Приапизм – это остро развившееся состояние, при котором возникает стойкая патологическая эрекция полового члена и выраженное болезненное напряжение пещеристых тел в течение нескольких часов (более 4-х часов), которые не обусловлены сексуальной стимуляцией. Во время приступа приапизма не возникает физиологическое сексуальное влечение и половое удовлетворение.
Эпидемиология
Заболевание может развиться в любой возрастной группе, но чаще в возрасте 20–40 лет. Приапизм относится к сравнительно редкому заболеванию и составляет от 0,11 до 0,4 % среди пациентов с урологической патологией (И. Новиков, 1980 г.).
Этиопатогенез
Причиной нефизиологической эрекции полового члена могут служить множество этиологических факторов.
При некоторых нервно-психических заболеваниях возникает раздражение соответствующих областей спинного и/или головного мозга. Помимо того, к нейрогенным факторам приапизма можно отнести: позднюю стадию нейросифилиса (спинная сухотка), менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, рассеянный склероз и др., чрезмерную стимуляцию центров эрекции, которая возникает при продолжительном половом акте, в случаях применения извращенных поз при его проведении.
К психогенным состояниям, при которых возможно возникновение приапизма, относятся: истерические и/или неврастенические состояния, психоневротическое состояние, при котором преобладают эротические фантазии и представления.
Заболевания мочеполовой системы, при которых возможно развитие нефизиологической эрекции полового члена: фимоз или парафимоз, баланопостит, нефроуретролитиаз, камни мочевого пузыря, каверниты, уретриты, острый тромбоз пери- и парапростатических вен, новообразования и травматизация полового члена. В редких случаях аппендицит может осложниться явлениями приапизма (при тазовом предлежании аппендикса).
В отдельных эпизодах приапизм возникает после проведения интракавернозной инъекционной фармакотерапии.
У некоторых пациентов в анамнезе имеются сведения о перенесенных экзогенных отравлениях (отравления фармсредствами, химическими веществами, наркотическая или алкогольная интоксикация), заболеваниях крови (лейкемия, эритремия и др.), инфекционных заболеваниях (туляремия, инфекционный паротит), аллергических заболеваниях.
При неустановленной причине нефизиологической эрекции говорят о идиопатическом приапизме.
Главной причиной перемежающегося ночного приапизма считаются изменение функции корково-подкорковых взаимодействий, которые преобладают в период сна, и последующей их относительной нормализации после пробуждения (И. Ф. Юнда, Е. И. Карпенко). Перемежающийся ночной приапизм чаще выявляется у пациентов с различной патологией мочеполовой системы, с застойными явлениями кровотока в мочеполовом венозном сплетении, при варикозном расширении венозного сплетения, при половом акте в нефизиологических позах, длительном воздержании.
Патогенез приапизма характеризуется нарушением оттока и возникновением стаза венозной крови в кавернозных телах полового члена, изменениями реологических свойств крови (повышение ее вязкости). Независимо от причин, вызвавших длительную эрекцию полового члена, застой кровотока в кавернозных телах приводит к увеличению концентрации углекислого газа и повышению вязкости крови. Одновременно в крови нарастает концентрация гистамина, что сопровождается отеком перегородок пещеристых тел и, соответственно, приводит к еще большему затруднению оттока крови. Длительная эрекция, которая сопровождается гипоксией пещеристых тканей, приводит к гиперплазии соединительнотканных волокон, их склерозированию, фиброзной индурации пещеристых тел и, как следствие этого, к развитию импотенции.
Эрекция полового члена обусловлена кровенаполнением пещеристых тел, при том, что спонгиозное тело уретры и головка полового члена остаются ненапряженными.
Клиническая картина
В соответствии с классификацией П. А. Щепелева, О. И. Аполихина (2007 г.), выделяют:
• Ишемический (веноокклюзивный) приапизм, не имеющий взаимосвязи с сексуальной активностью и характеризующийся значительным уменьшением венозного оттока из пещеристых тел полового члена или его полным отсутствием, локальным возникновением гипоксии и ацидоза. Заболевание относится к неотложному состоянию, при котором возникают показания для проведения неотложной специализированной медицинской помощи. Это наиболее часто встречающаяся форма приапизма.
• Неишемический (артериальный) приапизм, при котором эрекция полового члена не зависит от сексуальной активности и характеризуется повышенным притоком артериальной крови в кавернозные тела без возникновения локальной гипоксии. Артериальный приапизм наиболее часто является следствием травмы полового члена и, как правило, не нуждается в проведении экстренных медицинских мероприятий. Относится к очень редкой форме заболевания.
• Рецидивирующий (интермиттирующий) приапизм относится к одной из разновидностей ишемического приапизма, отличается возникновением нежелательных эпизодов болезненной эрекции, сменяющихся непродолжительными периодами детумесценции.
Нефизиологическая эрекция полового члена наиболее часто наблюдается в возрастной группе 20–50 лет. Как исключение приапизм был описан у ребенка в возрасте 8 мес., у мужчины возрастом 84 лет. Нефизиологическая эрекция продолжается до 2-х мес., в отдельных эпизодах превышает эти сроки. Были описаны случаи сохранения патологической эрекции после смерти больного (после травмы спинного мозга, асфиксии).
Мочеиспускание при приапизме не затруднено. Половой член изогнут в сторону живота, незначительно отечен и болезненный при пальпации, кожа его гиперемирована, возможна локальная гипертермия. Крайняя плоть легко смещается, половое влечение или удовлетворение отсутствуют. Многократные половые акты, как правило, не завершаются семяизвержением и половым удовлетворением, эрекция полового члена не прекращается, при том, что болевые ощущения нарастают.
Перемежающийся ночной приапизм рассматривается как отельная форма заболевания и характеризуется чрезмерной болезненной эрекцией полового члена ночью во время сна (чаще во второй половине ночи). Желание половой близости при перемежающемся приапизме не возникает, а при ее совершении не сопровождается удовольствием (эрекция не исчезает, а болевые ощущения нарастают). Эрекция может уменьшаться после сна, опорожнения мочевого пузыря, акта дефекации, принятия прохладного душа, приема седативных средств, при физической активности. После сна у больного сохраняются разбитость, безразличие, вялость.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагностика приапизма, главным образом, базируется на характерной клинической симптоматике. Приапизм необходимо дифференцировать от перемежающегося ночного приапизма, так как подходы к лечению этих состояний различны.
Лечение
Лечебные мероприятия при приапизме должны быть направлены на восстановление нормального кровотока в кавернозных телах полового члена, на выяснение и устранение возможной причины, которая привела к заболеванию.
При лечении приапизма применяется ступенчатый поход, который на первоначальном этапе не зависит от причины и длительности заболевания и предусматривает проведение пункции кавернозных тел с ирригацией растворов адреномиметиков. В случае возникновения рецидива заболевания накладывается проксимальный шунт (спонгиовенозный анастомоз) При отсутствии или недостаточном эффекте от проведенного хирургического вмешательства производится дистальная шунтирующая операция (сафенокавернозный анастомоз).
При сохраненном кровообращении в кавернозных телах возможно проведение симптоматической терапии: применяются компрессы со льдом, седативная фармакотерапия, назначаются обезболивающие и спазмолитические фармсредства, щадящий массаж полового члена. Применяются фармсредства, нормализующие реологические свойства крови.
При перемежающемся ночном приапизме рекомендованы антидепрессанты, транквилизаторы, психотерапия.
Прогноз и исход
Приблизительно в 20 % случаев приапизм протекает с осложнениями (острый кавернит (около 88 %), острый тромбофлебит вен полового члена и парафимоз).
При неосложненном течении заболевания приблизительно спустя 8–10 суток эрекция постепенно ослабевает из-за развития в кавернозных тканях некротических и склеротических процессов с последующим формированием каверносклероза, что проявляется эректильной дисфункцией, как правило, устойчивой к фармакотерапии. Кавернозный склероз развивается приблизительно в 65 % случаев, излечение наступает приблизительно в 35 % случаев.
