Пульпит – это воспаление пульпы, обусловленное бактериальной инвазией, ятрогенными, травматическими и идиопатическими факторами.
Пульпит является наиболее частым осложнением кариеса и в структуре стоматологической заболеваемости достигает до 20–30 %.
Этиопатогенез
Бактериальное инфицирование пульповой камеры происходит из кариозной полости через дентинные канальцы и считается самой распространенной причиной пульпита. К главным возбудителям пульпита относятся кокковые бактериальные формы (гемолитический и негемолитический стрептококки, диплококки, стафилококки), грамположительная микрофлора, стрептобациллы, лактобактерии, дрожжевые грибы.
Относительно редко распространение инфекции в пульпу зуба происходит лимфо- и кровотоком при острых инфекционных заболеваниях. Инфицирование пульповой камеры может происходить ретроградным путем – к примеру, при гайморите из гайморовой пазухи, остеомиелите, периодонтите рядом расположенного зуба.
Ятрогенные факторы (физическое и химическое повреждение) занимают 2-е место среди остальных причин возникновения пульпита. Причиной распространения инфекции может служить непреднамеренное вскрытие пульповой камеры при лечении кариеса. Причиной пульпита могут служить перегрев пульпы во время препарирования, пересушивание зуба потоком воздуха, механическое давление во время препарирования зуба и снятия оттисков. Пульпит может стать результатом раздражающего действия отдельных материалов для пломбирования и фармсредств, используемых при лечении кариеса.
Острая механическая травма, как причина пульпита, возникает при отломе участка коронковой части зуба, при котором вскрывается рог пульпы, при переломе корня, травматизации сосудисто-нервного пучка апекса зуба, к примеру, при ударе. Хроническое травмирование пульпы может возникать из-за патологической стираемости зуба, при которой так же происходит вскрытие рога пульпы, при постановке чрезмерно высокой пломбы, давлении дентикля. Механическое травмирование может провоцировать возникновения петрификатов пульпы зуба, что приводит к сдавлению сосудисто-нервного пучка и ухудшению локальной микроциркуляции.
Идиопатические факторы, при которых причину пульпита установить не представляется возможным.
Воспалительный процесс в пульпе развивается по тем же законам, как и в других соединительнотканных структурах организма. Но из-за особенностей строения пульпы (расположение пульпы в ограниченной полости, отсутствие коллатерального кровотока) воспалительный процесс имеет некоторые отличия. При длительном влиянии микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности происходит гибель клеток, что сопровождается выбросом различных биоактивных веществ, которые запускают цепь ответной реакции.
Экссудативная фаза воспаления сопровождается нарастанием давления внутри пульпы, что приводит к нарушению оттока крови, удаления продуктов обмена и, в дальнейшем, к гипоксии и аноксии тканей и локальному некрозу.
Острый пульпит характеризуется скоплением окислительно-восстановительных ферментов, выходом в ткани пульпы «клеток воспаления» (полиморфноядерные нейтрофилы, макрофаги), в результате чего развивается первоначально очаговая, а затем и диффузная лейкоцитарная инфильтрация. Наиболее часто острое воспаление пульпы имеет аутоиммунный генез на фоне сенсибилизации ее тканей, которая происходит намного раньше, чем клиническая симптоматика воспаления в результате развивающегося кариозного процесса.
Острый пульпит может завершиться восстановлением пульпы или переходом в хроническое течение. Если поступление патогенной микрофлоры в пульпарную полость не прекращается, то восстановление пульпы до физиологического состояния невозможно.
Хроническое воспаление пульпы зачастую возникает на фоне острого процесса, но в отдельных эпизодах может возникнуть первично хроническое течение заболевания. Хронический пульпит отличается инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, разрастанием соединительнотканных структур. Участки клеточной деструкции, ограниченные скоплением лейкоцитов, чередуются с зонами грануляционной ткани со скоплением лимфоидных клеток.
В зависимости от преобладания патологических гистоморфологических изменений в пульпе, развития патологического процесса хронический пульпит подразделяется на гипертрофический и гангренозный пульпит.
При гипертрофическом хроническом пульпите преобладает разрастание волокнистых структур, развивается гиалиноз коллагеновых волокон, возможны мелкоочаговые кровоизлияния. Нередко наблюдается прорастание эпителиальных клеток слизистой оболочки десны.
Гангренозный хронический пульпит отличается наличием очажков деструкции тканей, которые отграничены от подлежащей воспаленной пульпы демаркационным валиком из грануляционной ткани. Очажки некроза возникают в результате микроабсцессов и лейкоцитарной инфильтрации в подлежащем слое.
Клиническая картина
Начальный пульпит (гиперемия) наиболее часто характеризуется самостоятельно проходящими болевыми ощущениями от различных внешних раздражителей (механических, химических, термических) в течение 2–3-х суток. Пациент иногда «чувствует зуб». Возникновение самостоятельных болей в прошлом больной отрицает. При осмотре зуба обычно выявляется глубокая кариозная полость, при ее зондировании возникает болезненность. При воздействии тепловым раздражителем болевые ощущения могут длиться от несколько секунд до нескольких минут. В анамнестических сведениях жалобы на боли в зубе отсутствуют.
Острый пульпит отличается возникновением продолжительных болей в зубе от воздействия любых раздражителей. Боль может возникать самопроизвольно и/или в ночное время. Первоначально периоды между приступами боли относительно продолжительные, с течением времени они становятся короче. Пульпит моляров может сопровождаться иррадиацией боли в височную область, ухо, зубы-антагонисты. При осмотре зуба выявляется глубокая кариозная полость с большим количеством рыхлого дентина, после удаления которого нередко вскрывается пульпарная полость.
Гнойный пульпит характеризуется (абсцесс пульпы) самопроизвольной интенсивной болью с иррадиацией, усиливающейся в ночное время. Боль длительное время не проходит после воздействия каких-либо раздражителей. В отдельных эпизодах боль может усиливаться от воздействия горячего и стихать после охлаждения. При опросе больной указывает на то, что боль в зубе меньшей интенсивности и продолжительности беспокоила и ранее. Боль в зубе может быть постоянной или с короткими периодами ее уменьшения. При осмотре выявляется глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином, гиперемия слизистой оболочки переходной складки. Зондирование кариозной полости сопровождается болезненностью, пульпарная полость зачастую остается не вскрытой. Перкуссия или пальпация зуба сопровождаются болезненностью. В отдельных эпизодах возникает ухудшение общего состояния. Изменения периодонтальных тканей при рентгенологическом обследовании не определяются.
Гнойный пульпит необходимо дифференцировать от воспаления тройничного нерва, опоясывающего лишая, папиллита.
Хронический пульпит, как правило, является следствием острого пульпита. В отдельных эпизодах возникает первично хроническое течение пульпита. Клинические проявления хронического пульпита характеризуются менее интенсивными продолжительными болями, умеренными болями при воздействии каких-либо раздражителей. Ноющие боли могут возникать при изменении температуры – к примеру, при выходе из помещения в холодное время года. Больной может указывать, что более выраженные боли в зубе стали менее интенсивными или прекратились. При осмотре выявляется кариозная полость, заполненная размягченным дентином, зондирование полости сопровождается болезненностью. После воздействия различных раздражителей на зуб больной указывает на усиление боли, которая постепенно уменьшается. Порог возбудимости пульпы снижен, реакция зуба возникает при воздействии током менее 50 мкА, что свидетельствует о жизнеспособности коронковой части пульпы. В отдельных эпизодах у апикальной части корня при рентгенологическом исследовании выявляются деструктивные изменения костной ткани. Хронический пульпит приходится дифференцировать от кариеса, неврогенных болей.
Гипертрофический хронический пульпит (пролиферативный пульпит, полип пульпы) характеризуется преобладанием проявлений пролиферации. При опросе больного выясняется, что раньше боль в пораженном зубе была интенсивной, но с течением времени она уменьшилась и стала возникать при попадании пищи в кариозную полость. При гипертрофическом хроническом пульпите пациент старается не жевать на стороне поражения, что подтверждается наличием интенсивного мягкого налета на зубах на стороне поражения. При осмотре выявляется кариозная полость, которая в различной степени заполнена гипертрофированными тканями пульпы. При незначительном механическом воздействии на ткани пульпы возникает боль и кровоточивость. При рентгенологическом исследовании выявляется значительная деструкция коронковой части зуба, возможны изменения костных структур в области корня зуба.
Гипертрофический хронический пульпит необходимо дифференцировать от разрастаний десны при наличии полости II класса, разрастаний из бифуркации при деструкции дна полости зуба.
Язвенный хронический пульпит (гангренозный) отличается преобладанием процессов альтерации. Пациент предъявляет жалобы на возникновение ноющей боли после воздействия каких-либо раздражителей, на боли, которые могут возникать без явных причин. В анамнезе отмечаются выраженные "беспричинные" боли или боли от любого раздражающего воздействия на пораженный зуб. При осмотре выявляется кариозная полость, заполненная размягченным дентином. При зондировании канала боль может возникать на разных уровнях введения инструмента (при входе в пульпарную полость, или на большой глубине канала корня зуба). При гангренозном хроническом пульпите наиболее часто возникают изменения в периодонтальных тканях. При наличии оттока экссудата через корневой канал клиническая симптоматика может быть слабо выраженной или вовсе отсутствовать.
Хронический язвенный пульпит необходимо дифференцировать от некроза пульпы.
Пульпопериодонтит характеризуется возникновением в одном зубе различных патоморфологических изменений (гиперемия пульпы в одном корне, некроз пульпы – в другом).
Некроз пульпы развивается при длительно текущем воспалении пульпы и является завершающим этапом этого процесса. Первоначальный некроз пульпы может возникнуть после острой травмы зуба. Некроз пульпы зачастую сопровождается распространением воспалительного процесса на периодонтальные ткани.
Обратимым пульпитом считается тот, при котором воспаление возникло впервые и характеризуется непродолжительными болями после воздействия температурным раздражением, отсутствием болей в анамнезе.
Необратимый пульпит отличается наличием болей в анамнезе, возникновением болей приступообразного характера при отсутствии влияния каких-либо раздражителей или появлением продолжительный болей от любых раздражителей.
Диагностика
Верификация пульпитов основывается на жалобах пациента, обнаружении кариозной полости, результатах проведения перкуссии, пальпации, зондирования, пробы с температурным раздражителем. К дополнительным методам диагностики пульпитов относятся электроонтодиагностика и рентгенография.
Лечение
Лечение пульпита предусматривает:
• купирование болевого синдрома;
• устранение воспалительного очага в пульпе;
• мероприятия по предупреждению распространения воспалительного процесса на структуры периодонта;
• в детском возрасте необходимо обеспечить условия для завершения развития корня пораженного зуба;
• восстановить анатомическую форму зуба с сохранением его функции.
Подходы к лечению пульпита:
• консервативный (биологический);
• хирургический;
• комбинированный (сочетание консервативного и хирургического методов).
Консервативные лечебные методики пульпита включают использование фармсредств, физиотерапевтическое лечение, методики с сохранением или частичным удалением тканей пульпы с применением анестезии.
Хирургическое лечение предусматривает удаление сосудисто-нервного пучка с применением анестезии или после его девитализиции.
Прогноз и профилактика
При отсутствии своевременного адекватного лечения на ранних стадиях пульпит может стать причиной возникновения периодонтита, абсцесса, гайморита, утраты зуба, сепсиса.
Профилактические мероприятия направлены на предупреждение и раннее выявление, лечение кариеса:
• соблюдение правил гигиены по уходу за полостью рта (тщательное выполаскивание полости рта после употребления пищи, применение зубной нити для удаления частичек пищи, чистка зубов утром после сна и вечером, использование одной и той же зубной щетки более 3-х месяцев);
• профилактическое посещение врача-стоматолога (не менее 2-х раз в год).
