Марфана (Марфана – Ашара) синдром – это наследственно обусловленное заболевание соединительной ткани с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся преимущественным поражением опорно-двигательной, сердечно-сосудистой систем, глаз и легочной ткани.
Больные синдромом Марфана отличаются ростом выше среднего (долихостеномиелия), удлиненными конечностями и паукообразными пальцами (арахнодактилия) и недоразвитием подкожно-жировой клетчатки.
Эпидемиология
Распространенность заболевания в популяции составляет 1 эпизод на 3–15 тыс. человек. У большинства людей с синдромом Марфана в семье имеются родственники, страдающие подобным заболеванием. В 15–30 % всех случаев заболевание может быть обусловлено вновь возникшими генными мутациями, наблюдаются приблизительно 1 эпизод на 20 тыс. новорожденных.
Этиопатогенез
Заболевание отнесено к группе болезней с аутосомно-доминантным типом наследования. Патоморфологическим субстратом синдрома Марфана является нарушение выработки белка фибриллина, который включен в структуру соединительной ткани, обеспечивает ее эластичность и способность к сокращению. Нарушение выработки фибриллина обусловлено мутацией гена FBN1.
Из-за недостатка полноценного фибриллина соединительная ткань становится более растяжимой и не в состоянии выдерживать физиологическую физическую нагрузку.
Синдром Марфана отличается выраженной генетической гетерогенностью.
Клиническая картина
Формы течения заболевания:
- Стертая: выявляются минимальные органные изменения, охватывающие одну или две системы организма.
- Выраженная:
- минимальные патологические нарушения, охватывающие три системы организма;
- значительные патологические нарушения, которые возникают, как правило, в одной системе организма;
- значительные патологические нарушения, охватывающие две и более системы организма.
Заболевание может характеризоваться стабильным или прогрессирующим течением. В зависимости от генетической характеристики может иметь наследственный характер как впервые возникшая генная мутация.
Термин «болезнь Марфана» применяется при выявлении не менее трех классических проявлений заболевания и семейного характера заболевания.
Термин «синдром Марфана» обычно подразумевает стертое течение заболевания с положительными далее перечисленной клинической симптоматикой и органными изменениями.
«Марфаноподобный синдром», который нередко выявляется сразу после рождения ребенка, отличается множеством вариаций неполного набора Гентских критериев.
Рост больных нередко выше среднего, выявляются арахнодактилия, нефизиологическая гипермобильность суставов.
Зачастую развиваются аномалии строения скелета: сколиоз, кифоз, межпозвонковые грыжи, воронкообразная или килевидная деформация передней области грудной клетки, долихоцефалия, узкая форма лица, аномалия развития неба (высокое готическое небо), плоскостопие, сандалевидная щель, арахнодактилия.
Характерными являются изменения в глазном яблоке: вывих или подвывих хрусталика, сферофакия, глаукома, катаракта, отслойка сетчатки, мегалокорнеа, миопия, голубое окрашивание склер.
Изменения мышечной системы проявляются грыжами передней брюшной стенки, мышечной слабостью, нефроптозом.
Со стороны сердечно-сосудистой системы, как правило, возникают патологические изменения аорты (в 65–100 % случаях) и структуры клапанов. Патологические изменения аорты характеризуются расширением в области синуса Вальсальвы и/или восходящей части дуги аорты. Изолированное расширение коня аорты обычно не сопровождается какой-либо клинической симптоматикой, иногда могут возникать загрудинные боли или чувство дискомфорта при физической нагрузке – аорталгии, развивающиеся от чрезмерного растяжения аортальной стенки.
Наряду с расширением синуса Вальсальвы и восходящего участка аорты, при болезни Марфана нередко формируется аневризма дуги, нисходящей части и брюшного отдела аорты. В зависимости от уровня возникновения аневризмы могут у пациента развиваются головные боли, отечность лица, боли за грудиной и/или в межлопаточной области, охриплость голоса (при возникновении сдавления возвратного нерва), рефлекторный кашель, нарушения при глотании. Больные могут предъявлять жалобы на боли в эпигастральной области, чувство тяжести и усиленную пульсацию в животе.
При разрыве аневризмы аорты развивается сердечно-сосудистый коллапс и шок, зачастую с летальным исходом.
Помимо аневризмы аорты, при синдроме Марфана часто наблюдается патология клапанного аппарата сердца, наиболее часто – пролапс митрального клапана.
Поражение органов дыхания при синдроме Марфана диагностируется в 10–25 % случаев и объясняется нарушением структурных элементов легочной ткани в виде полного или частичного разрушения межальвеолярных перегородок, недоразвитием эластических мышечных волокон в терминальных бронхах и бронхиолах, что становится причиной повышения растяжимости и снижения эластичности легочной ткани, развития апикальной или диффузной буллезной эмфиземы.
Вовлечение в патологический процесс других внутренних органов характеризуется возникновением висцероптоза (птоз желудка, мочевого пузыря, маки), недостаточностью кардиального отдела желудка, эктазией твердой мозговой оболочки в пояснично-крестцовом отделе. В почках возможно возникновение аплазии и поликистоза.
Диагностика
Диагностика синдрома Марфана основывается на Гентских критериях пересмотра 2010 года.
В Гентских критериях определено два наиболее специфичных признака:
- расширение аорты;
- эктопия хрусталика.
Наиболее часто выявляющиеся признаки составляют перечень, по которым проводится оценка распространенности патологического процесса в соединительной ткани, который характеризует развившиеся нарушения в организме. Для оценки этих нарушений в баллах нередко используются признаки изменений в костной системе. Наибольшее количество баллов (3) отводится выявлению признаков арахнодактилии в сочетании с симптом «запястья» и «большого пальца».
Большое диагностическое значение отводится тестированию FBN1. Помимо того, при диагностике синдрома Марфана учитываются сведения семейного анамнеза.
В случаях, когда в семейном анамнезе отсутствуют сведения о наличии синдрома Марфана, диагноз заболевания может быть верифицирован в следующих случаях:
- наличие инструментально подтвержденного расширения корня аорты и эктопии хрусталика даже в случаях, когда отсутствуют системные изменения соединительной ткани, за исключением тех нарушений, которые регистрируются при синдроме Шпринцена – Гольдберга, Луиса – Дитца и Элерса – Данло сосудистого типа;
- сочетание расширения аорты и подтвержденной FBN1 генной мутации;
- наличие расширения корня аорты и вовлечение в патологический процесс соединительной ткани (7 и более баллов), при этом необходимо исключить синдромы Шпринцена – Гольдберга, Луиса – Дитца и Элерса – Данло, осуществить альтернативное генетическое тестирование;
- при наличии эктопии хрусталика и отсутствии типичных патологических изменений аорты и ее корня до постановки диагноза необходимо провести исследование на предмет выявления мутации гена FBN1, которая связана с системным вовлечением в патологический процесс соединительной ткани в сочетании с расширением или расслоением аорты.
При выявлении сведений в семейном анамнезе, отягощенных по синдрому Марфана, диагноз считается подтвержденным при выявлении эктопии хрусталика или при расширении аорты или при системном вовлечении в патологический процесс соединительной ткани, составляющей 7 и более баллов.
Расширение устья аорты определяется при проведении эхокардиографии.
Помимо того, для выявления изменений в других органах и системах проводятся ЭКГ исследование, рентгенография, компьютерная томография, ангиография.
При исследовании генеалогических сведений (не исключается экспертная оценка фотографий родственников) устанавливаются родственники, страдавшие синдромом Марфана.
Лечение
Фармакотерапия при синдроме Марфана направлена на предотвращение возникновения и разрыва аневризмы аорты (β-алреноблокаторы, при их плохой переносимости или при наличии противопоказаний – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция). Рекомендуются ограничение физических нагрузок, особенно у пациентов в возрасте до 18-ти лет.
Назначение половых гормонов позволяет достичь более раннего полового созревания и, соответственно, остановить дальнейший рост ребенка и в некоторой степени уменьшить развитие осложнений заболевания у детей, имеющих высокий рост.
Хирургическое лечение при синдроме Марфана предусматривает проведение комбинированной трансплантации по Bentall. При выраженной деформации грудной клетки проводится торакопластика, при эктопии хрусталика – коррекция.
Осложнения и прогноз
Тяжесть течения и прогноз заболевания у преобладающего большинства пациентов определяется наличием и прогрессированием поражения аорты.
Наиболее неблагоприятными осложнениями пролапса митрального клапана при синдроме Марфана являются митральная регургитация, инфекционный миокардит, тромбоэмболия с миксоматозно измененных створок клапана.
Синдром Марфана может осложняться аневризмой, расслоением или разрывом аорты, повреждением митрального клапана, глаукомой, катарактой, дислокацией хрусталика, отслоением сетчатки, спонтанным пневмотораксом, деформацией позвоночника и грудной клетки.
Частым осложнением буллезной эмфиземы является спонтанный пневмоторакс.
В отношении взрослых пациентов прогноз для жизни считается неблагоприятным, летальный исход у больных синдромом Марфана среди больных мужского пола наступает до 40-летнего возраста, а среди женского – до пятидесятилетнего.
