Столбняк (тетанус, генерализованный, острый, распространенный столбняк) – острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов с контактным механизмом передачи инфекции.
Основой патогенеза болезни является нейротоксическое влияние экзотоксина на центральную нервную систему, характеризующееся судорогами, тетаническим сокращением мышечных групп и опасностью возникновения асфиксии.
Этиология
Возбудитель столбняка – Clostridium tetаni – крупная анаэробная грамположительная палочка, имеющая жгутики. Является распространенным безвредным обитателем кишечника большинства домашних животных.
При контактировании с кислородом палочки формируют споры, которые отличаются чрезвычайной устойчивостью к физическим и химическим воздействиям
Нагревание до сухих спор до 155°C приводит к их гибели спустя 20 мин, в 1% растворе сулемы остаются жизнеспособными в течение 8–10 часов.
При подходящих бескислородных условиях споры трансформируются в вегетативные формы и начинают продуцировать экзотоксин (тетаноспазмин), гемолизин (тетанолизин) и белковую субстанцию, которая обладает способностью усиливать выработку ацетилхолина. Тетаноспазмин относится к наиболее опасным биологическим ядам и своими токсическими свойствами уступает только ботулотоксину.
Вегетативные формы во внешней среде относительно быстро гибнут. У столбнячной палочки имеется жгутиковый и соматический антигены.
Эпидемиология
Столбняк характеризуется повсеместным распространением, но наибольшее распространение имеет в тропических и субтропических регионах.
Источником и резервуаром возбудителя являются различные виды животных, преимущественно жвачных, у которых в пищеварительном тракте обнаруживаются споры и вегетативные формы возбудителя. Источником инфекции может быть и человек. В пищеварительном тракте вырабатываемый палочкой токсин подвергается нейтрализации протеолитическими ферментами.
Выделяясь с испражнениями на почву, споры столбнячной палочки сохраняются многие годы, а при подходящих температурных условиях, отсутствии контактирования с кислородом или поглощении его аэробной микрофлорой палочки вегетируют, что сопровождается накоплением спор.
Таким образом, почва является естественным резервуаром возбудителя.
Частота эпизодов столбняка взаимосвязана с травматизмом. В мирное время заболеваемость невысока и встречаются только единичные случаи заболевания.
Человек заражается при попадании инфекции в ткани вместе с фрагментами почвы, инородными телами при ранениях, особенно осколочных, бытовых и производственных травмах, особенно сельскохозяйственных. Нередко причиной заражения становятся мелкие травмы ног с узким и длинным раневым каналом.
Существует большая опасность возникновения столбняка после ожогов, обморожения, внебольничных абортов, операций, родов, воспалительных процессов, сопровождающих абсцесс или гангрену. У новорожденных инфекция обычно попадает через пуповинный остаток, инфицированный при нарушении правил асептики и антисептики.
В некоторых эпизодах место проникновения инфекции установить не удается («криптогенный столбняк»).
При относительно невысоком уровне заболеваемости столбняк сопровождается очень высокой смертностью – до 40% и более.
Патогенез
Занесенная в рану столбнячная палочка в бескислородной среде размножается и продуцирует нейротокисин (тетаноспазмин), который распространяется по периневральным и эндоневральным лимфатическим пространствам, а также током крови.
Токсин достигает спинного и продолговатого мозга, а также ретикулярной формации ствола и селективно поражает вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, подавляя их тормозное влияние на мотонейроны. Нейроимпульсы, которые производятся в мотонейронах, непрерывным и нескоординированным потоком поступают к мышцам, обуславливая постоянное тоническое их напряжение, что клинически проявляется судорожным синдромом. Повышенная выработка ацетилхолина, благодаря белковой субстанции, значительно увеличивает пропускную способность вставочных нейронов, что также утяжеляет течение заболевания.
В эпизодах, когда тетаноспазмин транспортируется только по аксонам, окончания которых локализуются вокруг инфицированной раны, развивается местный столбняк, поражение ограничивается только соответствующим сегментом спинного мозга и судороги развиваются только в соответствующих мышечных группах.
Если же токсин поступает в кровь, лимфатическую систему, то происходит распространение токсина по всему организму и развивается генерализованный вариант столбняка, при котором тетаноспазмин связывается с большим количеством нервных окончаний и поступает практически ко всем отделам спинного и ствола головного мозга. При этом может развиваться поражение дыхательного и сердечно-сосудистого центров с остановкой дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности (как результат массивной блокады нейронов ретикулярной формации ствола головного мозга).
Клиническая картина
Период инкубации продолжается от 1-х суток до нескольких недель, в среднем составляет 6–14 дней. Чаще встречается генерализованный столбняк, при котором отмечаются выраженное повышение мышечного тонуса и генерализованные тетанические судороги.
Симптоматика заболевания начинается остро, на фоне абсолютного здоровья. Иногда можно отметить продромальные явления в виде дискомфортных ощущений в области раны (тянущая боль, судорожное подергивание мышц вокруг раны, жжение или покалывание с распространением по ходу нервных стволов) и повышенной реакции больного на внешние раздражители (неожиданный яркий свет, сквозняк).
Не исключается общее недомогание, беспокойство, раздражительность, снижение аппетита, головная боль, озноб, субфебрильная температура тела, умеренно выраженный астеновегетативный синдром.
Самым ранним симптомом заболевания считается тоническое напряжение жевательных мышц – тризм. Вначале отмечается затруднение при открывании рта, затем размыкание зубов становится практически невозможным. Повышение мышечного тонуса постепенно охватывает мышцы лица, что приводит к искажению мимики и возникновению так называемой «сардонической улыбки» (своеобразное мимическое выражение иронической улыбки и плача).
Постоянное тетаническое напряжение глотательных мышц сопровождается затруднением при глотании, в течение 2–4-х суток повышение мышечного тонуса распространяется на мышцы затылочной области, спины, живота, проксимальных отделов конечностей, особенно нижних.
В последующем развивается опистотонус, в положении лежа на спине больной касается постели только пятками и затылочной областью. Возможность активных движений остается возможным исключительно в кистях и стопах.
На этом фоне развиваются приступы генерализованных тетанических судорог, сопровождающихся сильной болью, после завершения приступа расслабление мышц не наступает.
При вовлечении в судорожные приступы межреберных мышц, диафрагмы и голосовых связок возникает затруднение дыхания, развивается цианоз, усиленное пото- и слюноотделение, учащение сердечных сокращений. Распространение гипертонуса на сфинктеры сопровождается задержкой стула и мочи.
Приступы продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут, частота их может быть от 5–6 раз в сутки и до 30–40 эпизодов в час.
Температура тела может оставаться в пределах нормы, при тяжелом течении болезни характерно ее нарастание до 42°C. Сознание ясное, типична упорная бессонница, артериальное давление повышено, выявляется тахикардия с большой вероятностью возникновения аритмии и остановки сердечной деятельности во время судорожного приступа.
По тяжести течения и темпам развития заболевания выделяют:
1. Легкая форма – период инкубации превышает три недели, мышечный тонус прогрессирует 5–6 суток с умеренно выраженным гипертонусом, иногда развиваются единичные приступы тетанических судорог. У больного сохраняется возможность употребления пищи и воды. Температура чаще нормальная, в некоторых случаях может возникать субфебрилитет.
2. Среднетяжелая форма – период инкубации может продолжаться 2–3 недели, гипертонус мышц прогрессирует в течение 3–4-х суток. Тетанические судорожные приступы возникают несколько раз за сутки. Температура тела достигает 39–39°C.
3. Тяжелая форма – период инкубации составляет одну, две недели, симптоматика заболевания прогрессирует на протяжении 2-х суток. Приступы тетанических судорог частые и продолжительные, повышается частота сердечных сокращений, возникает потливость, температура тела нарастает до 40°C.
4. Крайне тяжелая форма – период инкубации не превышает 1-й недели, в течение первых суток заболевания проявления болезни достигают своего максимального развития. Тетанические судорожные приступы продолжительные, сопровождаются удушьем, температура тела нарастает до 40–41°C.
Особенные формы столбняка
Местный столбняк – развитие процесса возникает в месте проникновения инфекции. Вначале появляется локальная боль с напряжением мышц, затем присоединяются локальные судороги, в последующем в процесс могут вовлекаться другие мышечные группы с возможностью генерализации процесса.
Одним из примеров местного столбняка является паралитический столбняк Розе, развивающийся при ранениях и травмах головы и лица. Наряду с возникновением «сардонической улыбки», напряжения мышц затылочной области возникает односторонний парез лицевого нерва, в более редких случаях патологический процесс распространяется на глазодвигательный и отводящий нервы.
Развившийся спазм глоточных мышц имеет сходство с проявлением бешенства. Довольно часто процесс преобразуется в генерализованную форму.
Головной (бульбарный) столбняк Бруннера характеризуется поражением верхних отделов спинного мозга и продолговатого мозга. Причиной смертельного исхода при данной форме является паралич дыхательного и/или сосудодвигательного центров.
Гинекологический столбняк, развивающийся после внебольничного аборта или родов, часто сочетается с бактериальными осложнениями или сепсисом и характеризуется неблагоприятным течением.
Столбняк новорожденных является тяжелой формой заболевания и встречается у детей, рожденных от матерей без специфического иммунитета, инвазирование происходит через пупочную ранку. Период инкубации может продолжаться от нескольких часов до 10–12 дней.
Тризм, затруднение при плаче, отказ ребенка от сосания, пронзительный крик являются наиболее ранними проявлениями заболевания. Спустя некоторое время присоединяются тонические судороги, ранняя аспирационная пневмония и обезвоживание.
Смертность достигает до 80%.
Диагностика
Диагностика столбняка базируется на типичной клинической симптоматике болезни.
Лабораторные методики диагностики столбняка имеют вспомогательное значение. Используются бактериологические методы: микроскопия мазков-отпечатков, посев отделяемого из раны на специальные питательные среды, гистоморфологическое исследование тканей, удаляемых при хирургической обработке раны.
Существенное значение имеет наличие травмы, ранения в сроки до 1-го месяца от появления первых проявлений заболевания.
Дифференциальная диагностика
Столбняк маловероятен, если достоверно известно, что больной получил полноценную вакцинацию и последующие ревакцинации согласно календарю иммунизации.
Дифференцировать столбняк необходимо с отравлением стрихнином, эпилептическими приступами, истерией.
Кроме того, столбняк необходимо дифференцировать с судорожными проявлениями нейроинфекции, в частности – при бешенстве. Тризм в некоторых случаях возникает при перитонзиллярных и заглоточных абсцессах.
Лечение
Больных с предположением на столбняк необходимо экстренно госпитализировать в реанимационное отделение. Большое значение отводится обеспечению лечебно-охранительного режима, благодаря которому возможно уменьшить частоту и интенсивность тетанических приступов.
Проводится обязательная хирургическая обработка раны, чтобы не допустить дальнейшую выработку токсина возбудителем. Перед первичной хирургической обработкой рану обкалывают противостолбнячной сывороткой, для инактивации попавшего в кровь нейротоксина однократно назначается противостолбнячный иммуноглобулин. Проведенные лечебные мероприятия не купируют симптоматику заболевания, поэтому большое значение отводится купированию судорожных приступов и посиндромной фармакотерапии.
В крайне тяжелых случаях применяют миорелаксанты и больной переводится на искусственную вентиляцию легких.
Прогноз и исход
Прогноз во многом зависит от своевременности проведения лечебных мероприятий и их полноценности.
Во время приступа не исключается смертельный исход от асфиксии, аспирации содержимого ротоглотки и желудка, повреждение мышц и отрыв сухожилий от места их фиксации, переломы костей. Нелеченный столбняк завершается летальным исходом в 70–90% эпизодов, при безотлагательной системной фармакотерапии летальность уменьшается на 10–20%.
После перенесенного заболевания иммунитет отсутствует, маленькое количество тетаноспазмина, способное вызвать болезнь, не может вызвать иммунный ответ. Больные столбняком, безопасны в плане заражения окружающих.
Профилактика
Неспецифическая профилактика столбняка слагается из мер по недопущению бытового и производственного травматизма, недопущению инфицирования операционных ран (пупочных и других), своевременной и полноценной их обработке, строгое соблюдение технологии изготовления хирургического кетгута.
Специфическая профилактика реализуется проведением плановой вакцинации адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной согласно календарному плану профилактических прививок.
Экстренная профилактика предусматривает полноценную первичную хирургическую обработку раны и экстренную иммунопрофилактику, которую допускается проводить в течение 20-ти суток от времени травмирования, но лучше это сделать без промедления.
Показания к проведению экстренной профилактики столбняка:
- травмы с повреждением целостности кожи, слизистых покровов;
- ожоги и отморожения II–IV степени;
- внебольничный аборт, роды вне лечебно-профилактического учреждения;
- проникающие повреждения пищеварительного тракта;
- гангрена, некроз тканей, продолжительно незаживающие абсцессы, карбункулы;
- укусы животных.
Экстренную иммунопрофилактику осуществляют столбнячным анатоксином, противостолбнячной сывороткой и противостолбнячным человеческим иммуноглобулином дифференцировано.
