Папилломатоз – это эпителиальные повреждения, которые развиваются в области поражения папилломавирусом человека.
Инфекционные заболевания, вызванные вирусом папилломы человека, входят в группу наиболее распространенных инфекционных заболеваний, которые не ограничиваются только общепризнанной группой риска (лица, у которых часто происходит смена половых партнеров, больные наркоманией и иные), а могут возникать во всех категориях социального общества.
Распространенность вируса папилломы человека имеет непосредственную зависимость от частоты смены половых партнеров, кроме того, вирус является причиной множества болезненных состояний кожи и слизистых оболочек, в значительной степени увеличивает вероятность возникновения рака шейки матки.
Этиопатогенез
Вирус папилломы по своему строению относится к ДНК-содержащим безоболочечным (простым) вирусам, имеющим сферичную форму и размер 55 нм. Вирус папилломы человека отнесен к семейству Papovaviridae, который отличается выраженной эпителиотропностью.
Для каждого типа свойственна наиболее «излюбленная» локализация поражений на коже или слизистых оболочках.
Помимо того, вирус папилломы подразделяют на группы по способности провоцировать неопластические процессы:
– с высококанцерогенным риском;
– с допустимым высоким риском;
– с низким канцерогенным риском.
Простая структура папилломавируса человека обусловливает его устойчивость к действию химических и физических факторов: вирус нечувствителен к действию растворителей липидов (ацетон, эфир), устойчив ко многим дезинфектантам, кислотоустойчив (не разрушается при pH 3,0), хорошо сохраняется при низких температурах, при нагревании до +50º C инактивируется в течение одного часа.
Вирус, попадая на кожу или слизистые покровы, проникает в клетку и внедряется в ее ядро, где может длительное время сохраняться в неактивном состоянии. При угнетении защитных свойств организма вирус начинает размножаться в ядре пораженной клетки, обуславливая специфическое деление эпителиальных клеток, с последующим проникновением в здоровые клетки.
Эпидемиология
Заражение папилломавирусом происходит вследствие контакта с больным человеком или животным, вирусоносителем, у которого отсутствует какая-либо симптоматика заболевания. Вирус способен сохранять жизнеспособность на поверхности различных объектов. Заражение возможно в бассейнах, банях, спортивных залах. Работники, которые продолжительное время привлечены к обработке мяса или рыбы, нередко имеют проявления папилломавируса, при этом вирус проникает через микротравмы кожи и слизистых оболочек.
Установлено, что около 20% различных злокачественных новообразований у женщин и 10% у мужчин развиваются в связи с предыдущим инфицированием папилломавирусом человека.
Другой путь заражения вирусом реализуется при самозаражении – во время бритья, эпиляции, обкусывания ногтей, экскориациях кожи. Вирус папилломы, который провоцирует возникновение остроконечных кондилом, распространяется половым путем. 60–70% эпизодов остроконечных кондилом обнаруживают при клиническом осмотре половых партнеров. Передача вируса половому партнеру у гомосексуальных пар регистрируется в 5–10 раз чаще, чем у гетеросексуальных пар. Имеются достоверные сведения, что онкогенный участок генома вируса папилломы располагается на сперматозоидах.
Не исключается заражение новорожденных во время родов от матери, имеющей кондиломы, кроме того, вирус папилломы выявляется и в амниотической жидкости. У зараженных детей спустя некоторый период времени могут возникнуть папилломы гортани, которые вызывают затруднения при дыхании, нарушение голоса и требуют хирургического лечения.
Вирус папилломы может передаваться от родителей к детям, зарегистрированы случаи массовых заболеваний среди школьников, возникновения различных форм папилломатоза у нескольких детей в одной семье.
Увеличение количества кондилом у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита, у беременных и их дальнейшее исчезновение после родов подтверждают оппортунистических характер папилломавирусной инфекции.
Появление бородавок определятся у людей различного возраста, однако у детей наиболее часто возникают вульгарные и юношеские бородавки. Остроконечные кондиломы наиболее часто выявляются у лиц 16–30-ти лет и старше.
Клиническая картина
Факторы риска, способствующие развитию папилломавирусной инфекции человека:
– рискованное сексуальное поведение (раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров);
– половые отношения с лицами, имевшими контакт с индивидуумами, страдающими раком шейки матки, аногенитальными кондиломами;
– наличие иных инфекций, передаваемых половым путем (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, бактериальный вагиноз, сифилис, вирус простого герпеса, вирус иммунодефицита человека, цитомегаловирусная инфекция);
– наличие локальных раздражающих факторов (выделения из влагалища, уретры, прямой кишки при различных патологических состояниях, мацерация, скопления смегмы);
– дисбиотические нарушения;
– молодой возраст (наибольший рост заболеваемости приходится на третье десятилетие);
– табакокурение, употребление алкоголя;
– беременность;
– угнетение иммунной системы из-за гиповитаминоза, чрезмерной инсоляции, наличие атопического дерматита, иные иммунные нарушения;
– лечение иммунодепрессантами иных сопутствующих заболеваний (злокачественных новообразований, состояний после трансплантации органов).
Морфологические проявления вируса папилломы человека
Обычные (вульгарные) бородавки составляют до 71% всех бородавок, локализованных на коже. Наиболее часто бородавки развиваются у детей школьного возраста (4–20%). Это плотные округлые папулы диаметром 1–10 мм с неоднородной ороговевшей поверхностью, телесной или желто-бурой окраски. При рассмотрении под лупой возможно выявить черно-коричневые вкрапления – затромбированные капилляры, которые являются патогномоничным симптомом для бородавок.
Наиболее часто бородавки возникают на участках кожи, которые наиболее часто подвержены травматизации (кожа кистей, пальцев рук), могут располагаться и на других участках тела (волосистой части головы, предплечьях, на коже лица). Высыпания могут быть представлены как одинокими, так и множественными изолированными элементами с беспорядочным расположением. В случаях слияния бородавок образуется большой опухолеподобный морфологический элемент с бугристой поверхностью.
Обычно среди всех бородавок выделяется самая большая, «материнская», после удаления которой нередко исчезают и остальные.
В области ногтевых валиков бородавки имеют выраженные сосочковые разрастания, подногтевые бородавки приводят к деформации ногтевой пластинки, из-за чего она становится плотной и болезненной.
Простые бородавки могут возникать на коже лица, красной кайме губ, в редких случаях – на слизистой полости рта.
Простые бородавки необходимо дифференцировать от контагиозного моллюска, старческой кератомы, бородавчатых форм красного плоского лишая, бородавчатого невуса, акрокератоза Гопфа. В случае расположения бородавок на кончиках пальцев – от гломусной опухоли Барре – Массона.
Плоские или юношеские бородавки наиболее часто наблюдаются у детей и молодых людей, они составляют около 4% всех бородавок, локализованных на коже. Бородавки имеют вид плоских папул с гладкой поверхностью 1–5 мм в диаметре, возвышающихся над поверхностью непораженной кожи на 1–2 мм. Форма морфологических элементов может быть округлой, овальной, неправильной многоугольной формы; на местах расчесов – линейная. Цвет бородавки может быть светло-коричневым, розовым или обычной кожи, на которой они располагаются.
Наиболее часто они возникают на лице, особенно подбородке, тыльной поверхности кистей, голеней, могут появляться на слизистой оболочке полости рта и наружных половых органах. Высыпания, как правило, множественные, зачастую линейные, сгруппированные, иногда могут поражать значительную поверхность кожи.
Плоские бородавки необходимо дифференцировать с сирингомой, болезнью Дарье, красным плоским лишаем, веруциформной эпидермодисплазией Левандовского – Лютца.
Подошвенные бородавки составляют приблизительно 34% всех бородавок. Бородавки имеют вид твердых гиперкератозных разрастаний с грубой неровной поверхностью, на которой сосредоточены черно-коричневые точки (тромбированные капилляры).
Наиболее часто подошвенные бородавки возникают в области проекции костных выступов, подушечек пальцев и других опорных частей стопы.
Небольшие элементы могут сливаться и образовывать «мозаичную» бородавку. Поверхностно-мозаичная разновидность бородавок не тревожит пациента, а глубокие бородавки сопровождаются выраженной болезненностью, имеют вид плотных образований с выраженным гиперкератозом, иногда с кратероподобными углублениями, на дне которых имеются папилломатозные разрастания или тромбированные сосуды.
Подошвенные бородавки необходимо дифференцировать от подошвенных мозолей, псориаза, микотических поражений стоп, сифилитических папул.
Нитеподобные бородавки (акрохорды) поражают 50% лиц старше 50-ти лет. Подобные образования наиболее часто локализуются на шее, подключичных впадинах, паховых областях, под молочными железами.
Внешне – это удлиненные образования, мягкие на ощупь, размером до 5–6 мм. Иногда они могут достигать 3-х см и более в диаметре. Цвет образований – от телесного до темно-коричневого. Нитеподобные бородавки самостоятельно не исчезают и характеризуются выраженной склонностью к аутоинокуляции. Первоначально появляются единичные элементы, имеющие вид очень маленьких новообразований, расположенных на тонкой ножке. Сравнительно быстро наблюдается диссеминация элементов с образованием выступающих образований на поверхности кожи.
Акрохорды чаще возникают у женщин в климактерическом периоде, это расценивается как одно из проявлений старения кожи. Кроме того, гормональную этиологию подобных образований подтверждает образование нитеподобных бородавок на фоне сахарного диабета, ожирения. У молодых женщин появление акрохорд связывают с нарушением функционирования яичников, инфантилизмом.
При некоторых исследованиях была выявлена взаимосвязь возникновения акрохорд и полипов толстой кишки.
Бородавчатая эпидермодисплазия (веруциформная эпидермодисплазия Левандовского – Лютца) относится к генерализованной вирусной инфекции, обусловленной вирусом папилломы человека. Подобное патологическое состояние характеризуется образованием плоских бородавок светло-коричневого, розового или телесного цвета, которые могут сливаться, формируя большие бляшки на кистях и стопах. В случае возникновения морфологического элемента на туловище он имеет внешнее сходство с отрубевидным лишаем. В отдельных случаях возникают участки гиперкератоза, дисхромии, алопеции.
Заболевание часто носит семейный характер и его рассматривают как редкий генодерматоз, возможно, аутосомно-рецессивного характера.
Заболевание обычно возникает в детском возрасте и отличается перманентным течением с высокой вероятностью злокачественного перерождения преимущественно в очагах, расположенных на открытых участках тела.
В 30% случаев трансформация в злокачественное новообразование в возрасте 30–40 лет на участках, доступных для инсоляции.
Клиническая картина и течение заболевания зависит от типа вируса папилломы. В последующем не исключается возникновение болезни Боуэна, плоскоклеточного рака кожи, в более редких случаях – бовеноидных папул.
Заболевание необходимо дифференцировать от красного плоского лишая, веруциформного акрокератоза Гопфа, болезни Дарье.
Аноурогенитальные бородавки (остроконечные кондиломы) на протяжении столетий считались следствием венерических заболеваний (сифилиса и гонореи).
Заболевание характеризуется высокой степенью контагиозности (заражение развивается в 46–47% эпизодов).
Последние десятилетия наблюдается значительное увеличение заболеваемости остроконечными кондиломами, которые составляют 10% всех инфекций, передающихся половым путем. Кроме заражения при половом контакте возможно внутриутробное инфицирование плода, контактно-бытовое инфицирование.
Заболевание наиболее часто характеризуется доброкачественным течением, но в некоторых эпизодах описано озлокачествление остроконечных кондилом.
Выделяют несколько клинико-морфологических типов проявлений вируса папилломы в аногенитальной области:
– разнообразные папиллярные разрастания с экзофитным ростом;
– плоские кондиломы (интраэпителиальные кондиломы с эндофитным ростом);
– гигантская кондилома Бушке – Левенштейна.
Остроконечные кондиломы наиболее часто появляются в областях наибольшей травматизации кожного покрова во время половых актов. В случае сочетания с иными инфекциями, передающимися половым путем, кондиломы приобретают большие размеры (до 1,5 см в диаметре), выраженные сосочковые разрастания на их поверхности. Кондиломы гиперемированы и «пронизаны» множеством капилляров.
При иммуносупрессивных состояниях, у больных сахарным диабетом кондиломы могут сливаться и образовывать бляшки.
Остроконечные кондиломы с экзофитным ростом (классическая форма) первоначально имеют вид маленьких уплощенных или сосочковых изолированных узелков, не отличающихся цветом от окружающих тканей, где они расположены. С течением времени образовавшиеся узелки трансформируются в значительные по величине нитеподобные морфологические элементы, имеющие внешнее сходство с гребешком петуха или цветной капустой. В пространствах между сосочковыми разрастаниями задерживается экссудат, который постоянно увлажняет поверхность, что сопровождается мацерацией, болезненностью и гнилостным запахом. Сосочки сформированы рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой нередко развивается воспалительная инфильтрация.
Возникают подобные кондиломы в местах возможной мацерации: у мужчин это венечная борозда и крайняя плоть полового члена, у женщин – слизистая оболочка вульвы, половых губ, клитора, в промежности и параанальной области. Остроконечные кондиломы параанальной области часто выявляются у пассивных гомосексуалистов.
Особенно интенсивный рост остроконечных кондилом выявляется у беременных.
Наибольшую опасность представляют гигантские остроконечные кондиломы, которые могут сопровождаться деструкцией тканей, образованием язвенных дефектов и присоединением вторичной бактериальной инфекции.
В уретре кондиломы располагаются кольцеобразно, преимущественно у наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Остроконечные кондиломы с эндофитным ростом у женщин возникают на шейке матки и подразделяются на плоские (интраэпителиальные) и инвертирующие формы. Плоские кондиломы формируются в толще эпителия и практически не заметны невооруженным взглядом. Безошибочно выявить их возможно только при выраженном ороговении или в случае их сочетания с классическими остроконечными кондиломами.
Одним из диагностических признаков можно считать неравномерное поглощение йодного раствора Люголя.
Диагноз папилломавирусной инфекции подтверждается только после проведения цитоморфологического исследования.
У молодых женщин плоские кондиломы в 50% случаев сочетаются с дисплазиями (цервикальными интраэпителиальными неоплазиями) и в 5% эпизодов – с предраковым состоянием.
По сведениям различных исследователей, от 30–50% женщин, ведущих активную половую жизнь, в различных регионах мира инфицированы папилломавирусом человека, при этом 75% из них – генотипами, ассоциированными с высоким риском возникновения злокачественных новообразований.
Латентная папилломавирусная инфекция шейки матки обусловлена папилломавирусом с высоким онкогенным риском и сопровождается дисбиотическим состоянием микрофлоры влагалища, а также инфицированием хламидиями.
Инвертивная форма – нечасто встречающееся заболевание, при котором кондиломы формируются в криптах слизистой оболочки цервикального канала.
Клиническим проявлением подобного состояния является резко выраженная гипертрофия и уплотнение шейки матки.
Диагноз возможно подтвердить только при биопсии препарата шейки матки.
К новообразованиям полового члена, которые индуцируются вирусом папилломы относятся:
– гигантская кондилома Бушке – Левенштайна;
– болезнь Боуэна;
– эритроплазия Кейра;
– бовеноидный папулез;
– плоскоклеточный рак полового члена.
Выявлены онкогенные типы вируса папилломы человека при новообразованиях полового члена.
Гигантская кондилома Бушке – Левенштайна относится к редким заболеваниям, при ней обычно поражается головка полового члена и крайняя плоть, иногда – его тело.
Опухоль постоянно прогрессирует, прорастает в подлежащие ткани и трансформируется в плоскоклеточный рак полового члена. Метастазы возникают редко.
Клиническими проявлениями плоскоклеточного рака являются бородавчатоподобные очаги, которые возвышаются над поверхностью кожи. На поверхности высыпаний имеются сосочкоподобные выросты, вегетации, участки гиперкератоза. По периферии очага выявляются вновь сформированные мелкие морфологические элементы на начальной стадии развития.
Для диагностики гигантской кондиломы осуществляются многократные биопсии, компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Болезнь Боуэна (рак in situ) – обычно возникает на теле полового члена, имеет вид солитарного очага темно-розового цвета с корками на поверхности, центр которого незначительно углублен. Край опухоли более активный и имеет более интенсивную окраску. Изъязвления возникают при многолетнем течении опухолевого процесса и подтверждают его инвазивный рост.
Заболевание является интраэпителиальной неоплазией, которая распространяется на всю глубину слизистого покрова. Наиболее часто возникает в возрасте 40–50 лет.
Трансформация в плоскоклеточный рак полового члена возникает приблизительно в 5% случаев, метастазирование последнего в регионарные лимфоузлы – в 37% случаев.
Эритроплазия Кейра гистологически идентична болезни Боуэна, возникает преимущественно у мужчин преклонного возраста. Клиническим проявлением является четко ограниченная ярко-красная бляшка с блестящей поверхностью, располагающаяся на головке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, венечной борозде.
Заболевание трансформируется в плоскоклеточный рак пениса в 20% случаев.
Бовеноидный папулез возникает на теле полового члена, в более редких случаях на головке, крайней плоти, уздечке или венечной борозде. Заболевание характеризуется папулезными элементами светло-коричневого цвета величиной несколько миллиметров в диаметре, которые трансформируются в большие сливные бляшки с незначительным шелушением и плотной консистенции.
У женщин бовеноидный папулез локализуется на больших и малых половых губах, клиторе. Во всех случаях наблюдаются изменения в области паховых складок, промежности, параанальной области, на слизистой оболочке ротоглотки.
Заболевание обычно возникает в возрасте 25–35 лет.
Для диагностики бовеноидного папулеза применяют пробу с уксусной кислотой.
Заболевание протекает доброкачественно, возможно спонтанное обострение.
Дифференцируют бовеноидный папулез с псориазом, красным плоским лишаем, болезнью Боуэна. Диагноз подтверждается проведением биопсии, выявлением вирусной ДНК (блоттинг по Саузерну).
Плоскоклеточный рак полового члена локализуется в области головки, на внутреннем листке крайней плоти, в венечной борозде. Клинически варьирует от слегка приподнятого плотного очага гиперемии, с наличием бородавчатоподобных наслоений до распространенного рака, с явлениями местной деструкции или даже спонтанной ампутации полового члена.
В структуре смертности от онкологических заболеваний смертность от плоскоклеточного рака полового члена составляет около 1–2%.
Диагностика и дифференциальный диагноз остроконечных кондилом
Основной метод диагностики атипичных кондилом – гистоморфологическое исследование биоптата и полимеразная цепная реакция для проведения типирования вируса.
Диагностика типичных кондилом, за исключением высыпаний на ранних стадиях, не вызывает затруднений. Ректоскопия показана при локализации кондилом в параанальной области. Пациентам с кондиломами необходимо проводить обследование и на другие инфекции, передаваемые половым путем. Всем женщинам с аногенитальными бородавками в обязательном порядке проводится гинекологическое обследование. В 5% случаев показана уретроскопия для точной топической диагностики поражения уретры.
Внутрипузырные остроконечные кондиломы необходимо дифференцировать с полипами и гипертрофией складок мочевого пузыря.
Остроконечные кондиломы дифференцируют от сифилитических широких кондилом, иных проявлений вторичного сифилиса, вегетирующей пузырчатки.
Папилломатоз гортани
Папилломатоз гортани сопровождается образованием различного количества папиллом на слизистой оболочке гортани. Папилломы начинают свое формирование с переходного или плоского эпителия и определяются над поверхностью слизистой оболочки гортани в виде мелких сосочков или гроздьев.
Заболевание характеризуется прогрессивным течением и частым рецидивированием.
Клиническим проявлением папилломатоза гортани является различной степени выраженности сужение гортани, вплоть до формирования стеноза. У взрослых это заболевание развивается в возрасте 25–30 лет, но иногда наблюдается и в преклонном возрасте. У детей возможно развитие папилломатоза гортани в раннем детском возрасте. Частые рецидивы заболевания вынуждают проводить оперативные вмешательства для удаления поврежденных тканей, что впоследствии приводит к рубцовой деформации тканей гортани, а в исключительных случаях сопровождается нарушением голоса.
У детей может развиться бронхопневмония, из-за недостаточного уровня иммунной защиты папилломы могут распространиться на слизистую оболочку трахеи, бронхов.
Основными клиническими проявлениями являются охриплость голоса и нарушение дыхания. Тяжесть заболевания определяется частотой рецидивов.
Диагноз папилломатоза гортани подтверждается при проведении эндоскопического исследования, с последующим проведения морфогистологического исследования для исключения злокачественного процесса.
Терапия папилломатоза гортани направлена на предупреждение распространения патологического процесса на другие области и ткани, уменьшение числа рецидивов, восстановление нормальной голосовой функции. Кроме того, используется хирургическое лечение, после которого в качестве локальной терапии применяются цитостатики и противовирусные фармсредства.
Лечение
Лечение заболеваний, спровоцированных папилломавирусом человека, должно быть направлено не только на деструкцию опухолевых образований, но и на коррекцию местного и общего иммунитета, на устранение причин, которые могут благоприятствовать развитию заболеваний.
Прогноз
Остроконечные кондиломы препятствуют нормальной половой жизни пациента, причиняя болезненные ощущения, невротические расстройства, обеспокоенность о возможности иметь детей и опасности возникновения злокачественного новообразования.
Высокая (25–30%) частота рецидивов морфологических элементов в течение 3-х месяцев после их удаления представляет серьезную проблему при лечении проявлений папилломавирусной инфекции.
Профилактика
Первичная профилактика предусматривает уменьшение влияния факторов риска посредством предоставления информации населению о методах профилактики инфекций, передающихся половым путем.
Обследование всех половых партнеров больного папилломавирусной инфекцией, их одновременное лечение в случае подтверждения диагноза. Рекомендуется применение барьерной контрацепции в течение, как минимум, 3-х месяцев после исчезновения морфологических элементов у обоих постоянных партнеров. С целью уменьшения распространения вируса папилломы человека в популяции, рекомендуется применение презервативов при случайных половых контактах. Применение презервативов после инфицирования никаким образом не влияет на дальнейшее развитие заболеваний, спровоцированных папилломавирусом.
Вакцинация против определенных папилломавирусов является методом первичной профилактики рака шейки матки, экзофитных кондилом, заболеваний вульвы, влагалища и пениса, а также, возможно, некоторых разновидностей анальных раков.
Вакцина имеет исключительно профилактический эффект.
Вторичная профилактика включает скрининг населения с целью выявления болезни на стадии предрака и его своевременного излечения.
Цитологический скрининг является эффективным методом борьбы с раком шейки матки у женщин. Скрининг подразделяется на организованный (в рамках государственных и региональных целевых программ) и оппортунистический (при возможности).
Женщинам рекомендуется начинать скрининговые обследования спустя 1 год после начала половой жизни и делать мазок каждые 3 года до 50-ти лет, затем каждые 5 лет до достижения 65 лет, после чего при нормальных тестах женщина может прекратить скрининг.
