Полицитемия истинная – хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся абсолютным повышением количества эритроцитов в периферической крови, повышением общего объёма циркулирующей крови, нередко лейкоцитозом, гипертромбоцитозом, увеличением селезёнки и частыми тромбозами мозговых и коронарных сосудов.
Этиопатогенез
Непосредственные причины заболевания остаются неустановленными. Имеются предположения о генетической предрасположенности в определённых семьях, о роли ионизирующей радиации и токсических веществ. Самой распространённой генетической аномалией при истинной полицитемии является соматическая мутация гена Janus kinase 2 (Янус-киназа 2). В результате данной мутации формируется гиперплазия не только эритроидной, но и гранулоцитарной и мегакариоцитарной линий дифференцировки с возникновением так называемого панмиелоза. Несмотря на то, что эта мутация наблюдается свыше чем у 95% пациентов с истинной полицитемией, она неспецифична и имеет место при иных миелопролиферативных новообразованиях.
Мутированные клетки обладают гиперчувствительностью к ростовым факторам и эндогенному эритропоэтину. Исключительной особенностью гемопоэза при истинной полицитемии является способность клетки-предшественницы гемопоэза формировать эритроидные колонии в отсутствие экзогенного эритропоэтина.
Клиническая картина
В течении истинной полицитемии различают три периода:
– преполицитемический – с пограничным или умеренным эритроцитозом;
– собственно полицитемический – развёрнутая картина заболевания со значительным эритроцитозом;
– постполицитемический миелофиброз с цитопенией, включая анемию, неэффективный гемопоэз, фиброз костного мозга, с экстрамедуллярным кроветворением и гиперспленизмом.
Клинические проявления истинной полицитемии спровоцированы чрезмерным количеством эритроцитов в циркуляторном русле и связанными с этим артериальной гипертензией и сосудистыми поражениями вен и артерий. В их число входят тромбозы глубоких вен, миокардиальная ишемия и инфаркты, а также мезентериальные тромбозы, тромбоз селезёночной и портальной вен (синдром Бадди Хиари).
В анамнезе или после подтверждения диагноза весьма типичны головные боли, головокружение, зрительные нарушения, парастезии, покалывание, острые жгучие боли в кончиках пальцев, купируемые аспирином (эритромегалии), кожный зуд после мытья, покраснение кожи и слизистых до багрово-цианотичных оттенков (плеторический синдром, или плетора).
Может наблюдаться увеличение селезёнки, печени. В периферической крови – эритроцитоз, повышение объёма циркулирующей крови за счёт глобулярного объёма, повышение гематокрита до 0,92, лейкоцитоз и тромбоцитоз.
Диагностика
Диагностика истинной полицитемии предполагает исключение заболеваний с симптоматическим эритроцитозом, таких как хроническая обструктивная болезнь лёгких (хроническая гипоксия), опухоли почек с гиперсекрецией эритропоэтина, эндокринные заболевания с повышенной продукцией адренокортикотропного гормона, кортизола.
Большие критерии полицитемии:
– содержание гемоглобина ≥ 185 г/л у мужчин, ≥ 165 г/л у женщин;
– соматическая мутация Janus kinase 2 или другие функционально схожие мутации.
Малые критерии:
– биоптат костного мозга: гиперклеточное состояние гемопоэтической ткани с панмиелозом – гиперплазия всех миелоидных ростков (эритропоэза, мегакариоцитопоэза, гранулоцитопоэза) с вытеснением жира;
– низкий уровень эндогенного эритропоэтина;
– образование эндогенных эритроидных колоний in vitro.
Диагноз считается подтверждённым при наличии одного или двух больших критериев и одного малого или одного большого и двух малых критериев.
Критериями постполицитемического миелофиброза являются:
– наличие ранее запротоколированной истинной полицитемии;
– подтверждение развития фиброза костного мозга 2–3-й или 3–4-й степени.
Второстепенными условиями (при наличии не менее двух) служат:
– анемия или продолжительное отсутствие необходимости в кровопусканиях или в циторедуктивной терапии для регуляции эритропоэза;
– лейкоэритробластическая характеристика периферической крови (обнаружение незрелых гранулоцитов и эритробластов);
– спленомегалия (≥ 5 см из-под края рёберной дуги);
– выявление больше одного из трёх установленных проявлений: утрата свыше 10% массы тела за 6 месяцев, ночные поты, лихорадка неустановленного генеза (≥ 37,5 С).
Дифференциальная диагностика
Выращивание эндогенных эритропоэтин-независимых колоний является одним из достоверных способов, позволяющих дифференцировать истинную полицитемию от вторичного эритроцитоза.
Лечение
Большинство больных с вновь диагностированной полицитемией подлежат лечению кровопусканием. Лечение проводится с учётом наличия осложнений и возраста больного.
Применяются миелосупрессивные фармпрепараты, в случае гипертромбоцитоза возможно применение интерферона-альфа.
Прогноз
Истинная полицитемия из гемобластозов имеет наиболее благополучный прогноз, продолжительность жизни превышает 10 лет.
