Рассеянный склероз – хроническое демиелинизирующее прогрессирующее воспалительное заболевание, которое характеризуется многочисленными очагами поражения в центральной и, в меньшей мере, периферических нервных структурах.
Эпидемиология
В преобладающем большинстве эпизодов первые проявления заболевания возникают в возрастной группе 12−55 лет, в отдельных случаях заболевание развивается у детей и лиц более старшего возраста. Подобному заболеванию больше подвержены женщины в 1,8 раза.
Заболевание чаще выявляют в регионах с прохладными климатическими условиями. В зависимости от частоты встречаемости заболевания принято различать следующие регионы:
− с повышенным показателем распространенности (50 эпизодов на 100000 жителей): северные и центральные регионы Европы, северные регионы США, южные области Австралии и Канады, Новая Зеландия;
− со средним показателем распространенности (10−50 эпизодов на 100000 жителей): южные регионы Европы и США, север Австралии;
− с низким уровнем распространенности (до 10-ти эпизодов на 100000 жителей): Южная Америка, Африка, Азия и Океания.
В России рассеянный склероз больше распространен в западном и центральном регионах средней полосы. В последние десятилетия фиксируется повышение заболеваемости в Сибири и на Дальнем Востоке.
В Украине рассеянным склерозом болеют около 20000 человек.
Этиология
Рассеянный склероз рассматривается как мультифакторное заболевание, которое развивается под влиянием вирусов или других микроорганизмов, экологических и климатогеографических факторов, наследственной предрасположенности, реализуемой полигенной системой, определяющей особенности иммунного ответа и метаболизма.
Патогенез
Доминирующее значение в патогенезе рассеянного склероза отводится иммунопатологическим реакциям.
Первоначально развивается активация периферических (вне центральной нервной системы) аутореактивных T-клеток к агентам миелина CD4+. При этом процессе T-клетки взаимодействуют с антигеном дендритных клеток, в результате чего происходит пролиферация и дифференциация преимущественно в T-хелперы 1-го типа, которые способны продуцировать провоспалительные цитокины и этим стимулировать активацию иных иммунокомпетентных клеток.
В последующем T-хелперы преодолевают гематоэнцефалический барьер, где возникает реактивация T-клеток антигенпрезентирующими клетками (макрофаги и микроглия, в меньшей степени – эндотелий сосудов мозга); в конечном итоге возрастает выработка воспалительных цитокинов.
При развившейся воспалительной реакции снижается защитная функция гематоэнцефалического барьера, изменяется B-клеточная толерантность с нарастанием титров антител к некоторым структурам миелина и олигодендроглии.
Усиливается выработка провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода, эйкозаноидов, активированных T-клетками, макрофагами и микроглией, а также активируется система комплемента.
Результатом подобных процессов является демиелинизация с повреждением нервного волокна уже на первоначальных этапах патологического процесса, гибель олигодендроглиоцитов, и формирование бляшки (астроглиоз). Относительно недавние исследования подтверждают, что хронические изменения преимущественно связаны с гибелью аксонов.
Развитие неврологических нарушений в стадию обострения связано с воспалением, отеком и блокадой проведения нервного сигнала.
Стойкие нарушения связаны с нейродегенеративными изменениями и астроглиолизом, необратимо нарушающим распространение нервного импульса.
Хронизация рассеянного склероза является результатом иммунного ответа на дополнительные антигены, появляющиеся в центральной нервной системе, – феномена, известного как «расширение эпитопов».
Клиническая картина
Для данного заболевания не существует ни одного специфического проявления, поэтому клиническая симптоматика отличается существенным разнообразием.
Полиморфизм симптоматики вызывает большие трудности при постановке диагноза в дебюте болезни.
С одинаковой частотой начало заболевания может характеризоваться одним или несколькими симптомами.
Одним из наиболее часто встречающихся симптомов является возникновение слабости в ногах. Следующей по частоте встречаемости группой симптомов являются чувствительные и зрительные нарушения.
Изменения чувствительности характеризуются парестезиями, ощущением онемения в различных областях тела, в более редких случаях – корешковыми болями, чувством прохождения тока по позвоночнику (симптом Лермитта).
Зрительные расстройства часто проявляются оптическим (чаще ретробульбарным) невритом со значительным снижением зрения и, как правило, с хорошим восстановлением в последующем; в более редких случаях заболевание начинается с двухстороннего неврита.
В отдельных случаях рассеянный склероз начинается с покачивающейся походки, сопровождающейся головокружением и нистагмом.
Изредка в начале заболевания могут развиваться нарушения функционирования тазовых органов в виде задержек или частых позывов на мочеиспускание.
Характерная особенность раннего периода заболевания – постепенное возникновение отдельных симптомов.
В развернутой клинической стадии заболевания наиболее часто определяется симптоматика поражения пирамидных, мозжечковых и чувствительных путей, некоторых черепно-мозговых нервов и нарушения функционирования тазовых органов.
Некоторые симптомы могут отличаться нестойкостью или варьировать не только в течение нескольких суток, но и даже часов.
Наиболее часто при рассеянном склерозе определяется следующая клиническая симптоматика:
- Парезы относятся к наиболее частому проявлению заболевания, особенно нижний спастический парапарез, в более редких случаях развивается трипарез или тетрапарез.
Обращает на себя внимание зависимость выраженности спастичности от позы больного. Так, в положении лежа мышечная гипертония менее интенсивна, чем в вертикальном положении, особенно это выражено при ходьбе.
- Проявления рассеянного склероза при поражении мозжечка и его связей. Развивается статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание, промахивание при выполнении координаторных проб, скандированная речь и мегалография, ослабление мышечного тонуса.
- Наиболее характерным симптомом болезни считают отсутствие или снижение кожных брюшных рефлексов, часто ассиметричное, в то же время отмечают повышение глубоких рефлексов передней стенки живота.
- У многих больных рассеянным склерозом вызываются стопные патологические рефлексы сгибательного и разгибательного типов. Довольно часто развиваются кистевые патологические рефлексы. Часто наблюдается клонус стоп, в более редких случаях – надколенников, иногда развиваются рефлексы защиты.
- У 30% пациентов развиваются рефлексы орального автоматизма, а на поздних стадиях заболевания возможны насильственный смех и плач.
- Нередко развиваются нарушения чувствительности: как субъективные (парестезии или болевые ощущения различной локализации), так и объективные (снижение вибрационной и суставно-мышечной чувствительности, преобладающие в нижних конечностях, которые утяжеляют нарушения статики и координации).
- Нистагм является частым проявлением рассеянного склероза. При формировании патологического очага в стволе мозга возникает горизонтальный нистагм с роторным компонентом; монокулярный – с вовлечением в процесс мозжечка; и вертикальный – с поражением оральных отделов ствола головного мозга.
- Поражение черепно-мозговых нервов характеризуется зрительным (оптическми) невритом. Специфичным является синдром межъядерной офтальмоплегии, связанной с возникновением демиелинизации в системе заднего продольного пучка.
- Синдром «клинического расщепления», который характеризует несоответствие между симптомами поражения одной или нескольких функциональных систем.
- В отдельных случаях при употреблении горячей пищи или горячего душа возникает ухудшение состояния пациента: снижается острота зрения, усугубляются парезы и нарушается координация движений, – всё самостоятельно возвращается к исходному состоянию в течение получаса.
- На поздних стадиях заболевания развиваются полиневропатии и радикулопатии.
- Пароксизмальные проявления характеризуются тоническими судорогами и спазмами; преходящей дизартрией или атаксией; невралгией тройничного нерва. Более тяжелые случаи течения заболевания могут сопровождаться эпилептическими приступами.
- Расстройства функции тазовых органов проявляются в виде императивных позывов и/или задержек мочеиспускания, запора, редко – недержания кала. Типичны половая слабость у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин.
- Для многих больных рассеянным склерозом свойственны нейропсихологические нарушения.
Рассеянный склероз в 85–90% эпизодов характеризуется ремиттирующим течением, которое подразделяется на:
– период возникновения новых симптомов или утяжеления существующих длительностью более одних суток (обострение, экзацеребрация),
– период регресса симптоматики (ремиссия), продолжительность которого составляет от 1-го месяца до десятилетий; выраженность симптоматики заболевания в этом периоде может существенно уменьшаться или полностью купироваться,
– период стабилизации.
Продолжительность ремиттирующего течения в каждом случае индивидуальна, в преобладающем большинстве оно случаев трансформируется во вторично-прогрессирующее течение, когда при наличии явных обострений и ремиссий в прошлом развивается стадия хронического прогрессирования с периодами обострения и стабилизации. При каждом последующем обострении остаточная симптоматика исподволь нарастаюет.
Устойчивый неврологический дефицит развивается из-за постоянно прогрессирующей дегенерации аксонов и уменьшения компенсаторных возможностей головного мозга. Стойкие нарушения у 50% больных формируются на протяжении около 10-ти лет, у 80% – в течение 25-ти лет.
Первично-прогрессирующая форма заболевания встречается у 10–15% больных и отличается прогрессированием нейродегенеративных изменений нервной системы без явных обострений и ремиссий в течение всего периода болезни.
Отдельно необходимо выделить относительно редкие варианты течения рассеянного склероза:
– злокачественный «вариант Марбурга» с обширным поражением ствола мозга и быстрым накоплением неврологической симптоматики;
– ювенильная форма, возникающая в 8–12-летнем возрасте, достигает своего пика в отрочестве – и в последующем не прогрессирует, а неврологический дефицит сохраняется стабильным продолжительный период времени, хотя в некоторых эпизодах трансформируется рецидивирующий рассеянный склероз.
Диагностика
Диагностика рассеянного склероза нередко сопровождается определенными трудностями из-за отсутствия патогномоничных признаков заболевания.
Ни один из лабораторных или инструментальных методов исследования не позволяет с абсолютной достоверностью подтвердить диагноз рассеянного склероза.
В настоящее время наиболее часто прибегают к диагностическим признакам МакДональда, пересмотренных в 2010 г.
Верификация диагноза рассеянного склероза базируется на сопоставлении клинической симптоматики и сведений параклинических обследований, в том числе анализе характерных повреждений на МРТ, при исследовании ликвора, а иногда и вызванных потенциалах.
Для рассеянного склероза свойственно нарастание содержания в ликворе IgC, что встречается при неспецифической стимуляции иммунитета. Немаловажное значение отводится выявлению олигоклонального синтеза IgG, повышенное содержание которого фиксируется даже на первоначальных этапах заболевания в 90–95% случаев.
Показатель количества свободных легких цепей иммуноглобулинов (каппа-цепей) считается наиболее информативным для подтверждения рассеянного склероза. Накопление каппа-цепей взаимосвязано со степенью активности патологического процесса.
Исследование вызванных потенциалов является методом, характеризующим степень сохранности некоторых проводящих путей.
Изменения слуховых вызванных потенциалов выявляются у 50% страдающих рассеянным склерозом. Изменения соматосенсорных вызванных потенциалов выявляются приблизительно у 70% пациентов с рассеянным склерозом. Изменения зрительных вызванных потенциалов подтверждаются у 80% больных рассеянным склерозом.
При помощи магнитно-резонансной томографии возможно выявить и оценить участки демиелинизации, подтвердить положительную корреляцию при рассеянном склерозе между тяжестью болезни и выраженностью когнитивных расстройств и степенью тотальной атрофии мозга.
В последнее десятилетия для верификации рассеянного склероза все больше используется позитронно-эмиссионная томография, которая дает возможность количественной оценки степени несостоятельности гематоэнцефалического барьера, благодаря которой возможно получить более детальные сведения о выраженности активности демиелинизирующего процесса.
Всеобще признанной методикой диагностики рассеянного склероза остается изучение анамнестических сведений, клинико-иммунопатологических особенностей, результатов магнитно-резонансной томографии и анализа ликвора.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику осуществляют с энцефаломиелитом, оптикомиелитом, васкулитами, хронической ишемией головного мозга, тромбофилией, мигренью (с очагами Мр-сигнала при магнитно-резонансной томографии), наследственно обусловленными заболеваниями (спиноцеребеллярная атаксия, параплегии, метаболические, лизосомальные и митохондральные заболевания, лейкодистрофии).
Общие принципы лечения
Патогенетическое лечение рассеянного склероза предусматривает ниже указанные приоритетные задачи:
– устранение обострений и случаев выраженного нарастания активности болезни;
– недопущение обострений и усугубления инвалидности.
В периоде обострения заболевания базовыми фармпрепаратами считаются стероидные гормоны, главным образом препараты метилпреднизолона в максимально допустимой ударной дозировке. Целью их назначения является стабилизация функционирования гематоэнцефалического барьера, ограничение воспалительных и аутоиммунных процессов, прекращение деструкции миелиновых волокон. Кортикостероиды фактически не изменяют формирование патологических изменений в последующем. Самым эффективным патогенетическим лечением считается иммуномодулирующая терапия, своевременное применение которой позволяет объективно уменьшить количество обострений при ремиттирующем течении рассеянного склероза.
Приоритетным направлением иммуномодулирующего лечения является наиболее раннее начало фармакотерапии пациентов с ремиттирующим течением, имеются подтверждения о необходимости назначения фармпрепаратов для иммуномодулирующего лечения даже до постановки верифицированного диагноза у больных после первого демиелинизирующего эпизода, с повышенным риском прогрессирования по результатам магнитно-резонансной томографии.
Прогноз
При первично прогредиентном течении заболевания прогноз заболевания неблагоприятный, при ремиттирующем – относительно хороший. Рассеянный склероз с поздним развитием ассоциируется с плохим прогнозом и быстрой прогрессией инвалидности.
Профилактика
Специфических мер профилактики рассеянного склероза не существует.
