Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (анемия Маркиафавы – Микели) – это приобретенное клональное заболевание крови, которое развивается в результате экспансии одного или нескольких клонов гемопоэтических стволовых клеток с соматической мутацией PIGA гена, расположенного на активной X-хромосоме.
Этиопатогенез
Заболевание характеризуется внутрисосудистым гемолизом (гемоглобинурией), анемией, тромбозом, может развиться в любом возрасте как самостоятельное заболевание или как вторичное клональное нарушение кроветворения при остром миелоидном лейкозе, апластической анемии.
У некоторых больных с гемоглобинурией острый миелоидный лейкоз формируется через некоторое время. Совместно с патологическим клоном у больных имеются нормальные стволовые клетки и зрелые клетки крови. Существование патологических клеток отличается у разных больных и даже у одного и того же больного в разное время.
В основе патогенеза заболевания лежит нарушение синтеза углеводной цепи гликозилфосфатидилинозитола, или «якорного» белка. Этот гликолипид необходим для фиксации на мембране эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов ряда белков, в том числе – фактора CD-55 (фактора, ускоряющего инактивацию комплемента) и протектина. Дефект «якорного» белка приводит к повышенной чувствительности и разрушению прежде всего эритроцитов, а также гранулоцитов и тромбоцитов под действием комплемента в условиях ацидоза.
Клиническая картина
Клинические проявления обусловлены симптомами и осложнениями хронического внутрисосудистого гемолиза. Выраженность анемии чрезвычайно варьирует. Обычно одновременно обнаруживают незначительные гранулоцито- и тромбоцитопению. Массивная ночная гемоглобинурия, которая считается классическим симптомом заболевания, у большей части больных носит перемежающийся характер, а у некоторых – вообще не реализуется.
Жизнеугрожающим осложнением внутрисосудистого гемолиза вследствие высвобождения свободного гемоглобина, поглощения оксида азота и последующего гиперкоагуляционного состояния являются тромбозы вен конечностей, мезентериальных, печеночных, воротной, мозговых вен и тромбоэмболии.
Тромбоз может быть причиной смерти больных с тяжелой формой гемоглобинурии. Тромбоз мелких вен проявляет себя болями соответствующей локализации. Недостаток оксида азота, спровоцированный внутрисосудистым гемолизом, обуславливает развитие лёгочной гипертензии, появление болей в брюшной полости, дисфагии и эректильной дисфункции.
Вследствие хронического выведения железа с мочой клинические проявления могут сопровождаться симптомами недостатка железа.
Выделяют следующие формы пароксизмальной ночной гемоглобинурии:
- Классическая (гемолитическая) – пациенты с наличием внутрисосудистого гемолиза, у которых отсутствуют признаки другого установленного нарушения функции костного мозга.
- Пароксизмальная ночная гемоглобинурия на фоне другого установленного нарушения функции костного мозга – пациенты с клиническими и лабораторными признаками гемолиза в сочетании с сопутствующими (или зарегистрированным в анамнезе) нарушениями функции костного мозга, таким как апластическая анемия, миелодиспластический синдром.
- Субклиническая пароксизмальная ночная гемоглобинурия – у пациентов отсутствуют клинические или лабораторные признаки гемолиза и выявлена, как правило, малая популяция гемопоэтических клеток с дефицитом эритроцитов в периферической крови, гранулоцитов или комбинированным дефицитом этих типов клеток.
Диагностика
Критериями постановки диагноза являются:
– Анемия нормо-, гипохромная; ретикулоцитоз, как правило, не превышает 8–12 %; часто панцитопения, гемосидеринурия.
– Положительный результат кислотного и сахарозного тестов, отражающих повышенную чувствительность эритроцитов к комплементу.
– Снижение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов.
– Результаты иммунофенотипирования.
Лечение
Продолжительное время существовало только симптоматическое лечение.
В настоящее время разработан патогенетический способ терапии с применением экулизумаба, который подавляет терминальную активность комплемента, блокируя расщепление компонента C5 и образование терминального комплекса C5b-9, и тем самым предотвращает внутрисосудистый гемолиз.
Однако дефицит терминального компонента комплемента сопровождается повышенной восприимчивостью к развитию инфекций, вызываемых инкапсулированными микроорганизмами, главным образом – к менингококковой инфекции. Поэтому до начала терапии препаратом показана вакцинация против Neisseria meningitidis.
