Остеомиелит – острое воспаление костного мозга с остеонекрозом, распространяющееся на все околокостные структуры и нередко характеризующееся генерализацией процесса.
Этиология
Причиной остеомиелита могут стать неспецифические возбудители (гноеобразующая микрофлора) и специфические (туберкулёз, сифилис, лепра, бруцеллёз).
Конференцией по стандартам гнойной хирургии рекомендована следующая классификация остеомиелита:
- Гематогенный (эндогенный остеомиелит).
- Посттравматический (экзогенный) остеомиелит.
- Контактно-компрессионный остеомиелит.
Острый гематогенный остеомиелит
Эпидемиология
В работе крупных клиник острый гематогенный остеомиелит у взрослых встречается несколько раз в год. В структуре больных превалирует мужской пол.
Острый гематогенный остеомиелит (эндогенный) чаще развивается у детей (80–90%), у взрослых острый гематогенный остеомиелит наблюдается нечасто и недостаточно изучен.
Этиология
Заболевание в 63–80% случаях вызывается стафилококками, реже грамотрицательной флорой и анаэробами.
Патогенез
Наибольший уровень заболеваемости острым гематогенным остеомиелитом регистрируется в осенне-весенний период (70%), что, вероятно, связано с увеличением простудных заболеваний, активизацией латентной инфекции, снижением сопротивляемости организма. Аутосенсибилизация, которая формируется при латентной инфекции, создает предпосылку к возникновению острого гематогенного остеомиелита даже при незначительных механических повреждениях. Патогенетический механизм отличается комплексом нарушений в организме, на преморбидном фоне которых в кости формируется патологический гнойный очаг.
Первоисточником инфекции могут быть как явные, так и не выявленные источники инфекции: фурункул, тонзиллит. Наибольшее распространение получили эмболическая и аллергическая гипотезы возникновения острого гематогенного остеомиелита, соответственно которым гнойный очаг в кости образуется из бактериального эмбола сосудистой системы костного мозга, или воспаление происходит у сенсибилизированного организма.
Клиническая картина
Воспаление костного мозга сопровождается его отёком, клеточной инфильтрацией и нарастанием внутрикостного давления.
Токсическая форма характеризуется молниеносным развитием заболевания и исключительной тяжестью за счет интоксикации.
Септикопиемическая форма, которая также является тяжелой, отличается доминированием клинической картины сепсиса с образованием метастатических гнойников в иных органах.
В педиатрии наиболее распространена лёгкая форма острого гематогенного остеомиелита с изолированным или множественным поражением костей (мультифокальная форма), которая отличается более благоприятным течением.
Иногда могут встречаться атипичные и стёртые формы.
Острый гематогенный остеомиелит у взрослых характеризуется тремя клиническими симптомами:
– остро возникающая и прогрессирующая локализованная боль;
– ограничение функции сегмента опорно-двигательного аппарата;
– ремитирующая лихорадка.
При осмотре выявляется отечность и изменение контуров мягких тканей, окружающих кость, которые появляются со 2–3-го дня заболевания.
Диагностика
Дополнительно применяется рентгенологическое исследование, при котором на 12–14-е сутки обнаруживаются разнообразные изменения: периостит (отслоение надкостницы), остеопороз, утолщение кортикального слоя, уменьшение просвета костномозгового канала, утрата его четких очертаний.
При невыраженной клинической симптоматике и подозрении на острый гематогенный остеомиелит используют дополнительные методы диагностики: радиоизотопную сцинтиграфию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.
Может быть применено радиоизотопное исследование, которое в некоторых случаях является более эффективным в диагностике, чем иные методы.
Лечение
При постановке диагноза острого гематогенного остеомиелита операции у детей выполняются в экстренном порядке. Показания к операции у взрослых до конца не изучены.
Из методов консервативного лечения на первом месте находится применение антибиотиков. Так же выполняется иммобилизация конечности (гипсовыми или полимерными бинтами) и дезинтоксикационная терапия.
Прогноз
Без проведения соответствующего лечения прогноз в поздних случаях выявления острого гематогенного остеомиелита неблагоприятный ввиду развития сепсиса, множественных очагов метастатического поражения костей и внутренних органов, возможности летального исхода.
Хронический гематогенный остеомиелит
Хронический гематогенный остеомиелит в большинстве случаев считается осложненным исходом острого гематогенного остеомиелита.
Эпидемиология
Вероятность перехода в подобную форму остеомиелита составляет 10–30%.
В последние годы частота трансформации острого гематогенного остеомиелита в хронический гематогенный остеомиелит участилась, что, вероятно, связано с ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов-возбудителей.
Этиопатогенез
Возникновение хронического гематогенного остеомиелита во многом зависит от методик, сроков и качества лечения острого гематогенного остеомиелита.
Кроме того, в отдельных случаях конкретный эпизод возникновения острого гематогенного остеомиелита установить не удаётся. Ретроспективный анализ показывает, что он протекает под маской различных заболеваний и на фоне терапии может иметь стёртую клиническую картину, особенно у пациентов с иммунодефицитом и тяжёлой сопутствующей патологией, а обращение за помощью, таким образом, происходит уже в хронической стадии процесса.
Клиническая картина
Клинически при вторично-хроническом гематогенном остеомиелите выявляется изолированный внутрикостный абсцесс, который содержит гной и грануляционные ткани, иногда секвестры.
Особенностью хронического гематогенного остеомиелита является рецидивирующее течение. Период обострения напоминает острый гематогенный остеомиелит и характеризуется появлением и усилением болей, нарастанием температуры, возникновением ознобов.
Общими осложнениями хронического гематогенного остеомиелита считаются воспалительные процессы во внутренних органах, образование или прогрессирование сопутствующих заболеваний, возникновение сепсиса, анемии.
Диагностика
Типичными рентгенологическими проявлениями хронического гематогенного остеомиелита, помимо костных полостей и секвестров, являются утолщение и склероз кости, остеопороз.
Дифференцировать хронический гематогенный остеомиелит необходимо в основном со злокачественными заболеваниями, костным туберкулёзом и дисплазиями.
Лечение
Показания к оперативному лечению хронического гематогенного остеомиелита до конца не разработаны, по А. А. Кутину придерживаются следующих показаний:
– изолированный внутрикостный абсцесс;
– дренируемый внутрикостный абсцесс;
– внутрикостные и внекостные секвестры;
– параоссальные нагноения.
Хорошие перспективы имеет лечение хронического гематогенного остеомиелита с использованием секвестрнекрэктомий в сочетании с пломбировкой остаточной костной полости современными материалами.
Прогноз
Лечение гематогенного остеомиелита до настоящего времени остаётся одним из труднейших вопросов гнойной хирургии. Наряду с тем, что до конца не изучено само заболевание, отсутствует общепринятая тактика и методы хирургических вмешательств при гематогенном остеомиелите, также остаются открытыми вопросы результатов операций, прогнозирование течения процесса и многое другое.
Успех лечения данной патологии во многом связан с качеством комплексной консервативной терапии, с внедрением научно обоснованных, принципиально новых радикальных методов санации очага остеомиелита с восстановлением анатомической и функциональной целостности кости.
Хронический остеомиелит
Хронический остеомиелит – это неспецифическое гнойно-воспалительное и гнойно-некротическое поражение костной ткани (остеит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.
Эпидемиология
Частота возникновения хронического остеомиелита, по некоторым источникам, может колебаться от 5,5% до 40%. Трансформация острого остеомиелита в хронический происходит в период от 3-х недель до 1,5 месяцев от возникновения заболевания.
Этиопатогенез
Наибольшее распространение имеет хронический гематогенный, посттравматический и послеоперационный остеомиелит.
Первично-хронический остеомиелит, который с самого начала развивается как вялотекущий хронический процесс, встречается редко. При этом возникают периодически, невыраженные боли в конечности, сочетающиеся с общей слабостью и субфебрилитетом.
Иногда встречается бессимптомное течение.
Хронический остеомиелит представляет особую фазу гнойно-некротического поражения костной системы, которой всегда предшествует острая стадия. Он развивается, если в результате лечения острого остеомиелита не наступило выздоровление, а патогенная микрофлора не подавлена и наступили некротически-деструктивные изменения в кости.
Исключение составляет лишь первично-хронические и атипичные формы остеомиелита.
Клиническая картина
Ведущими симптомами хронического остеомиелита являются боль и отёк (которые имеют менее интенсивный характер, чем при остром остеомиелите), периодический субфебрилитет.
Переход остеомиелита в хроническую стадию характеризуется улучшением состояния и сопровождается заметными переменами в области остеомиелитического очага. Образуются секвестры – основной клинический признак трансформации в хронический остеомиелит.
Формирование секвестров при хроническом остеомиелите необязательно.
В некоторых случаях могут формироваться большое число полостей, заполненных гноем и грануляциями без секвестрации, что встречается, например, при хроническом гематогенном остеомиелите.
Обострение остеомиелита нередко связано с закрытием свищей и клинически напоминает острый остеомиелит, с той лишь разницей, что чаще возникает воспаление мягких тканей и менее выражена интоксикация.
Наиболее частыми осложнениями хронического остеомиелита являются:
– амилоидоз;
– деформации длинных трубчатых костей и анкилозы;
– патологические переломы;
– ложные суставы;
– остеомиелитические язвы;
– гнойные артриты;
– флегмона;
– дефекты костей;
– малигнизация стенок остеомиелитических свищей;
– сепсис.
Диагностика
Правильной постановке диагноза служит выявление триады характерных клинических признаков:
– гнойного свища;
– костного секвестра;
– рецидивирующего течения.
Диагностика хронического остеомиелита основывается на данных анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов обследования.
Лечение
Учитывая невозможность самостоятельного перехода воспаления при хроническом остеомиелите в фазу регенерации, с современных позиций показаниями к радикальному удалению гнойно-некротического очага является любая форма хронического остеомиелита.
Консервативная терапия хронического остеомиелита является многокомпонентной и включает:
– коррекцию анемии и гипопротеинемии;
– подержание объёма циркулирующей крови и улучшение периферического кровообращения;
– коррекцию электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния;
– детоксикационную терапию;
– антибактериальную терапию, эффективность которой зависит от радикальности хирургической обработки остеомиелитического очага;
– иммунотерапию;
– энтеральное и парентеральное питание.
Прогноз
Только выполнив радикальную операцию, можно рассчитывать на излечение от хронического остеомиелита или, по крайней мере, на длительную ремиссию.
Посттравматический остеомиелит
Посттравматический остеомиелит возникает, в основном, после открытых повреждений костей.
Эпидемиология
По разным данным он развивается в 5–75% случаев после открытых переломов, в 34–80% после огнестрельных повреждений конечностей. Столь высокая частота возникновения остеомиелита отчасти объясняется как возрастающим числом тяжёлых травматических повреждений, так и обстоятельствами их возникновения. До сих пор не разработаны чёткие показания к применению тех или иных методов лечения.
Посттравматический остеомиелит чаще локализуется на голени (54%) и стопе (32%).
Этиопатогенез
В формировании посттравматического остеомиелита немаловажное значение имеет степень загрязненности и инфицирования мягких тканей и костных отломков.
Немаловажное значение в возникновении заболевания имеют такие факторы, как степень вирулентности микрофлоры, иммунный статус самого пациента, оскольчатый тип перелома и смещение отломков, состояние мягких тканей, в том числе – степень изменения кровообращения в области перелома.
Важную роль играют сроки выполнения, радикальность первичной хирургической обработки, вид дренирования раны, способ иммобилизации.
Послеоперационный остеомиелит считается разновидностью посттравматического остеомиелита. К этой патологии относят лишь те гнойно-некротические очаги на конечностях, образование которых явилось осложнением «чистых» операций:
– металлоостеосинтеза при закрытых переломах;
– операций по поводу ортопедических и онкологических заболеваний;
– эндопротезирования.
Клиническая картина
Воспаление при посттравматическом остеомиелите наиболее часто возникает в месте перелома или в предлежащих участках кости. Как правило, открытый перелом костей с наличием обширной, глубокой, размозженной раны осложняется нагноением с переходом гнойного воспаления на структуры кости в области повреждения.
В более отдалённые сроки (спустя 1–1,5 месяца) после травмы некроз костных отломков приводит к последующей их секвестрации, а при распространении гнойного воспаления на костный мозг формируется «истинный» остеомиелит. В мягких тканях образуются язвенные или рубцовые изменения, нередко возникает дерматит, образуются свищи, как правило, со скудным отделяемым, возникает посттромбофлебитический синдром, нарушение консолидации.
Диагностика
Диагноз посттравматического остеомиелита наиболее часто подтверждается при проведении обычной рентгенографии.
Лечение
Основное лечение – хирургическое.
В период острого гнойного воспаления первоначально целесообразно провести обработку гнойного очага – параоссальной флегмоны, очищение свищей, удаление секвестров, провести комплексную консервативную терапию, осуществить иммобилизацию конечности.
Прогноз
Острый гнойно-воспалительный процесс в костях и мягких тканях довольно часто трансформируется в хронический с чередованием периодов обострения и ремиссии.
Также особенностью посттравматического остеомиелита является образование ложного сустава, вследствие несращения костных отломков.
