Скарлатина – это острое антропонозное инфекционное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, острым тонзиллитом и обильной точечной экзантемой.
Скарлатина является очень заразным инфекционным заболеванием, к которому наблюдается высокая восприимчивость у детей. Наиболее часто скарлатине подвержены дети, у которых в анамнезе имеются диатезы, хронические заболевания ротовой полости и носоглотки.
Этиология
Заболевание вызывается β-гемолитическим стрептококком группы A, который обладает способностью синтезировать эритрогенный экзотоксин (токсин Дика).
Эпидемиология
Заболеваемость скарлатиной в Украине удерживается на относительно высоком уровне – приблизительно 26 эпизодов на 100 тыс. населения. В конце 2015 г. Госсанэпидслужбой было заявлено о возможности возникновения эпидемии скарлатины после того, как в Донецкой области было зарегистрировано 14 лабораторно подтвержденных случаев этого заболевания.
Резервуаром и источником инфекции могут быть лица с абсолютно любым клиническим течением скарлатины, пациенты с различными стрептококковыми заболеваниями, вызванными токсикогенными стрептококками, а также носители токсикогенных штаммов стрептококка.
Инфицирование наиболее часто воздушно-капельным путем при достаточно тесном контакте, возможно заражение посредством игрушек, предметов общего обихода, в более редких случаях – посредством пищевых продуктов. Индекс контагиозности достигает 0,4.
Приблизительно 5–20% населения относятся к «здоровым» носителям β-гемолитического стрептококка. Больной скарлатиной начинает выделять стрептококк в окружающую среду с первых дней заболевания. Больные наиболее заразны в первые часы и дни возникновения заболевания. У реконвалесцентов стрептококконосительство может достигать 60%, и поэтому они представляют серьезную опасность для близкого окружения.
Заболеванию преимущественно подвержены дети дошкольного и раннего школьного возраста. Рост заболеваемости наблюдается в осенне-зимний период.
Патогенез
Период инкубации составляет от 1-го до 12-ти дней, в среднем 2–7 дней.
Попадая на слизистую оболочку или поврежденные кожные покровы, стрептококк вызывает воспалительную реакцию с некротическими изменениями в месте внедрения. Главным образом по лимфатическим путям возбудитель достигает регионарных лимфоузлов, где развивается гнойное воспаление.
В состав экзотоксина включены 2 фракции: термолабильная и термостабильная. Термолабильная (эритрогенная) фракция токсина оказывает токсическое действие на организм своей цитотоксичностью, пирогенностью, способна угнетать функционирование ретикулоэндотелиальной системы, повышать проницаемость клеточных мембран, вызывать воспалительный процесс в верхних слоях дермы с последующими некробиотическими изменениями клеток эпидермиса.
В случае отсутствия антитоксического иммунитета воздействие эритрогенной фракции токсина приводит к нарастанию температуры тела, острому тонзиллиту и обильной точечной экзантемы. Термостабильная фракция токсина вызывает аллергическую реакцию. Гематогенное распространение и массивный распад стрептококков в организме сопровождается повышением чувствительности к компонентам белковых структур клеточной стенки, что приводит к возникновению аллергических высыпаний, иных осложнений (нефрит, артралгия, поражение сердечно-сосудистой и нервной систем).
Клиническая картина
Заболевание характеризуется острым началом, при этом быстро нарастает температура тела до высоких значений, возникает головная боль и общее недомогание. В этот же период времени развивается острый тонзиллит, отличающийся яркой гиперемией миндалин, язычка, дужек («пылающий зев»); язык покрыт густым серо-грязным налетом. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличиваются, при пальпации определяется их незначительная болезненность.
Тонзиллит при скарлатине может иметь катаральный, фолликулярный, лакунарный, некротический или ложно-фиброзный характер течения. В первые 6–12 часов заболевания образуется мелкоточечная сыпь на гиперемированном кожном покрове – экзантема. Элементы сыпи более интенсивно выражены в локтевых ямках, латеральных поверхностях туловищ. При выраженном сгущении элементов сыпи на щеках и коже лица, на этом фоне выделяется бледный носогубной треугольник. Сыпь нередко сопровождается зудом или может иметь вид мелких пузырьков, заполненных непрозрачной жидкостью – милиарная сыпь. Спустя 3–7 дней элементы сыпи начинают угасать и на их месте возникает шелушение. На лице и шее шелушение имеет отрубевидный характер, на конечностях и туловище, как правило, мелкопластинчатый, а на коже кистей и стоп – крупнопластинчатый. В этот же период заболевания язык постепенно начинает очищаться от налета и становится ярко-красным («малиновый язык»).
Экстрабуккальная скарлатина возникает в случае проникновения стрептококка через любую раневую поверхность. Подобное течение скарлатины не сопровождается возникновением тонзиллита, однако лимфаденит и характерные для скарлатины кожные проявления все равно развиваются.
Легкое течение скарлатины характеризуется субфебрилитетом, невыраженной интоксикацией, развитием катарального тонзиллита.
Среднетяжелое течение характеризуется возникновением фебрильной лихорадки, более выраженными интоксикационными проявлениями, экзантемой, катаральным, фолликулярным или лакунарным тонзиллитом с увеличением переднешейных лимфоузлов до 2-х см и выраженной их болезненностью.
Тяжелое течение скарлатины характеризуется преобладанием токсических или септических проявлений заболевания.
Токсическое течение скарлатины характеризуется нарастанием температуры тела до 40–41º C, возникновением неоднократной рвоты, возбужденностью или заторможенностью. Экзантема приобретает геморрагический характер, развивается лакунарный или ложно-фиброзный тонзиллит. Септическое течение скарлатины отличается возникновением некротического тонзиллита с резко выраженным подчелюстным лимфаденитом и высокой вероятностью нагноения пораженных лимфоузлов.
Токсико-септическое течение скарлатины характеризуется сочетанием токсических и септических проявлений.
Наиболее опасным проявлением тяжелого течения скарлатины является развитие коллаптоидного состояния или инфекционно-токсического шока.
На современном этапе скарлатина наиболее часто характеризуется легким течением.
В зависимости от тяжести течения скарлатины в периферическое крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и нарастание скорости оседания эритроцитов.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Главным образом диагноз устанавливается на основании клинической симптоматики и эпидемиологических сведений.
Проведение бактериологического исследования позволяет выявить и идентифицировать возбудителя из слизистой оболочки и имеет ретроспективное значение. Эритрогенный токсин выявляется при проведении реакции торможения гемагглютинации, иммуноферментного и радиоиммунного анализов.
Обнаружение антител класса IgM к стрептококку свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе, IgG – о хронизации инфекции или периоде выздоровления, одновременное выявление антител IgM и IgG подтверждает длительную персистенцию.
Наличие в организме антител к эритрогенному токсину определяется проведением кожно-аллергической пробы Дика.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с корью, краснухой, псевдотуберкулезом, энтеровирусной инфекцией, острым тонзиллитом, медикаментозным дерматитом, сыпным тифом.
Лечение
Госпитализации в инфекционное отделение подлежат пациенты с тяжелым или среднетяжелым течением заболевания или по эпидемическим показаниям.
Обязательным компонентом лечения различных форм скарлатины являются антибиотики пенициллинового, аминопенициллинового ряда или макролиды. Проводится дезинтоксикационная терапия (обильное питье или инфузионное введение глюкозо-кристаллоидных растворов). Кроме того, проводится антигистаминная терапия, назначаются фармсредства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки.
Для санации очагов инфекции назначают полоскание горла антисептическими фармсредствами, применяется ультрафиолетовое облучение воспаленных миндалин.
Прогноз
При неосложненном течении заболевания его продолжительность не превышает 3-х недель. Возможны ранние или поздние осложнения (отит, гнойный лимфаденит, заглоточный абсцесс, синусит, мастоидит, менингит, сепсис), аллергические осложнения (нефритический синдром, миокардит – «скарлатинозное сердце», синовит, васкулит). Развитие инфекционно-токсического шока может стать причиной летального исхода.
Коварность болезни заключается в том, что осложнения могут развиваться после клинического выздоровления и даже при легком течении заболевания. И, наоборот, осложнения могут не развиться при тяжелом течении.
После выздоровления формируется устойчивый антитоксический иммунитет на всю жизнь, повторные эпизоды заболевания встречаются крайне редко, но сохраняется восприимчивость к иным стрептококковым заболеваниям.
Профилактика
Специфические меры профилактики не разработаны. К главным мерам профилактики относится раннее выявление больных, их изоляция и квалифицированное лечение, активное выявление и проведение санации очагов инфекции у «здоровых» носителей. Больного необходимо изолировать на 10 суток, реконвалесценты дошкольного возраста и дети начальных классов общеобразовательных школ после стихания клинических проявлений болезни подлежат продлению изоляции на 12 суток. Контактные с больным скарлатиной дети этой возрастной группы находятся под наблюдением с выполнением обсервационного режима в течение 7-ми суток после изоляции последнего выявленного больного скарлатиной.
