Нейропатия диабетическая – состояние, при котором происходят дистрофические изменения нервной системы различной степени выраженности и распространённости при длительной гипергликемии.
Основным повреждающим фактором при развитии нейропатии является гипергликемия. Повышенное содержание глюкозы в крови сопровождается стимуляцией полиолового пути усвоения глюкозы с повышенным образованием сорбитола, фруктозы уменьшением содержания миоинозитола и глутатиона.
Эти изменения сопровождаются активизацией свободнорадикальных процессов и уменьшением уровня азота, неэнзиматическим гликолизированием мембранных и цитоплазматических белков нейронов; микроангиопатия сосудов, кровоснабжающих нервные стволы, ведет к уменьшению кровоснабжения и гипоксии нервов.
Распространённость диабетической нейропатии достигает 30 %. Наиболее часто встречаемой формой диабетической нейропатии является дистальное сенсомоторное двухстороннее поражение.
Сенсомоторная нейропатия:
– симметричная
– фокальная (мононейропатия) или полифокальная (краниальная, проксимальная моторная, мононейропатия конечностей и туловища).
Автономная (вегетативная) нейропатия:
– кардиоваскулярная (ортостатическая гипотензия, синдром сердечной денервации)
– гастроинтестинальная (атония желудка, дискинезия желчных путей, диабетическая энтеропатия)
– урогенитальная (с угнетением функций мочевого пузыря и половой функции)
– снижение у пациента ощущения идентифицировать гипогликемию
– нарушение функции зрачка
– снижение функции потовых желёз (дистальный ангидроз, гипрегидроз во время употребления пищи).
Сенсомоторная диабетическая нейропатия сопровождается чувством ползания мурашек и онемения. Больные предъявляют жалобы на зябкость стоп, хотя при ощупывании те сохраняются тёплыми.
Ранняя нейропатия характеризуется снижением вибрационной чувствительности, в ночное время беспокоят парастезии и повышенная восприимчивость к прикосновениям. Боли в ногах больше тревожат в ночное время, прикасание одеяла с трудом переносится больным. Уменьшение болевой чувствительности имеет большую выраженность в дистальных отделах конечностей.
Более выраженные поражения нервной системы характеризуются снижением проприоцептивной чувствительности, что сопровождается расстройством ориентации и затруднением самопередвижения.
Пациент жалуется на «не свои ноги», чувство «стояния на мягкой поверхности». Угнетение трофической иннервации сопровождается дегенеративными изменениями кожи, костных структур, сухожилий.
Пониженный порог болевой чувствительности сопровождается частыми микротравмами стоп, которых больной не чувствует, впоследствии легко инфицирующимися.
Изменение согласованности движений и походки приводит к неправильному распределению нагрузки на стопы и изменениями взаимоотношения в опорно-двигательном аппарате ноги.
Свод стопы деформируется, сопровождаясь отёчностью, формируются фрактуры и хронические гнойные процессы.
Различают несколько изолированных форм диабетических нейропатий.
Кардиоваскулярная форма развивается вследствие нарушения иннервации сердечно-лёгочного комплекса и магистральных сосудов.
Блуждающий нерв имеет наибольшую длину, поэтому поражается раньше других. В результате преимущественных симпатических воздействий развивается учащённое сердцебиение в покое. Несоответствующая реакция на ортостаз характеризуется ортостатической гипотензией и синкопальными состояниями.
Снижение или отсутствие парасимпатической иннервации лёгочно-сердечного комплекса сопровождается отсутствием вариативности сердечного ритма. Нарушения иннервации такого рода сопровождаются большим процентом безболевых видов инфаркта у больных, страдающих сахарным диабетом.
Признаками гастроинтестинальной формы диабетической нейропатии может быть гастропарез с замедленной или, напротив, ускоренной эвакуацией содержимого желудка. Это сопровождается определёнными трудностями подбора инсулинотерапии, потому что становится практически невозможным контролировать время и количество усваиваемой глюкозы с пищей. Кроме того, такое состояние сопровождается сниженным тонусом гладкомышечных волокон пищевода, забросом содержимого желудка в кардиальный отдел пищевода и возникновением воспалительного процесса и формированием эрозий, сопровождающихся нарушением акта глотания, водянистой диареей.
Урогенитальная форма диабетической нейропатии протекает со слабостью гладкомышечных волокон мочевого пузыря и мочеточников, что в значительной мере увеличивает риск распространения инфекции по мочевыводящим путям; эректильная дисфункция с ретроградной эякуляцией развивается у половины больных с сахарным диабетом.
На фоне диабетической нейропатии у больных появляются сложности с распознаванием гипогликемического состояния, страдает функция зрачка, в связи с нарушением нейротрофических процессов происходит уменьшение мышечной массы, ослабление сократительной способности, развивается ангидрия.
Ежегодное обследование больных с сахарным диабетом и обязательным проведением функциональных проб с целью раннего обнаружения дистальной сенсомоторной нейропатии.
Осуществляется оценка вибрационной, болевой тактильной, температурной чувствительности.
С целью выявления изменений парасимпатической иннервации сердца применяют пробу с подсчётом частоты сердечных сокращений при выполнении глубоких дыхательных движениях с проведением оценки вариативности ритма сердца. Также проводится проба Вальсальвы, ортостостатическая проба.
Необходимо дифференцировать с нейропатиями, развивающиеся при иных патологических состояниях (алкогольного происхождения, уремическая, B12-дефицитная анемия).
Подобрать адекватную схему сахароснижающей терапии. При выявлении наиболее ранних проявлений нейропатии – проведение соответствующего нейротропного лечения (α-липолиевая кислота).
Симптоматическая терапия развившихся осложнений диабетической нейропатии.
В случае адекватной сахароснижающей терапии на очень ранних стадиях диабетическая нейропатия может регрессировать.
Диабетическая нейропатия диагностируется у 80% больных с язвенными дефектами на ногах и является основным фактором риска развития гангрены с последующей ампутацией ног.
Содержание
Этиология
Основным повреждающим фактором при развитии нейропатии является гипергликемия. Повышенное содержание глюкозы в крови сопровождается стимуляцией полиолового пути усвоения глюкозы с повышенным образованием сорбитола, фруктозы уменьшением содержания миоинозитола и глутатиона.
Эти изменения сопровождаются активизацией свободнорадикальных процессов и уменьшением уровня азота, неэнзиматическим гликолизированием мембранных и цитоплазматических белков нейронов; микроангиопатия сосудов, кровоснабжающих нервные стволы, ведет к уменьшению кровоснабжения и гипоксии нервов.
Эпидемиология
Распространённость диабетической нейропатии достигает 30 %. Наиболее часто встречаемой формой диабетической нейропатии является дистальное сенсомоторное двухстороннее поражение.
Классификация
Сенсомоторная нейропатия:
– симметричная
– фокальная (мононейропатия) или полифокальная (краниальная, проксимальная моторная, мононейропатия конечностей и туловища).
Автономная (вегетативная) нейропатия:
– кардиоваскулярная (ортостатическая гипотензия, синдром сердечной денервации)
– гастроинтестинальная (атония желудка, дискинезия желчных путей, диабетическая энтеропатия)
– урогенитальная (с угнетением функций мочевого пузыря и половой функции)
– снижение у пациента ощущения идентифицировать гипогликемию
– нарушение функции зрачка
– снижение функции потовых желёз (дистальный ангидроз, гипрегидроз во время употребления пищи).
Клиническая картина
Сенсомоторная диабетическая нейропатия сопровождается чувством ползания мурашек и онемения. Больные предъявляют жалобы на зябкость стоп, хотя при ощупывании те сохраняются тёплыми.
Ранняя нейропатия характеризуется снижением вибрационной чувствительности, в ночное время беспокоят парастезии и повышенная восприимчивость к прикосновениям. Боли в ногах больше тревожат в ночное время, прикасание одеяла с трудом переносится больным. Уменьшение болевой чувствительности имеет большую выраженность в дистальных отделах конечностей.
Более выраженные поражения нервной системы характеризуются снижением проприоцептивной чувствительности, что сопровождается расстройством ориентации и затруднением самопередвижения.
Пациент жалуется на «не свои ноги», чувство «стояния на мягкой поверхности». Угнетение трофической иннервации сопровождается дегенеративными изменениями кожи, костных структур, сухожилий.
Пониженный порог болевой чувствительности сопровождается частыми микротравмами стоп, которых больной не чувствует, впоследствии легко инфицирующимися.
Изменение согласованности движений и походки приводит к неправильному распределению нагрузки на стопы и изменениями взаимоотношения в опорно-двигательном аппарате ноги.
Свод стопы деформируется, сопровождаясь отёчностью, формируются фрактуры и хронические гнойные процессы.
Различают несколько изолированных форм диабетических нейропатий.
Кардиоваскулярная форма развивается вследствие нарушения иннервации сердечно-лёгочного комплекса и магистральных сосудов.
Блуждающий нерв имеет наибольшую длину, поэтому поражается раньше других. В результате преимущественных симпатических воздействий развивается учащённое сердцебиение в покое. Несоответствующая реакция на ортостаз характеризуется ортостатической гипотензией и синкопальными состояниями.
Снижение или отсутствие парасимпатической иннервации лёгочно-сердечного комплекса сопровождается отсутствием вариативности сердечного ритма. Нарушения иннервации такого рода сопровождаются большим процентом безболевых видов инфаркта у больных, страдающих сахарным диабетом.
Признаками гастроинтестинальной формы диабетической нейропатии может быть гастропарез с замедленной или, напротив, ускоренной эвакуацией содержимого желудка. Это сопровождается определёнными трудностями подбора инсулинотерапии, потому что становится практически невозможным контролировать время и количество усваиваемой глюкозы с пищей. Кроме того, такое состояние сопровождается сниженным тонусом гладкомышечных волокон пищевода, забросом содержимого желудка в кардиальный отдел пищевода и возникновением воспалительного процесса и формированием эрозий, сопровождающихся нарушением акта глотания, водянистой диареей.
Урогенитальная форма диабетической нейропатии протекает со слабостью гладкомышечных волокон мочевого пузыря и мочеточников, что в значительной мере увеличивает риск распространения инфекции по мочевыводящим путям; эректильная дисфункция с ретроградной эякуляцией развивается у половины больных с сахарным диабетом.
На фоне диабетической нейропатии у больных появляются сложности с распознаванием гипогликемического состояния, страдает функция зрачка, в связи с нарушением нейротрофических процессов происходит уменьшение мышечной массы, ослабление сократительной способности, развивается ангидрия.
Диагностика
Ежегодное обследование больных с сахарным диабетом и обязательным проведением функциональных проб с целью раннего обнаружения дистальной сенсомоторной нейропатии.
Осуществляется оценка вибрационной, болевой тактильной, температурной чувствительности.
С целью выявления изменений парасимпатической иннервации сердца применяют пробу с подсчётом частоты сердечных сокращений при выполнении глубоких дыхательных движениях с проведением оценки вариативности ритма сердца. Также проводится проба Вальсальвы, ортостостатическая проба.
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать с нейропатиями, развивающиеся при иных патологических состояниях (алкогольного происхождения, уремическая, B12-дефицитная анемия).
Лечение
Подобрать адекватную схему сахароснижающей терапии. При выявлении наиболее ранних проявлений нейропатии – проведение соответствующего нейротропного лечения (α-липолиевая кислота).
Симптоматическая терапия развившихся осложнений диабетической нейропатии.
Прогноз
В случае адекватной сахароснижающей терапии на очень ранних стадиях диабетическая нейропатия может регрессировать.
Диабетическая нейропатия диагностируется у 80% больных с язвенными дефектами на ногах и является основным фактором риска развития гангрены с последующей ампутацией ног.
