Энцефалопатия печеночная – это различные нарушения функционирования головного мозга, обусловленные печеночной недостаточностью и/или портосистемным шунтированием, которые проявляются разнообразными неврологическими и психиатрическими нарушениями различной степени выраженности (от субклинических изменений до развития коматозного состояния).
Печеночная энцефалопатия относится к частым осложнениям и одному из наиболее тяжелых проявлений заболевания печени, которое в значительной мере осложняет жизнь пациентов и их опекунов.
Эпидемиология
Распространенность клинически значимой (явной) печеночной энцефалопатии при первичной верификации цирроза печени составляет 10–14% от общего числа больных, 16–21% среди пациентов с декомпенсированным циррозом и 10–50% среди пациентов с трансяремным внутрипеченочным портосистемным шунтом.
Каждый пациент с циррозом и легкой когнитивной дисфункцией или с незначительными изменениями на энцефалограмме имел приблизительно один приступ явной печеночной энцефалопатии в течение 3-х лет после стабилизации.
Количество пациентов с хроническими заболеваниями печени и циррозом неуклонно растет.
Этиопатогенез
Провоцирующие факторы явной печеночной энцефалопатии на основе увеличения частоты случаев:
- Эпизодические:
- инфекции;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- превышение дозы принимаемых диуретиков;
- электролитные нарушения;
- запор;
- неопределенные.
- Повторные:
- электролитные нарушения;
- инфекции;
- неопределенные;
- запор;
- превышение дозы принимаемых диуретиков;
- желудочно-кишечные кровотечения.
В развитии печеночной энцефалопатии выделено два наиболее значимых патогенетических механизма:
- функциональный механизм (острое или хроническое заболевание печени, сопровождающееся угнетением активности орнитинового цикла и глутаминсинтетазной реакции в печени);
- гемодинамический механизм (формирование портосистемных шунтов, перераспределение портальной крови и воздействие токсических продуктов кишечного происхождения на головной мозг).
Функциональный механизм наиболее часто обусловлен воздействием пищевых и/или так называемых промышленных ядов, некоторых фармсредств, развитием токсических гепатитов и печеночной энцефалопатии, в результате формирования выраженного печеночного некроза.
Функциональный механизм ассоциируется:
- с тяжелым острым гепатитом алкогольного генеза;
- с острым вирусным гепатитом;
- у больных с эндогенными токсическими гепатозами, возникающими после портосистемного шунтирования крови, операциями отключения тонкой кишки и острой жировой печенью беременных;
- с ишемией;
- с метаболическими нарушениями.
Гемодинамический механизм развития печеночной энцефалопатии реализуется при возникновении хронической печеночной недостаточности, обусловленной циррозом печени:
- нарушения электролитного баланса (прием диуретиков, массивная рвота, выраженная диарея);
- инфекционные заболевания;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- хирургические вмешательства;
- алкогольный эксцесс или прекращение приема алкоголя (абстинентный синдром);
- повышенное потребление белков или длительное голодание;
- прием опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов;
- воспалительные заболевания кишечника;
- портосистемное шунтирование.
При возникновении портосистемного шунтирования и печеночно-клеточной недостаточности в печень из системной циркуляции поступает значительное количество эндотоксинов, оказывающих токсическое воздействие на клетки выстилки синусоидов и гепатоцитов с угнетением печеночного синтеза белков. При этом стимулируется выработка первичных медиаторов воспаления, которые обладают способностью индуцировать маргинацию и адгезию нейтрофилов и выработку ими активных недоокисленных субстанций, перекиси, эластазы. Подобные метаболические нарушения приводят к угнетению митохондриального дыхания и гибели гепатоцитов.
Возникшая печеночная недостаточность сопровождается дисбалансом и повышением концентрации в крови аммиака, что является важным фактором в развитии печеночной энцефалопатии. При повышении концентрации аммиака в сыворотке крови более 45 мкмоль/л он легко проникает в головной мозг, что сопровождается нейротоксическим эффектом. Снижение выработки АТФ стимулирует перемещение ароматических аминокислот и нейромедиаторов внутрь клетки. В астроцитах под влиянием глутаматсинтетазы из аммиака и глутамата синтезируется глутамин, происходит повышение внутриклеточной осмолярности и отек клеток астроглии.
Повышенная концентрация глутамина в клетке опосредованно приводит к угнетению синтеза АТФ и энергетическому голоданию как астроцита, так и самого нейрона.
В 10% случаев уровень аммиака в крови остается в пределах нормы, что предполагает наличие дополнительных механизмов в развитии печеночной энцефалопатии.
Печеночно-клеточная недостаточность предрасполагает к проникновению в ЦНС значительного количества других нейротоксинов: меркаптанов, ароматических аминокислот, жирных кислот. Каждый из них в отдельности оказывает свой токсический эффект, приводя к прогрессированию печеночной энцефалопатии.
Сопровождающие печеночную энцефалопатию электролитные нарушения характеризуются, главным образом, гипокалиемией и нарастанием внутриклеточного ацидоза. Внутриклеточный ацидоз способствует повышению концентрации в клетке кетокислот, молочной и пировиноградной кислоты, оказывающих непосредственное токсическое воздействие на ЦНС.
Клиническая картина
Печеночная энцефалопатия характеризуется множеством неспецифических неврологических и психиатрических проявлений.
При минимальной печеночной энцефалопатии изменяются только результаты психометрических тестов, оценивающих внимание, рабочую память, психомоторную скорость и пространственное зрение, а также электрофизиологические и другие функциональные тесты мозговой деятельности.
При прогрессировании заболевания личность пациента изменяется, родственники сообщают об апатии, раздражительности и несдержанности в дополнение к очевидным изменениям сознания и моторной функции. Имеются нарушения режима сна/бодрствования – пациенты долго спят днем, однако полная перестройка соответствующего режима наблюдается относительно нечасто.
Пациенты могут плохо ориентироваться во времени и пространстве, неадекватно вести себя и находиться в явно спутанном состоянии, характеризующемся возбуждением или сонливостью, сопором и в дальнейшем комой.
Появление дезориентации или астериксиса, в соответствии с заключением Международной организации по изучению печеночной энцефалопатии и азотного обмена, является начальным проявлением печеночной энцефалопатии.
У пациентов с циррозом печени печеночная энцефалопатия с клиническими проявлениями (явная) характеризует декомпенсированную фазу заболевания, такую же, как кровотечение из варикозно измененных вен пищевода или асцит.
У пациентов, не достигших комы, наблюдаются нарушения моторной системы, такие как гипертонус, гиперрефлексия и положительный рефлекс Бабинского. Глубокие сухожильные рефлексы могут уменьшаться или даже исчезать при коме, хотя пирамидные симптомы сохраняются. Редко может наблюдаться преходящая локальная неврологическая симптоматика. Конвульсии при печеночной энцефалопатии встречаются нечасто.
Экстрапирамидные проявления (такие как гипомимия, напряженность мышц, брадикинезия, гипокинезия, монотонность и замедленность речи, дрожание, как при болезни Паркинсона, и дискинезия с уменьшенным количеством сознательных движений) являются типичными проявлениями.
Астериксис или «флеппинг-тремор» часто возникает при легкой стадии и средней тяжести печеночной энцефалопатии, предшествует сопору или коме и является фактически не тремором, а негативным миоклоническим спазмом, который приводит к снижению или утрате тонуса.
Печеночная миелопатия является особенностью печеночной энцефалопатии и связана с долгосрочным портокавальным шунтом. Она характеризуется тяжелыми моторными нарушениями, превышающими когнитивные нарушения.
Постоянная печеночная энцефалопатия характеризуется экстрапирамидными и/или пирамидными симптомами, которые частично совпадают с печеночной миелопатией, после которой посмертное вскрытие выявляет атрофию мозга.
Печеночную энцефалопатию классифицируют с учетом 4-х факторов:
1. В зависимости от основного заболевания выделяют:
- тип A, возникающий в результате острой печеночной недостаточности;
- тип B, который возникает при внутрипеченочном портосистемном шунтировании;
- тип C, который развивается при циррозе печени.
2. В зависимости от тяжести проявлений:
В настоящее время для определения степени тяжести печеночной энцефалопатии применяются критерии West – Haven:
- отсутствие печеночной энцефалопатии;
- минимальная энцефалопатия (изменения психометрических или нейрофизиологических тестов, оценивающих психомоторную скорость/исполнительные функции или нейрофизиологические изменения без клинических проявлений когнитивных расстройств);
- класс I (отсутствие у пациента уверенности, эйфория или тревога, снижение концентрации внимания, ошибки в простых арифметических операциях, нарушение режима сна);
- класс II (летаргия или апатия, дезориентация во времени, очевидное изменение личности, ненадлежащее поведение, нарушение координации, астериксис);
- класс III (сонливость до полусопора, ответ на раздражители, смущение, выраженная дезориентация, странное поведение);
- кома.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагностика печеночной энцефалопатии предполагает выявление ее симптомов у пациентов с недостаточностью печени и/или внутрипеченочным портосистемным шунтом при отсутствии альтернативных причин нарушения функционирования мозга. Анализ провоцирующих факторов подтверждает диагноз печеночной энцефалопатии.
Клинические тесты используют для анализа тяжести заболевания. Когнитивную дисфункцию диагностируют с помощью клинического исследования, а также нейропсихологических или нейрофизиологических тестов. Явную печеночную энцефалопатию диагностируют методом исключения у лиц с когнитивными отклонениями, возникшими в результате употребления лекарственных фармсредств, алкоголя, наркотических средств, гипонатриемии и психических заболеваний.
Никакие тесты не являются специфичными для соответствующего состояния, поэтому важно тестировать пациентов, не имеющих сочетанных факторов риска, таких как нейропсихиатрические расстройства, прием психоактивных фармсредств или употребление алкоголя.
При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать нарушения, приводящие к нарушению сознания при сахарном диабете, алкогольной интоксикации, воздействии наркотических веществ, нейроинфекции, нарушениях электролитного обмена, неконвульсивной эпилепсии, внутричерепных кровотечениях, инсульте, деменции, иных поражениях головного мозга.
Отдельно высокий уровень аммиака в крови не имеет диагностической или прогностической ценности для пациентов с хроническим заболеванием печени. Однако в случае если содержание аммиака у пациента находится в пределах нормы, диагноз печеночной энцефалопатии вызывает сомнение.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография и другие подобные методы диагностики не дают полной диагностической информации.
Лечение
На современном этапе только явная печеночная энцефалопатия поддается стандартным методикам лечения. Лечение минимальной и скрытой печеночной энцефалопатии рекомендуют в каждом конкретном случае.
Пациенты с тяжелой печеночной энцефалопатией и риском прогрессирования или патологией верхних дыхательных путей требуют интенсивного ухода и лечения в реанимационном отделении.
Лечение печеночной энцефалопатии должно предусматривать купирование провоцирующих факторов.
Для лечения эпизодов печеночной энцефалопатии применяются неабсорбирующиеся дисахариды и антибиотики (рифаксимин). Также применяют аминокислоты с разветвленной цепью, внутривенное введение L-орнитин L-аспартата, ингибиторы глутаминазы и пробиотики.
Для пациентов с нарушением глотания и высоким аспирационным риском в стационарных условиях возможна установка назогастрального зонда.
Показано усиленное полноценное питание без переедания, пища должна употребляться малыми порциями в течение дня с перекусом поздно вечером без переедания. Рекомендуется применение смесей аминокислот. Суточное количество белка в рационе должно составлять 1,2–1,5 г/кг массы тела в сутки, калорийность 35–40 ккал/кг в пересчете на идеальную массу тела пациента соответственно.
Трансплантация печени остается единственным способом лечения печеночной энцефалопатии, которая не поддается другим методикам лечения и обусловливает иные риски для пациента.
Печеночная энцефалопатия не является показанием для проведения трансплантации печени в случае если она не ассоциирована с нарушением функции печени.
Прогноз и исход
Предполагают, что все формы печеночной энцефалопатии и их проявления имеют потенциально обратимый характер, и на этом предположении основана стратегия лечения.
На прогноз влияют этиология поражения печени, выраженность коллатерального кровообращения. Вероятность неблагоприятного исхода повышается в преклонном возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний.
Наблюдения за пациентами с трансплантированной печенью и пациентами после повторных эпизодов печеночной энцефалопатии установили сохранение некоторых ментальных нарушений. Развитие явной печеночной энцефалопатии приводит к постоянным проблемам с рабочей памятью и изучением предметов.
Проявления печеночной энцефалопатии после трансплантации уменьшаются, а нейродегенеративные нарушения обостряются. Пациент и опекуны должны быть предупреждены о том, что трансплантация печени может стать причиной нарушения функции мозга и не все проявления печеночной энцефалопатии купируются после ее проведения.
Риск внутримозгового кровоизлияния в 5 раз выше у пациентов с печеночной недостаточностью.
