Транссексуализм – это стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на полноценное, соответствующее генетическому формирование гонад, мочеполовых путей, вторичных половых признаков, которе характеризуется неудержимым желанием изменить свою половую принадлежность методом гормонального и/или хирургического лечения и узаконить в обществе желаемую половую принадлежность.
Эпизоды транссексуализма регистрируются в самых различных этнических группах, несмотря на существенные историко-культурные различия, что опосредованно подтверждает существование биологического субстрата этого патологического состояния.
Эпидемиология
Достоверные сведения о распространенности транссексуализма в Украине и России отсутствуют. Распространенность транссексуализма в мире, по сведениям из всевозможных источников, составляет от 1:40000 до 1:100000 в популяции.
Этиопатогенез
Первопричина транссексуализма до настоящего периода времени окончательно остается невыясненной.
В формировании транссексуализма рассматривают биологическую концепцию и психосоциальные факторы. Трактовка патогенеза транссексуализма исключительно с позиции психиатрических нарушений в настоящее время не рассматриваются.
Транссексуализм возникает при нарушении дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, которые являются биологическим субстратом, – так называемого полового центра, оказывающего непосредственное влияние на формирование чувства принадлежности к определенному полу (половой аутоидентификации).
Выявление первопричин транссексуализма в раннем детском возрасте, изучение особенностей развития, независимость от воспитательных подходов и окружения, устойчивость клинической симптоматики, которая очень трудно поддается терапии, позволяет сделать предположение о транссексуализме, как об эндогенной (конституциональной) аномалии личности.
Проводились исследования становления половой идентификации головного мозга, которая происходит в начальные 3 года жизни ребенка.
Кроме того, имеется предположение о половом различии вербального и невербального интеллекта. У женщин в структуре интеллекта доминирующей является вербальная часть, а мужчин – невербальная часть интеллекта. При исследовании функциональной асимметрии мозга при мужском транссексуализме обнаружили преобладающее сходство показателей с результатами, которые были получены при исследовании здоровых женщин, т.е. все пациенты с мужским транссексуализмом как по моторным, так и по сенсорным пробам являются антидекстрами.
Латерализация церебральных функций при женском транссексуализме фактически не отличается от результатов, полученных в группе здоровых мужчин.
В связи с этим можно сделать предположение о том, что один из морфофункциональных составляющих транссексуализма определенным образом связан с нарушением (инверсией) полового диморфизма в латерализации мозговых функций.
Проводятся исследования генетических и эндокринных нарушений, при которых могут сформироваться предпосылки для развития транссексуализма. Для полноценного процесса дифференцировки головного мозга у мужчин необходимо соблюдение многих условий – таких как концентрация эмбрионального андрогена, своевременность и длительность его воздействия, а также отсутствие эстрогенов. Нарушение одного из этих факторов может стать причиной расстройств дифференцировки соответствующих структур мозга.
Помимо того, определенное значение в патогенезе транссексуализма отводится функционированию клеточных рецепторов половых гормонов. Установлено, что половые гормоны играют ведущую роль при дифференцировке половых органов. Большое значение отводится исследованию их влияния на пренатальную половую дифференцировку мозговых структур.
Транссексуализм относится к врожденному заболеванию, при котором нельзя исключить ведущую роль ферменто- или рецепторопатий, сопровождающихся гормональными нарушениями во время критических периодов формирования организма.
Клиническая картина
Различают мужской и женский транссексуализм. При женском типе транссексуализма биологические женщины ощущают себя в мужском поле (Ж/М-трансформация). Мужской транссексуализм характеризуется тем, что биологические мужчины ощущают себя в женском поле (М/Ж-трансформация).
Установка на желание изменить половую принадлежность может иметь различную степень выраженности – от воображаемых фантазий, до настойчивого однозначного решения прибегнуть к изменению половой принадлежности.
Нередко первые проявления нарушения поведения, которые возникают при ощущении принадлежности к другому полу, определяются в возрасте 2–3-х лет. В подобных случаях дети предпочитают присваивать себе имена противоположного пола, у них появляется настойчивое желание носить нейтральную в половом отношении одежду, или они пытаются одеваться в одежду противоположного пола, отдают большее предпочтение игрушкам, которые предусмотрены для противоположного пола (мальчики играют в куклы, девочки в машинки). Замечено, что до наступления пубертатного периода в детских коллективах дети воспринимаются в соответствии с их поведением. Девочки-транссексуалы наиболее часто становятся лидерами в коллективе мальчиков, а мальчики-транссексуалы являются близкой подружкой среди девочек, которой даже доверяются все секреты.
Решающим периодом при транссексуализме является пубертатный, во время которого вторичные половые признаки достигают своего максимума, формируется половое влечение, значительно обостряется ощущение жизни в чужом, по половым признакам теле. Развитие половых органов и вторичных половых признаков воспринимаются как проявление принадлежности к «чужому» телу, что сопровождается чувством ненависти. Пациенты предпочитают не обнажаться в присутствии посторонних, пытаясь спрятать половые органы (девушки тщательно увязывают молочные железы, юноши фиксируют половые органы к промежности). Крайним проявлением невосприимчивости к определенному полу может стать самооскопление (частичная или полная ампутация половых органов).
В дальнейшем сформировавшееся половое самосознание формирует половое влечение. У женщин с мужской аутоидентификацией половое влечение возникает к женскому полу, а у мужчин с женской аутоидентификацией – к мужскому, что имеет сходство с гомосексуализмом, однако, по сути, не относится к гомосексуализму, так как половое самосознание направлено на противоположный пол.
Пациент, страдающий транссексуализмом, чувствует себя или мужчиной в теле женщины, или наоборот. Завершение формирования транссексуальной личности, как правило, завершается к 20-ти годам.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагноз транссексуализм выставляется взрослым и подросткам, которые уже достигли полового созревания, имеющим непреодолимое желание изменить половые органы и придерживаться образа жизни противоположного пола (после исключения иных психических отклонений).
Критериями для постановки диагноза транссексуализма являются:
- Стабильное и неизменное чувство принадлежности к противоположному полу, дискомфорт и ощущение несоответствия своей генетической половой принадлежности.
- Постоянная озабоченность и желание изменить первичные и вторичные половые признаки на признаки противоположного пола при помощи хирургических манипуляций или гормональной терапии.
- Завершение полового развития.
Для верификации транссексуализма рекомендуются следующие исследования:
- Оценка соматического статуса:
– у пациентов с М/Ж-трансформацией нередко выявляется евнухоидальный тип телосложения (широкий таз, относительно длинные нижние конечности, соответствие слабому типу половой конституции, преобладание оволосения лобка по женскому типу в 70 % эпизодов);
– у пациентов с Ж/М-трансформацией наиболее часто формируется астеническое телосложение (узкий таз, недостаточное развитие молочных желез, оволосение лобка по мужскому типу, гипертрихоз, в 35 % случаев выявляется гирсутизм).
- Генетическое обследование.
- У пациентов с М/Ж-трансформацией проводится анализ сперматогенеза; у пациентов с Ж/М-трансформацией – ультразвуковое исследование органов малого таза.
- Функциональное состояние эндокринной системы.
Транссексуализм необходимо дифференцировать от трансвестизма, при котором отсутствуют нарушения половой аутоидентификации, гомосексуализма, от эндогенных психозов, сходных состояний при шизофрении.
Лечение
Из-за высокой объективной вероятности совершения суицидальных поступков у транссексуалов единственной возможностью устранения конфликта, связанного с несоответствием биологического и паспортного пола психическому, является гормональное и хирургическое лечение, предусматривающее смену анатомического и паспортного пола.
Тактика лечения транссексуализма определяется «Стандартами оказания медицинской помощи при нарушениях половой идентичности», которые предложены Международной ассоциацией гендерных расстройств Гарри Бенджамина.
Основный принцип хирургических методик смены пола заключается в том, что завершающим этапом смены пола является любой этап, после которого происходит адаптация пациента к своей социально-бытовой среде.
Главной задачей гормональной терапии до хирургической смены пола является угнетение вторичных половых признаков своего пола и стимуляция вторичных половых признаков противоположного пола. После хирургической смены половой принадлежности гормональная терапия направлена на профилактику возникновения посткастрационного синдрома, на стимуляцию и поддержание вторичных половых признаков выбранного (противоположного) пола, профилактику остеопороза, поддержание сексуальной функции, нормализацию функционирования гипофиза.
Прогноз
Отсутствие возможности сменить половую принадлежность при наличии активного стремления, нарастании дисгармонии между сведениями документа, удостоверяющего личность, при нарушенном половом самосознании может стать причиной продолжительных депрессивных состояний, крайним проявлением которых являются суицидальные попытки при не разрешении сформировавшихся противоречий личности.
После проведения хирургических манипуляций по изменению пола транссексуалы быстро адаптируются к жизни, создаются семейные пары. Пациенты с мужским транссексуализмом довольно часто усыновляют детей.
