное, но одинаково неосознанное содержание – компенсация заниженной самооценки стремлением к нереалистическому идеалу.
Клиническая картина
На стадии сформировавшегося синдрома нервной анорексии дефицит массы тела 30–50% и более.
Условно в развитии нервной анорексии можно выделить четыре периода:
– первичный, инициальный;
– аноректический;
– кахектический;
– период редукции нервной анорексии.
Первый период характеризуется возникновением синдрома дисморфомании, для которого характерны бредовые или сверхценные идеи неудовлетворённости своим внешним видом, идеи отношений, депрессия и большое желание исправить мнимый недостаток.
Идеи отношений и депрессия при нервной анорексии отличаются меньшей выраженностью, тем более, что основные усилия направлены на «устранение физического недостатка».
Размышления о физическом недостатке содержат убеждённость в чрезмерной полноте, подростку может не понравиться его «пополневшая фигура» в общем или определённые части тела («округлившиеся щёки», «толстый живот», округлые бёдра»).
Очень часто изменения формы тела совпадали с типичными изменениями для пубертатного возраста.
Размышления о чрезмерной полноте можно рассматривать как сверхценные или бредовые. Нездоровая уверенность в излишней полноте в определённых случаях может сочетаться с надуманными или значительно преувеличенными недостатками внешности (формой и размером ушных раковин, носа, губ, щёк).
Больного постоянно беспокоят размышления о его несоответствии надуманному «идеалу» – человеку из ближайшего окружения, фотомодели, литературному герою со стремлением подражать его поведению, а самое главное, иметь похожую внешность и фигуру.
Отзывы близких родственников и окружающих о внешности больного для него малозначительны.
В некоторых случаях пусковым механизмом к возникновению желания изменить «недостатки» внешности могут быть некорректные замечания друзей, преподавателей, родителей.
Депрессия, как компонент синдрома дисморфомании, отличается незначительной выраженностью и имеет зависимость от результатов изменения внешности, к которым стремился больной.
Синдром дисморфомании при нервной анорексии отличается тем, что возможность изменения надуманного или существующего физического недостатка находится в распоряжении лично больного, и он практически всегда любыми способами её реализует.
Первый период может продолжаться от двух до четырёх лет и смениться вторым периодом.
Второй период начинается с конкретного стремления к изменению внешнего вида и условно завершается при потере 20–50% от первоначального веса, возникновением соматоэндокринных нарушений, олигоаменореи или аменореи.
Методы снижения веса могут быть самыми разнообразными и первоначально тщательно скрываются больным. Больные начинают интенсивно заниматься спортом с ограничением употребления пищи. Способы повлиять на вес могут изменяться в зависимости от полученных результатов коррекции «дефекта внешности», но преобладающим способом продолжает оставаться ограничение в приеме пищи.
Уменьшая количество пищи, на начальных этапах больные исключают из рациона питания продукты, богатые углеводами и белками, затем переходят на жёсткую диету, употребляя молочную и растительную пищу.
Испытывая неудовлетворённость некоторыми частями тела, в особенности животом и бёдрами, больные наращивают физическую нагрузку до изнеможения в сочетании со строгой диетой.
Для «уменьшения усвоения» пищи больные применят стягивающие живот пояса, уменьшают продолжительность сна. Физические упражнения на сгибание и разгибание туловища в положении лёжа приводят к травматизации кожных покровов в области лопаток, крестца и позвоночника.
Непреодолимое чувство голода принуждает больных искать иные методы снижения веса. Больные начинают принимать слабительные фармпрепараты в больших дозировках, применять промывания кишечника.
Бесконтрольное применение таких методов осложняется недостаточностью сфинктера прямой кишки и её выпадением, иногда довольно значительным.
Иным, весьма распространённым способом уменьшения веса при сильном чувстве голода является принудительно спровоцированная рвота. Этот метод больные применяют сознательно, иногда не удержавшись от желания поесть; употребляют большое количество пищи, которое может спровоцировать рвоту.
Возникшая рвота наталкивает больных на мысль, что есть можно в достаточном количестве и быстро освобождаться от съеденной пищи, пока она не усвоилась, с помощью принудительной рвоты.
Принудительная рвота у некоторых больных сопровождается приступами булимии (непреодолимым чувством голода, при котором отсутствует чувство насыщения). При возникновении булимии больные съедают очень большое количество пищи, часто даже малосъедобной.
Больные целыми днями начинают думать о еде, представляя себе различные сцены её употребления и впоследствии мысли о еде становятся навязчивыми. После употребления значительного количества пищи больные провоцируют рвоту и промывают желудок большим количеством воды.
Для снижения аппетита больные могут начать приём фармпрепаратов, начинают много курить, употребляют большое количество чёрного кофе, применяют мочегонные фармпрепараты.
Соответствующее пищевое поведение сопровождается уменьшением веса тела, постепенным нарастанием вторичных соматоэндокринных нарушений с развитием аменореи спустя 1–2 года после начатой «коррекции» надуманной полноты.
Психические изменения в этом периоде заболевания сопровождаются боязнью поправиться, даже незначительное количество съеденной пищи вызывает чувство тревоги.
Патологическое пищевое поведение сопровождается вторичными нарушениями внутренних органов: гастроэнтероколит, опущение желудка, больного беспокоят болевые ощущения по ходу кишечника после приёма пищи и продолжительные запоры.
К чувству боязни поправиться добавляется страх перед болезненными ощущениями, возникающими после употребления пищи.
Развиваются навязчивые явления, которые взаимосвязаны с дисморфоманическими переживаниями и отличаются боязнью перед едой, постоянным ожиданием чувства неудержимого голода, необходимостью провоцировать рвоту, а также постоянным подсчетом калорий, содержащихся в употреблённой пище.
Несмотря на выраженную потерю веса, возникновение вторичных соматоэндокринных нарушений, у больных нет признаков физического недомогания, они остаются подвижными и трудоспособными.
Третий, кахектический период развивается при потере веса свыше 50%. После возникновения аменореи потеря веса начинает стремительно ускоряться.
У больного полностью отсутствует подкожно-жировая клетчатка, формируются дистрофические изменения кожи и мышечных групп, возникает миокардиодистрофия, температура тела снижается, снижается концентрация сахара в крови.
Больные быстро замерзают, волосы выпадают, начинают интенсивно разрушаться зубы, ногти становятся ломкими, прогрессируют признаки гастрита и энтероколита. Физическая активность значительно снижается, сменяясь астенизацией и гиподинамией.
В этом периоде больные продолжают воздерживаться от приёма пищи и не способны критически оценить своё состояние. Дальнейшее нарастание кахексии сопровождается пониженным артериальным давлением, стойкими запорами. Больные длительное время проводят в постели, становятся гиподинамичными. Несмотря на выраженное истощение, они могут утверждать о наличии лишнего веса или, в более редких случаях, удовлетворены своим внешним видом.
Прогрессирующие изменения водно-электролитного равновесия сопровождаются болезненными судорожными проявлениями. При таком состоянии возникает опасность летального исхода.
Клиническая картина отличается астенической симптоматикой, боязнью поправиться, фиксацией своего внимания на болезненные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта. При несущественном увеличении веса снова проявляются признаки дисморфомании, неудержимого желания «корригирования» внешнего вида и прогрессирования депрессивных проявлений.
По мере улучшения общесоматического состояния физическое недомогание быстро устраняется, у больных восстанавливается нормальная двигательная активность, они стараются выполнять сложные физические упражнения, вновь употреблять повышенные дозировки слабительных средств, а после употребления пищи делать попытки спровоцировать рвоту.
При этом необходимо осуществлять тщательное наблюдение за пациентом при лечении в стационаре. Адекватное лечение позволяет в течение двух месяцев вывести больного из состояния кахексии с прибавкой в весе до 15 кг.
Восстановление менструального цикла происходит в течение от полугода до одного года от начала усиленных лечебных мероприятий. До возобновления менструаций психическое состояние отличается неустойчивым настроением, обострением дисморфоманических проявлений, истерическими реакциями.
Период редукции синдрома – на протяжении первых двух лет не исключается возможность рецидива синдрома, что является показанием к стационарному лечению.
Диагностика
Критериями нервной анорексии являются:
– сознательный отказ от поддержания веса тела, который считается минимально нормальным для соответствующего возраста, роста и пола;
– выраженная боязнь увеличения веса тела или ожирения, даже при весе ниже нормального;
– нарушение восприятия своего внешнего вида или веса собственного тела, предвзятое внимание к собственному внешнему виду или своему телу, невосприятие того, что вес тела снижен;
– аменорея у женщин с установившейся менструальной функцией (отсутствие не меньше трёх нормальных менструальных циклов подряд).
Дифференциальная диагностика
Нервную анорексию необходимо дифференцировать от злоупотребления медикаментозных средств, соматических заболеваний (новообразования головного мозга, заболеваниями желудочно-кишечного тракта), депрессивными нарушениями, соматизированными изменениями, нервной булемией.
Лечение
Лечебные мероприятия должны быть комплексными и включать в себя психофармакотерапию, психологическую коррекцию, диетотерапию, лечение соматической патологии и сопутствующих осложнений. Все вышеперечисленные аспекты терапии имеют важное значение и должны осуществляться параллельно.
Одним из благоприятных признаков улучшения состояния больного является приближение к нормальному индекса массы тела и нормализация отношения к приёму пищи.
Принципиально важным в лечении болезни является купирование ведущего психопатологического синдрома: без регулярного наблюдения и лечения у психиатра диетотерапия и коррекция соматических нарушений могут оказаться неэффективными.
Зондовое кормление приходится применять при отказе больного принимать пищу или если существует реальная угроза жизни.
Прогноз
Выздоровление наблюдается у 40% больных, у 30% возможно улучшение состояния и у 30% больных заболевание характеризуется хроническим течением.
