Острое почечное повреждение (острая почечная недостаточность) – это острое, потенциально обратимое патологическое состояние, которое характеризуется относительно быстрым развитием нарушения функции почек, спровоцированного непосредственным воздействием почечных или внепочечных повреждающих факторов.
Острое почечное повреждение относится к жизнеугрожающим состояниям, оно трудно и зачастую поздно диагностируется и нередко приводит к неблагоприятному исходу, в том числе и к летальному.
Этиопатогенез
Патогенетически острое почечное повреждение обусловлено сочетанием множества различных механизмов, которые могут приводить к повреждению различных компонентов почки, в результате чего возникает нарушение функции почки.
Определены следующие ведущие группы причин острого почечного повреждения:
• Преренальные (вызывающие гипоперфузию почки в результате альтерации системной гемодинамики):
– гиповолемия;
– сердечная недостаточность;
– гепаторенальный синдром;
– нарушение проходимости магистральных сосудов.
• Ренальные (оказывают непосредственное повреждающее действие на основные компоненты почки: клубочки, сосуды, канальцы, интерстиций):
– тубулярный некроз (ишемический, токсический, пигментный);
– поражение клубочков (некротизирующее воспаление, интрагломерулярная обструкция);
– нарушение проходимости микрососудов (ТМА, эмболия, воспаление);
– воспаление интерстиция (инфекционное, аллергическое, аутоиммунное);
– тубулярная обструкция (цилиндровая нефропатия, кристаллы).
• Обструктивные (обусловленные внутрипочечным и постренальным ограничением тока мочи):
– постренальная обструкция оттока мочи (конкременты, инфравезикальная обструкция, папиллярный некроз).
Клиническая картина
Наиболее часто острое почечное поражение характеризуется фазовым течением.
Фаза поражения (начальная, первичная, шока) развивается уже на фоне преренальной почечной недостаточности, а в конце ее завершения почечная недостаточность обусловлена нарушениями в канальцах. Начальная фаза продолжается от нескольких часов до нескольких суток и зависит от причины основного заболевания. При своевременно начатой профилактике, адекватном лечении возникшие нарушения функции почек обратимы. Ранние проявления острой почечной недостаточности нередко характеризуется минимальной и непродолжительной симптоматикой, или почечной коликой в случае острого постренального почечного повреждения, эпизодом острой сердечной недостаточности, циркуляторным коллапсом в случае преренального острого почечного повреждения. Помимо того, ранние проявления острого почечного повреждения могут скрываться под экстраренальной симптоматикой – проявлениями острого гастроэнтерита при отравлении солями тяжелых металлов, локальными и инфекционными проявлениями при политравме, системными проявлениями при остром лекарственном интерстициальном нефрите. Нередко ранние проявления могут характеризоваться общей слабостью, отказом от приема пищи, тошнотой, сонливостью, которые не являются специфичными для острого почечного повреждения.
Олигурическая фаза продолжается от нескольких дней, до 2–3-х недель и характеризуется суточным диурезом менее 500 мл/сут.. Эта фаза развивается у преобладающего большинства больных с острой почечной недостаточностью. При диурезе менее 50 мл/сут. говорят об анурической острой почечной недостаточности. На фоне олигурии развиваются гипергидратационные нарушения: периферические и полостные отеки (внеклеточная гипергидратация), отек легких, острая левожелудочковая недостаточность, отек мозга (внутриклеточная гипергидратация). Для этой фазы характерны анорексия, тошнота, рвота, парез кишечника, психоэмоциональное возбуждение, дыхание Куссмауля, судороги кома. К жизнеугрожающим осложнениям относятся желудочно-кишечные кровотечения при возникновении язв, эрозий слизистой желудка и кишечника. Прогрессирует анемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Скорость нарастания азотемии характеризует степень тяжести острого почечного повреждения. Угнетение иммунной системы, развивающееся при остром почечном повреждении, характеризуется возникновением острой пневмонии, стоматита, паротита, инфекции мочевыводящих путей. Инфекционные осложнения наиболее часто обусловлены активизацией условно-патогенной грамположительной и грамотрицательной бактериальной и грибковой микрофлоры (вплоть до кандидасепсиса). При поражении легких может возникнуть абсцедирующая пневмония, уремический отек легких, который характеризуется респираторным дистресс-синдромом и свойственной для этого состояния острой дыхательной недостаточностью.
У 20–30 % пациентов с острым почечным поражением суточный диурез сохраняется в пределах 500–2000 мл/сут., что свидетельствует о сохраненной остаточной фильтрационной функции почек (неолигоанурическая острая почечная недостаточность).
В наибольшей степени опасными осложнениями олигурической фазы острого почечного повреждения считаются нарушения электролитного баланса (гиперкалиемия), гипергидратация и отек легких, уремические кровотечения из пораженной слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Полиурическая (восстановления) фаза развивается через 7–21 день, она характеризуется ежедневным нарастанием скорости клубочковой фильтрации. Полиурическая фаза может быть обусловлена повышенной концентрацией в сыворотке крови азотистых веществ и возникновением осмотического диуреза, неэффективностью действия антидиуретического гормона. При исследовании мочи определяются снижение ее плотности, эритроцитурия, невыраженная протеинурия. Наибольшую опасность полиурической фазы представляют нарушения баланса электролитов плазмы крови (гипокалиемия, гипохлоремия), дегидратация.
Острое почечное повреждение может иметь рецидивирующее течение при хронических обструктивных заболеваниях почек (нефролитиаз, подагра, хронический некротический папиллит).
К необратимому варианту течения острого почечного повреждения могут привести заболевания, сопровождающиеся тотальным кортикальным или папиллярным некрозом (гипотензия, злокачественная артериальная гипертензия, токсические воздействия).
Диагностика и дифференциальный диагноз
Клиническая диагностика острого почечного повреждения представляет собой непрерывный диагностический поиск (анамнез заболевания, оценка факторов риска и диагностика заболеваний, которые могут стать причиной острого почечного повреждения, прогноз и оценка возникновения повреждения почечной паренхимы с выявлением возможных осложнений, развивающихся из-за нарушения функции почек, диагностика исхода острого почечного повреждения).
Клиническую диагностику можно условно разделить на два основных этапа:
• Предиктивная диагностика (изучение эпидемиологических сведений, факторов риска и связанных с острым почечным повреждением состояний, выявление ранних биомаркеров острого почечного повреждения).
• Презентационная диагностика (подтверждение наличия острого почечного повреждения, возможных осложнений, определение формы острого почечного повреждения, проведение внутрисиндромной, межсиндромной и частной дифференциальной диагностики).
Диагностика острого почечного повреждения базируется на анамнестических сведениях, клинической симптоматики, патологических изменениях в моче, электролитных и водных нарушениях в плазме. Снижение клиренса клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин является признаком ренальной почечной недостаточности. Заподозрить, исключить или подтвердить острое почечное повреждение необходимо при тяжелой сочетанной травме, шоке любого генеза, септическом состоянии, акушерских осложнениях, синдроме позиционного сдавления, искусственном кровообращении, экзогенных интоксикациях (этиленгликоль, соли тяжелых металлов, суррогаты алкоголя, соединения мышьяка).
Для определения формы острого почечного повреждения (преренальная, ренальная, постренальная) проводятся ультразвуковые, радионуклидные, эндоскопические методы исследования. При исследовании мочи важное значение для верификации диагноза имеют концентрация натрия и хлора, соотношение креатинин мочи/креатинин плазмы.
Для определения формы ренальной острой почечной недостаточности проводится клинический анализ мочи, определяются показатели электролитного баланса и азотемической интоксикации, степень выраженности нарушений водного баланса, степень гиперкалиемии, определяется клубочковая фильтрация по методу клиренса.
При невыясненной этиологии ренального острого почечного повреждения возможно выполнение нефробиопсии.
Осложнения острого почечного повреждения
I. Ренальные осложнения.
1. Периода олиго-/анурии:
• Обусловленные нарушениями водно-электролитного баланса:
– гиперволемия (отек головного мозга, отек легких, интерстициальный отек внутренних органов, синдром интраабдоминальной гипертензии);
– дисэлектролитемия.
• Обусловленные нарушениями кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз).
• Обусловленные метаболическими нарушениями (белково-энергетическая недостаточность).
• Обусловленные азотемией (уремический синдром).
2. Осложнения периода полиурии:
• Гиповолемия.
• Дегидратация.
• Дисэлектролитемия.
II. Экстраренальные осложнения острого почечного повреждения.
1. Осложнения основного заболевания, которые стали причиной острого почечного повреждения.
2. Системные осложнения:
– синдром системной воспалительной реакции;
– инфекции (сепсис);
– анемия;
– кровотечения;
– острый респираторный дистресс-синдром;
– энцефалопатия/отек головного мозга;
– печеночная недостаточность (гепатоцеллюлярная);
– сердечная недостаточность.
3. Осложнения, обусловленные лечебными мероприятиями:
– консервативная терапия (гиперволемия, дисэлектролитемия, белково-энергетическая недостаточность, недостаточный контроль инфекций);
– заместительная почечная терапия (дисэлектролитемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, дизэквилибриум-синдром).
Подходы к лечению
Лечебные мероприятия при остром почечном повреждении должны быть направлены на предупреждение и купирование выраженности различных ренальных и/или экстраренальных осложнений.
Лечение острого почечного повреждения должно осуществляться с обязательным учетом этиопатогенетического механизма развития этого состояния и характера возникших осложнений.
При 1-й и 2-й стадии острого почечного повреждения наиболее часто проводится консервативная терапия. При развитии 3-й стадии и/или возникновения ренальных осложнений в периоде олиго- и анурии, при экстраренальных системных осложнениях возможно экстренное проведение заместительной почечной терапии.
В терапевтические мероприятия по лечению острого почечного повреждения должна быть включена нутритивная поддержка, а также мероприятия по своевременному выявлению и купированию жизнеугрожающих состояний.
Интенсивная терапия постренальной олигурии главным образом направлена на устранение обструкции и обеспечения нормального оттока мочи. При сохраняющейся анурии после восстановления проходимости мочеточников прибегают к диализным методам лечения.
Интенсивная терапия преренальной олигурии направлена на устранения первопричины, которая привела к гипоперфузии почек (устранение гиповолемии из-за кровотечения, потери жидкости через желудочно-кишечный тракт, компенсация плазмопотери при ожоговой болезни, компенсация синдрома малого выброса при сердечной недостаточности). Трансфузионную терапии необходимо проводить под контролем диуреза и показателей центрального венозного давления. Только после восстановления артериального давления и восполнения потери жидкости в кровеносном русле возможен переход на длительную внутривенную инфузию фуросемида с допамином.
Интенсивная терапия ренальной формы почечной недостаточности должна обязательно предусматривать профилактику или уменьшение выраженности повреждения почечного эпителия.
Мероприятия по предупреждению или уменьшению выраженности повреждения почечного эпителия включают:
• прекращение или снижение воздействия повреждающего фактора;
• восстановление объема циркулирующей крови, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции;
• отказ от лечения нефротоксическими фармсредствами;
• постоянный контроль функции почек (регулярный контроль уровня креатинина, мочевины и электролитов плазмы, pH мочи).
Первоначальные терапевтические мероприятия направлены на стимуляцию функцию почек. После стабилизации волемического статуса переходят к назначению спазмолитиков, средств, ощелачивающих мочу и салуретиков.
Проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию метаболических нарушений, которые могли привести к острому почечному повреждению:
• инфузионная терапия;
• парентеральное питание;
• коррекция электролитных нарушений;
• коррекция нарушений, обусловленных уремической интоксикации и подавления эритропоэза соответствующими препаратами крови;
• профилактика уремической гастроэнтеропатии;
• профилактика инфекционных осложнений;
• назначение иммунодепрессантов, антибиотиков, плазмафереза при некоторых вариантах острого почечного повреждения (острый лекарственный интерстициальный нефрит, острый пиелонефрит);
При отсутствии положительного результата от проводимой консервативной терапии в течение 2–3-х суток возникает высокая опасность возникновения острой сердечной недостаточности, гиперосмолярности, гиперкалиемии.
Безотлагательное диализное лечение показано в следующих случаях:
• выраженного гиперкатаболизма;
• тяжелой внутриклеточной гипергидратации;
• тотальной ренальной анурии;
• необратимого течения острого почечного повреждения.
К дополнительным детоксикационным методам лечения больного относятся плазмаферез и энтеросорбция.
Профилактика
Профилактические мероприятия острого почечного повреждения направлены на своевременное выявление, уменьшение или прекращение влияния факторов риска и состояний, которые могут стать причиной этого патологического состояния. У больных, которые включены в группу риска по острому почечному повреждению, необходимо контролировать и своевременно корректировать водный баланс.
Необходимо проводить профилактические мероприятия контраст-индуцированного острого почечного повреждения у пациентов при выявлении у них факторов риска.
Определение патогенетического механизма острого почечного повреждения позволяет своевременно корректировать основное заболевание, которое привело к острому почечному повреждению.
Прогноз и исход
При сочетании с полиорганной недостаточностью смертность при острой почечной недостаточности достигает 80–100 %, после травм и хирургических вмешательств – 70 %, при медикаментозном поражении почек смертность может достигать 50 %.
Прогноз при преренальной и постренальной острой почечной недостаточности более благоприятный, чем при ренальной. При ренальной острой почечной недостаточности менее благоприятный прогноз при олигурической и анурической формах заболевания.
В случае присоединения инфекции и у пациентов преклонного возраста прогноз при остром почечном повреждении ухудшается.
При остром почечном повреждении полное выздоровление наблюдается в 35 – 40 % случаев, неполное (с дефектом) – в 10 – 15 % случаев, смертельный исход – в 40 – 45 % случаев.
На современном этапе возрос процент хронизации патологического процесса (15 – 18 %) после острого почечного повреждения, обусловленного применением рентгенконтрастных фармсредств.
Нередко перенесенное острое почечное повреждение осложняется присоединением инфекции мочевых путей с трансформацией в хроническую почечную недостаточность.
