Талассемии

Талассемии – группа аутосомно-рецессивных заболеваний крови, характеризующиеся снижением выработки одного из двух разновидностей полипептидных цепей глобина (α или β), что сопровождается уменьшением наполнения эритроцитов гемоглобином и анемией.

Этиология

Талассемии подразделяют на α- и β-талассемии в зависимости от того, синтез какого пептида нарушается. Частота встречаемости β-талассемии выше, чем α-талассемий. Редкой формой является βα-талассемия.

Талассемии наиболее распространены в странах Средиземноморья, Среднего Востока и Юго-Восточной Азии.

Синтез α-цепей глобина кодируется диплоидным набором генов α α/α α (4 гена, по два от обоих родителей). Клиническая картина α-талассемии определяется числом подвергшихся делеции или мутации генов.

Бессимптомное носительство – отсутствие клинических симптомов и изменений в гемограмме – имеет место при делеции одного из четырёх генов (- α/α α).

Малая талассемия – незначительная анемия без признаков разрушения эритроцитов или её отсутствие, снижение MCV, MCH – формируется как результата делеции двух генов или неделетирующей мутации второго гена (- -/α α, - α/- α, - α/α α).

Гемоглобинопатия H (промежуточная талассемия) – хроническая гемолитическая талассемия – имеет развитие при делеции трёх генов (- -/- α).

Внутриутробная водянка – смерть во внутриутробном периоде или сразу после рождения – обусловлена делецией всех четырёх генов (- -/- -).

Выработка β-цепей шифруется двумя генами β/β (по одному от обоих родителей). В отличие от α-талассемии, при β-талассемии выработка β-цепей глобина нарушается в результате мутационного изменения функциональной активности гена. При этом возможно снижение выработки β-цепей (β⁺) или полное отсутствие выработки (β⁰).

В соответствии с генными нарушениями выделяют несколько разновидностей β-талассемии.

Большая талассемия (анемия Кули) имеет генотип β⁰/β⁰ с характерной клинической картиной заболевания, проявляющейся с 6–8-й недели жизни.

При промежуточной талассемии (β⁺/β⁺ или β⁰/β) клиническая картина гемолитической анемии менее выражена, нуждаемость в переливаниях крови возникает при интеркуррентных инфекциях.

Малая талассемия (β⁺/β) протекает без каких либо клинических проявлений, за исключением более высокой частоты анемии в период беременности.

Патогенез

Формирование проявлений заболевания и их осложнений имеют сходство среди всех типов талассемий.

Уменьшение выработки цепей глобина приводит к развитию микроцитарной анемии. Избыточные свободные цепи глобина, которые продолжают вырабатываться неповреждёнными генами, подвергаются агрегации. Образовавшиеся агрегаты неспаренных глобиновых цепей фиксируются на мембране эритроцита и повреждают её, являясь причиной преждевременной гибели эритроцита (патологический гемолиз).

В тяжёлых случаях большинство эритроидных предшественников разрушается в костном мозге (неэффективный эритропоэз). Те эритроциты, что выходят в циркуляцию, преждевременно разрушаются макрофагами селезёнки или печени.

В противовес этому срабатывают компенсаторные механизмы активации эритропоэза. Во-первых, происходит эритроидная гиперплазия костного мозга, что становится причиной расширения костномозговых полостей и деформаций, прежде всего – плоских костей скелета. Во-вторых, образуются экстрамедуллярные очаги гемопоэза в печени и селезёнке, паравертебральных зонах.

Спектр патологических нарушений при талассемиях очень широк – от едва уловимых морфологических изменений эритроцитов до состояний, опасных для жизни. Степень клинических проявлений зависит от того, какое количество генов, кодирующих цепи глобина, подвержено делеции или мутации.

Клиническая картина

Универсальными синдромами для всех клинически выраженных типов талассемий являются:

• Анемия хронического течения, вызывающая замедление роста, полового развития, хроническую сердечную недостаточность и другие, связанные с ней, осложнения.
• Гиперплазия костномозгового кроветворения, прежде всего – эритропоэза, в пределах костного скелета с возникновением очагов экстрамедуллярного кроветворения в селезёнке, печени и мягких тканях:
  • расширение губчатого вещества костей черепа с рентгенологической картиной, называемой «стриженный под ёжик»;
  • гипертрофия лобной кости с уплощением переносицы, сужением глазных щелей, верхней челюсти с выступанием зубов и формированием «лица бурундука»;
  • расширение мозгового слоя и истончение кортикальной пластинки позвонков и длинных трубчатых костей, предрасполагающее к переломам;
  • спленомегалия, гепатомегалия;
  • очаги миелоидного кроветворения в мягких тканях, паравертебральных областях с возможностью сдавления спинного мозга.
• Синдром перегрузки железом из-за повышенной абсорбции железа из желудочно-кишечного тракта вследствие трансфузий эритроцитарной массы. Гемосидероз миокарда приводит к кардиомиопатии, аритмиям; гемосидероз печени – к развитию гепатоцирроза, гепатоцеллюлярной карциномы.
• Хронический гемолиз: сплено-, гепатомегалия, билирубиновые камни в жёлчном пузыре, гиперспленизм, повышающий трансфузионную зависимость.

Диагностика

В клиническом анализе крови определяется анемия различной степени выраженности, сопровождающаяся микроцитозом и гипохромией эритроцитов, наличием мишеневидных эритроцитов и нормобластов.

Выявленное разрушение эритроцитов сочетается с акселерированным эритропоэзом.

Характерные изменения фракций гемоглобина, соответствующих виду талассемии.

Типичные соматические изменения: аномалии костных структур скелета, увеличение размеров печени и селезёнки, задержка роста, полигландулярная недостаточность.

Лечение

Тактика лечения определяется степенью выраженности клинических симптомов заболевания.

Тяжёлые формы заболевания корригируются регулярными переливаниями эритроцитарной массы; чтобы снизить перегрузку железом при переливаниях, применяют Десферал.

В случаях развития недостаточности эндокринных желез осуществляют заместительную гормональную терапию.

Удаление селезёнки проводится при значительном её увеличении из-за переливаний эритроцитарной массы.

Также необходима аллогенная пересадка костного мозга.