Ревматоидный артрит – хроническое аутоиммунное заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся симметричным персистирующим воспалением синовиальной мембраны и деструкцией суставов в ближайшие годы после манифестации заболевания, частыми многообразными системными поражениями.
При ревматоидном артрите наиболее часто поражаются межфаланговые суставы кистей и стоп с постепенным формированием суставной деформации, поражением различных внутренних органов, что приводит к продолжительной потере работоспособности и инвалидизации.
Эпидемиология
Ревматоидный артрит среди взрослого населения (лица старше 15 лет) ориентировочно составляет 0,38%, а среди женщин старше 55-ти лет – 1,4%. У женщин возникновение заболевания регистрируется в 3–4 раза чаще.
Этиология
Причина заболевания неясна. Даже самые современные иммуногенетические технологии не могут предоставить исчерпывающее объяснение предрасположенности и возникновения ревматоидного артрита.
Обнаружены 20–25 генетических элементов, которые имеют взаимосвязь с ревматоидным артритом.
Проводятся исследования носительства антигена гистосовместимости HLA-DR4 и DR1, его отношения к возникновению ревматоидного артрита, выявлены два аллеля, обнаруженные у 60% больных ревматоидным артритом. Структура аллелей представлена определённой последовательностью соединения аминокислот – «общий эпитоп».
Носительство «общего эпитопа» в некоторой степени определяет тяжесть течения ревматоидного артрита. Имеются подтвержденные данные о том, что сочетание носительства «общего эпитопа» с курением, повышенным употреблением кофеина, применением контрацептивов в значительной степени увеличивает риск развития ревматоидного артрита, позитивного по ревматоидному фактору.
Инфекционные агенты достоверно не найдены. Имеются предположения о значении в развитии заболевания вирусов – в частности, вируса Эпштейна – Барр.
Несомненная роль принадлежит генетическим факторам: установлена высокая частота встречаемости ревматоидного артрита у родственников, особенно женщин первой степени родства – 5,1%.
Патогенез
Многие патогенетические звенья ревматоидного артрита остаются мало исследованными. Заболевание формируется под воздействием различных провоцирующих факторов, приводящих в активное состояние иммунную систему генетически предрасположенного больного.
Первоначально воспаление развивается в синовиальной оболочке сустава, где образуется эктопированный участок гиперплазии (образования, имеющего сходство с ворсинками).
Такие образования обладают способностью инвазивного роста, из-за чего происходит повреждение хрящевого покрытия сустава и костной ткани, расположенной под ним. Суставная жидкость становится вязкой и теряет прозрачность.
Синовиальная оболочка постепенно уплотняется с образованием на ней фиброзных наслоений, что может завершиться фиброзным сращиванием. Активация лизиса костной ткани проявляется возникновением типичных краевых узураций и мелких кист.
Возникновение ревматоидного артрита имеет взаимосвязь с T-клеточным иммунитетом, при котором происходит повышенное синтезирование провоспалительных цитокинов (интерлейкинов, фактора опухолевого некроза, γ-интерферона).
После воздействия провоспалительных цитокинов на клетки синовиальной оболочки последние приобретают сходство с клетками опухоли. Трансформированные клетки синовиальной оболочки не распространяются в организме, в отличие от опухолевых клеток, но они способны прорастать в связки и хрящевые структуры, что становится причиной активизации остеокластов и резорбции структуры кости.
Клетки синовиальной оболочки и макрофаги начинают вырабатывать матриксные металлопротеиназы, которые разрушают костную и хрящевую ткань, при этом процессы восстановления этих структур существенно отстают от резорбтивных.
Клиническая картина
Главным проявлением ревматоидного артрита являются нарушения в суставах (суставной синдром), которые характеризуются различной интенсивностью.
Иногда задолго до суставных проявлений (недели, месяцы) выявляются сниженная работоспособность, ухудшение аппетита, уменьшение веса тела, невыраженные суставные боли, повышение температуры тела, нарастание скорости оседания эритроцитов, лимфаденопатия.
Начало ревматоидного артрита может протекать с различной симптоматикой:
– симметричная боль и утренняя скованность в мелких суставах кистей имеют постепенное начало;
– возникновение острого воспаления суставов кистей и стоп со свойственной этому заболеванию скованностью утром;
– воспаление в одном или нескольких крупных суставах (плечевой, коленный) с дальнейшим быстрым распространением на мелкие суставы кистей и стоп;
– острое воспаление одного из крупных суставов;
– лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, лихорадка с поражением одного или нескольких суставов;
– часто повторяющееся воспаление синовиальных структур лучезапястных суставов;
– острое воспаление множества крупных и мелких суставов с сильной болью и распространённой отёчностью, уменьшением подвижности в них у лиц старшей возрастной группы;
– обширные мышечные боли у лиц старших возрастных групп, скованность и воспаление синовиальных влагалищ лучезапястных суставов, проявления ревматоидного артрита возникают немногим позже.
В зависимости от темпов развития разрушения структуры суставов и внесуставных изменений различают несколько разновидностей формирования ревматоидного артрита:
– быстрое нарастание симптоматики: суставные поверхности быстро подвергаются деструкции, сочетаясь с тяжёлыми внесуставными изменениями;
– перемежающееся течение: периоды неполной ремиссии сменяются возобновлением воспаления и поражением иных, до этого не поражённых суставов;
– продолжительная спонтанная ремиссия с отсутствием клинических проявлений.
Главным проявлением ревматоидного артрита является воспаление суставов и синовиальных оболочек, что сопровождается скованностью в утреннее время (не менее одного часа), к вечеру такие проявления постепенно утихают.
Заболевание наиболее часто начинает развиваться с поражения вторых-третьих пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, более редким считается начало недуга с воспаления плюснефаланговых суставов.
Некоторые суставы при первоначальном возникновении ревматоидного артрита практически никогда не поражаются (дистальные межфаланговые, 1-й пястно-фаланговый сустав 1-го пальца и проксимальный межфаланговый сустав 5-го пальца), их называют «суставами исключения».
Ревматоидные поражения суставов отличаются некоторыми клиническими особенностями.
Ревматоидный артрит характеризуется воспалением в межфаланговых суставах, первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. В воспалённых суставах синовиальная оболочка и окружающие их ткани из-за повышенной продукции синовиальной жидкости утолщаются. Движения в них становятся болезненными и ограниченными, для уменьшения растяжения суставно-связочного аппарата больной удерживает их в полусогнутом состоянии.
Из-за того, что воспаляются два ближе расположенных к кисти сустава и интактном дистальном суставе, палец становится похожим на веретено. Прогрессирование заболевания сопровождается развитием фиброза в синовиальных оболочках суставов, контрактурой окружающих мягких тканей или анкилозированием.
Развившееся воспаление суставов запястья сопровождается частичным разрушением костных структур с возникновением одного костного массива – анкилозированием их с запястно-пястными суставами.
Дальнейшее развитие ревматоидного артрита может сопровождаться патогномоничными подвывихами и контрактурами, которые приводят к типичным изменениям конфигурации суставов кистей:
– «плавник моржа» – 2–5-й пальцы отклоняются в сторону локтевой кости;
– «шея лебедя» – при наличии сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, происходит переразгибание в ближних к кисти межфаланговых суставах и сгибание в последних межфаланговых суставах;
– сгибательная контрактура в пястно-фаланговых и ближних к кисти межфаланговых суставах при переразогнутых последних межфаланговых суставах.
В некоторых случаях ранними проявлениями ревматоидного артрита являются атрофические изменения в межкостных мышцах кистей, распространение воспаления на иные суставы сопровождается атрофическими изменениями региональных мышечных групп.
Вовлечение в ревматоидный процесс локтевого сустава развивается при длительном течении болезни и сопровождается болями при поворотах кисти вокруг её длинной оси (супинации, пронации), разгибании и сгибании в суставе. Прогрессирование заболевания приводит к возникновению контрактуры в локтевом суставе в полусогнутом положении с полупронацией.
В случае образования ревматоидного воспаления в плечевом суставе поражение распространяется на синовиально-сухожильные структуры мышечных групп плечевого пояса, шеи и грудной клетки, на третью часть дистального отдела ключицы. Скопление синовиальной жидкости в суставе отличается припухлостью и болями при пальпации со всех сторон.
У 30% больных ревматоидным артритом в первоначальном периоде поражаются суставы стоп, что сопровождается болью при нагрузке, прыжках, передвижении. Отличительным признаком является поражение в плюснефаланговых суставах 2–4-го пальцев. Исподволь образуется изменение конфигурации стопы и снижение переднего свода, 1-й палец стопы приобретает вальгусную конфигурацию, развиваются подвывихи в плюснефаланговых суставах с образованием в них молоткообразной конфигурации.
Нередко ревматоидный процесс локализуется в коленных суставах. Скопившуюся синовиальную жидкость в суставе возможно определить пальпаторно (колебание жидкости от переднебоковой поверхности к внутренней). В подколенной ямке определяется опухолевидное образование (задний заворот суставной бурсы, наполненный синовиальной жидкостью) при согнутом коленном суставе.
Одним из наиболее поздних проявлений ревматоидного воспаления считается поражение тазобедренных суставов, что сопровождается болью с иррадиацией в паховую и ягодичную области. При попытке произвести внутреннюю ротацию возникает боль, бедро располагается в полусогнутом положении.
Поражение височно-нижнечелюстного сустава приводит к уменьшению открывания рта и затруднением приёма пищи.
На поздних стадиях иногда выявляются ревматоидные поражения атланто-аксиального сустава шейного отдела позвоночника, отличающегося появлением боли при поворотах головы.
Ревматоидный артрит в 80% сопровождается мышечными атрофическими изменениями, которые непосредственно зависят от степени тяжести суставной симптоматики.
Внесуставные проявления ревматоидного артрита (васкулиты, полисерозиты, нейропатии, поражения глаз и сердца, лёгких и почек) в некоторых случаях превалируют над симптоматикой поражения суставов, что относится к неблагоприятным признакам.
Диагностика
Комплексная оценка клинических проявлений, результатов лабораторного и рентгенологического обследований позволяют подтвердить возникновение ревматоидного артрита.
В крови выявляются нарастание скорости оседания эритроцитов у 90% больных ревматоидным артритом, увеличение количества C-реактивного белка, учитываются показатели ревматоидного фактора (немаловажное значение отводится выявлению IgM).
Проводится иммуноферментное исследование с целью обнаружения цитруллинированных производных и антител к ним, которые относятся к неблагоприятному прогностическому признаку (быстрое образование эрозий на поражённых суставных поверхностях).
Рентгенологическое исследование позволяет выявить характерные эрозивные нарушения в поражённых суставах уже на первых неделях болезни.
При сомнительных результатах рентгенографического обследования проводятся ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, также эти методики необходимы для оценки персистирования воспаления.
Лечение
Основной целью фармакотерапии является достижение стойкой ремиссии. Базисная фармакотерапия проводится болезнь-модифицирующими антиревматическими фармпрепаратами (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин).
Противовоспалительная терапия проводится с применением глюкокортикоидных гормонов и нестероидных противовоспалительных фармпрепаратов.
В случае сохранения умеренной или выраженной активности ревматоидного воспаления более шести месяцев и малоэффективности базисной терапии, необходимо использование блокаторов фактора некроза опухоли.
При возникновении первоначальных изменений в суставах больному необходимо исключить активные физические нагрузки. Устранение, по возможности, интеркуррентных инфекций, которые относятся к провоцирующим обострение факторам. Настоятельно рекомендуется прекращение употребления алкоголя и курения.
Подержание нормального веса уменьшает возможность развития суставных осложнений и остеопороза.
Питание должно быть сбалансированным и содержать повышенное количество полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло), овощей и фруктов.
Необходимо проводить обучение пациентов изменению привычного двигательного стереотипа. Мероприятия лечебной гимнастики нацелены на сохранение тонуса мышечной системы и профилактику атрофических изменений.
Санаторно-курортное и ортопедическое лечение применяется в стадии ремиссии и с большой осторожностью при незначительной активности воспаления.
Прогноз
Исход заболевания во многом зависит от индивидуальных особенностей воспалительного процесса, выраженности поражения внутренних органов и суставов, самооценки своего состояния больным.
Прогноз для жизни в преобладающем большинстве случаев благоприятный, для выздоровления – сомнительный. Восстановление трудоспособности зависит от вида трудовой деятельности больного, выраженности поражения суставов и внутренних органов.
Профилактика
Немаловажное значение для профилактики ревматоидного артрита отводится общезакаливающим мероприятиям, тщательному устранению очагов хронической инфекции.
