Онихомикоз – это микотическое поражение ногтевых пластинок стоп (кистей).
Онихомикоз является не только косметической проблемой, но и представляет собой серьезную угрозу для здоровья человека. В процессе жизнедеятельности грибы выделяют токсические метаболиты (ксантомегнин, виомеллеин), продолжительное влияние которых может стать причиной поражения внутренних органов, гепатопатий. Продуцирование грибами пенициллина приводит к сенсибилизации организма больного и аллергии к пенициллинам. Впоследствии это может привести к медикаментозной токсикодермии или к крайней степени ее проявления, к синдрому Лайелла.
Эпидемиология
Заболевание характеризуется повсеместным распространением. Численность больных онихомикозом во всем мире увеличивается каждый год. Приблизительно 10% американцев поражено онихомикозом, в Англии насчитывается около 1,2 млн. больных этой инфекцией, в Украине заболеваемость онихомикозом достигает 15%.
Заболеваемость онихомикозом в некоторых профессиональных группах населения (шахтеры, металлурги, рабочие промышленных предприятий) значительно превышает среднепопуляционный уровень.
Онихомикоз довольно часто развивается у лиц преклонного возраста, у пациентов с сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, саркомой Капоши, кератодермиями, ихтиозом.
Заражение микотической инфекцией происходит посредством предметов общего пользования: коврики в ванной, мочалки, обувь, маникюрный инструментарий, а также при посещении общественных бань, бассейнов, саун, спортзалов. Довольно часто онихомикоз развивается как результат аутоинфекции при наличии длительно текущих грибковых болезней кожи или слизистых оболочек.
Мужчины более восприимчивы к поражению ногтей грибами, однако женщины заболевают чаще, что связано с ношением узкой обуви и возникновением снижения кровообращения в стопах, травматизации ногтевых пластинок.
Онихомикозы более характерны для взрослых людей, у детей они возникают исключительно редко.
Источником заражения при дерматофитийном онихомикозе нередко являются очаги микотического поражения на коже стоп самого больного. При руброфитии стоп и ногтей источник инфекции находится в ближайшем окружении больного. Инфекция распространяется посредством общей обуви, белья. При эпидермофитии стоп и ногтей инфицирование, как правило, происходит в душевых, банях, спортивных залах, саунах.
Кандидозный онихомикоз чаще развивается у поваров, кондитеров, прачек, работников консервных предприятий.
При плесневых недерматофитных онихомикозах источник заражения находится в окружающей среде, так как различные плесневые грибы обитают в почве и их споры можно выявить на окружающих предметах.
Этиология
Возбудителями онихомикоза являются следующие группы грибов: дерматофиты (80–94% эпизодов), дрожжевые грибы, плесневые грибы-недерматофиты.
Дерматофиты являются основными возбудителями онихомикозов – дерматофитный онихомикоз. Приблизительно 85% всех эпизодов онихомикозов спровоцировано Trichophyton rubrum. Следующий по распространенности возбудитель онихомикозов – Trichophyton mentagrophytes. Из других дерматофитов при онихомикозах чаще встречается Epidermophyton floccosum (1–2% эпизодов). При эпидермофитийных онихомикозах поражаются наиболее часто травмируемые ногти Ι и V пальцев обеих стоп.
После дерматофитов следующими по распространенности возбудителями онихомикозов считаются дрожжеподобные грибы рода Candida, которые преимущественно поражают ногтевые пластинки кистей.
Плесневые грибы-недерматофиты наиболее редко вызывают онихомикоз. Около 3% всех случаев онихомикоза стоп вызывается плесневыми грибами Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, Scytalidium hialinum. Ногтевые пластинки кистей в преобладающем большинстве случаев поражают грибы рода Fusarium и Alternaria. Плесневые грибы чаще всего обнаруживают у пациентов преклонного возраста и у лиц с иммунодефицитными состояниями, при длительном лечении кортикостероидами.
В настоящий период времени чаще развивается полимикоз – одновременное поражение дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами. Первоначально поражение ногтей вызывается одним видом грибов, а в последующем происходит вторичное инфицирование иными видами грибов.
Патогенез
Наиболее часто грибы проникают в ноготь из-под свободного или бокового края (дистально-латеральная подногтевая форма онихомикоза). Первоначально патологические процессы развиваются под ногтевой пластиной.
При поражении ногтя Trichophyton rubrum первоначально возникает поражение кожи (гипонихия) или боковой складки, затем грибы распространяются в ткани ногтевого ложа. При этом формируется утолщение рогового слоя у свободного края ногтевого ложа, что впоследствии приводит к нарушению соединения тканей ногтевого ложа с ногтем. На первоначальных стадиях дистальной формы онихомикоза явления онихолизиса выражены незначительно.
В случае прогрессирования процесса грибы распространяются проксимально, участок онихолизиса постепенно увеличивается и ногтевая пластина разрушается.
В последующем грибы проникают в матрикс, что сопровождается дистрофическими изменениями в ногте и патологический процесс трансформируется в тотальный дистрофический онихомикоз.
Поражение Trichophyton mentagrophytes отличается более выраженным поражением роговых структур в сравнении с иными дерматофитами. При этом развивается поверхностная белая форма онихомикоза с первичным поражением поверхности ногтевой пластины. Под действием вырабатываемых грибом кератиназ, разрастания гифов гриба происходит разрушение ногтя. Наиболее часто поражению подвергаются ногти Ι и V пальцев ног, которые наиболее часто травмируются обувью во время ходьбы. Кроме того, не исключается проникновение гриба в ногтевую пластину через проксимальный околоногтевой валик.
Клиническая картина
Ногтевая пластина постепенно становится тусклой, в ней образуются беловато-желтые или буроватые пятна, свободный край утолщается и легко крошится, что придает краю ногтя изъеденный вид. Пораженный ноготь утрачивает характерный блеск, поверхность его становится бугристой, развивается гиперкератоз ногтевого ложа.
В соответствии с европейской классификацией выделяют следующие формы онихомикозов:
– подногтевая дистально-латеральная;
– подногтевая проксимальная;
– белая поверхностная;
– тотально-дистрофическая.
Подногтевая дистально-латеральная форма является наиболее распространенной. В 85% случаев возбудителем заболевания служит Trichophyton rubrum.
Источником микотической инфекции служит собственно инфицированная кожа. Возбудитель через свободный край ногтя постепенно проникает в ложе ногтя и распространяется в проксимальном направлении к матриксу.
В начале заболевания ноготь не вовлекается в патологический процесс, из-за развивающегося гиперкератоза ноготь постепенно отходит от ногтевого ложа и приобретает желтоватое окрашивание. При этом ногтевая пластина тоже может утолщаться, обсеменение ее бактериальной инфекцией придает от зеленоватой до грязно-коричневой окраску.
Онихомикоз, причиной которого является Trichophyton rubrum, (рубромикоз) может протекать с различными клиническими вариантами:
– нормотрофический (продолжительное время сохраняется только изменение цвета ногтя);
– гипертрофический (утолщение и «изъеденность» ногтевой пластинки с образованием в толще ногтя бело-желтых пятен и полос);
– онихолитический (потускнение ногтевой пластины с постепенным отделением ее от свободного края).
Кандидозное поражение (дрожжеподобными грибами рода Candida) первоначально развивается в области перехода надкожицы на ногтевую пластинку. Ногтевая фаланга становится болезненной при пальпации, кожа заднего ногтевого валика гиперемирована и напряжена из-за отечности, выделения незначительные, постепенно исчезает ногтевая кожица.
Распространение патологического процесса на ногтевую пластину сопровождается образованием поперечных углублений и возвышений, иногда происходит отделение ногтя от ногтевого ложа по бокам.
Подногтевая проксимальная форма считается самой редкой. Фавус ногтей развивается в случае поражения Trichophyton schoenleinii, при этом инфекция распространяется с кожи или околоногтевого валика по поверхности ногтя к матриксу, где и проникает в ноготь. По мере роста ногтевой пластины микотическая инфекция достигает его дистальной части.
В области лунки и ногтевого ложа появляются пятнистые изменения окраски, где впоследствии может быстро возникнуть отслойка ногтя, возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции и последующее потемнение ногтевой пластинки.
Белая поверхностная форма онихомикоза регистрируется относительно нечасто и только на ногтевых пластинах стоп, причиной ее в 90% эпизодов является Trichophyton mentagrophytes. После проникновения грибов в ногтевую пластину пальцев стопы возникают маленькие белесоватые участки, которые постепенно увеличиваются практически на весь ноготь.
Подобная форма наиболее часто возникает у лиц преклонного возраста, когда один палец закрывает ногтевую пластину рядом расположенного пальца. Матрикс и эпителий ногтевого ложа не поражаются, ноготь легко крошится, становится дистрофичным и приобретает серую или коричневатую окраску.
Тотально-дистрофическая форма онихомикоза возникает как результат прогрессирования дистально-латеральной формы, в более редких случаях – подногтевой проксимальной формы. Помимо того, подобная форма заболевания может возникать при хроническом течении подкожного кандидоза.
Преобладающими возбудителями ее являются эпидермофиты или дрожжевые грибы, форма отличается тотальным поражением и последующим разрушением ногтя.
Проксимальные участки ногтевого валика при развитии патологического процесса исчезают или могут утолщаться, поэтому нормальный ноготь в последующем не образуется. Зачастую обнаруживаются только его раскрошившиеся остатки.
Диагностика
Диагноз онихомикоза выставляется при наличии характерной клинической симптоматики, выявления нитей мицелия гриба при микроскопии патологического биоматериала и выделения культуры гриба на специальных питательных средах, с его идентификацией, определением восприимчивости к антимикотическим фармсредствам.
Дифференциальная диагностика
Для подтверждения онихомикоза необходимо исключить следующие болезненные состояния: псориаз, экзема, гнездная алопеция, красный плоский лишай, ониходистрофии иного и неясного генеза, нарушения эндокринной системы, снижение микроциркуляции в центре роста ногтя, продолжительная микротравматизация ногтя при механическом или химическом воздействии.
Лечение
С целью определения тактики лечения учитывается клиническая симптоматика заболевания, распространенность патологического процесса, скорость роста ногтей, общее состояние пациента.
Локальная терапия применяется у больных дистально-латеральным подногтевым онихомикозом, при выявлении противопоказаний к применению антимикотических фармсредств системного действия.
Системная антимикотическая терапия назначается пациентам с поражением нескольких ногтей (обычно более 4–5 ногтей) и кожи, с проксимальным подногтевым онихомикозом, тотальным дистрофическим, дистально-латеральным онихомикозом с поражением матрикса ногтя, при недостаточной эффективности локальной фармакотерапии.
Антимикотическая фармакотерапия предусматривает применение ниже перечисленных групп фармсредств:
– полиены;
– азолы;
– аллиламины;
– морфолины.
На современном этапе большее предпочтение отводится антимикотическим фармсредствам группы аллиламинов и азолов.
При выборе системного антимикотического фармсредства важным критерием является спектр его действия.
Профилактика
Профилактика микотических поражений предусматривает своевременную диагностику, изоляцию и лечение больных, культуральное определение возбудителя онихомикоза, диспансерное наблюдение после завершения лечения. Необходимо проведение эпидемиологического анализа с целью выявления источника микотической инфекции (больных людей) с последующим их лечением. Полноценное лечение эндокринных нарушений и состояний, сопровождающихся угнетением иммунной системы пациента.
Соблюдение санитарно-гигиенических требований в спортивных залах, бассейнах банях, осуществляется особый контроль за состоянием здоровья работников и посетителей перечисленных учреждений; проведение санитарно-просветительной работы.
