Туляремия – острая зоонозная природно-очаговая болезнь с разнообразными путями передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением лимфатических узлов.
Этиология
Возбудителем заболевания является относительно небольшая коккоподобная неподвижная грамотрицательная палочка – Francisella tularensis, которую можно вырастить исключительно на сложных питательных средах.
Francisella tularensis входит в группу внутриклеточных паразитов, обитает в фагоцитах, угнетая их способность инактивировать инородные клетки. Характеризуется несколькими факторами патогенности: капсула, подавляющая фагоцитоз, нейраминидаза, которая позволяет паразиту фиксироваться к клеткам-мишеням, эндотоксин, способный вызывать общеинтоксикационные нарушения в организме пациента после гибели микроорганизма.
Во внешней среде обладает хорошей устойчивостью и в течение нескольких месяцев может сохранять жизнеспособность в воде, земле, растениях, зерне, на шерсти животных, в молоке; характеризуется высокой чувствительностью к инсоляции, влиянию высокой температуры и дезинфицирующих средств.
Вирулентная капсульная форма Francisella tularensis содержит в своей структуре две разновидности антигенов: O-антиген (соматический) и Vi-антиген (капсульный), который обеспечивает вирулентность микроорганизму.
Выделяют следующие подвиды: tularensis – циркулирует на североамериканском континенте и вызывает наиболее тяжелую форму заболевания; holarctia (циркулирует в Европе и Азии), mediasiatia (в Средней Азии) – которые вызывают доброкачественное течение заболевания.
Эпидемиология
Туляремия распространена практически во всех европейских регионах (также в Украине и России), Азии (Япония), Северной Америке и Африке.
Возникновение эпизоотических случаев и эпидемических вспышек туляремии зависит от естественной зараженности ее возбудителем в конкретном регионе, переносчиками которой считаются приблизительно 125 видов позвоночных животных, в основном представители отряда грызунов.
Естественным природным источником и резервуаром возбудителя являются больные животные. Это, как правило, мелкие млекопитающие: различные виды мышей, дикие хомячки, водяная крыса, некоторые разновидности песчанок, ондатры, зайцы.
Инвазирование человека развивается несколькими путями:
- трансмиссивный (преобладающий) – посредством клещей (преимущественно иксодовых) и летающих кровососущих насекомых (комары и слепни, блохи, оленьи мухи);
- контактный – при укусе грызунов, через микротравмы на коже и слизистые покровы (конъюнктиву) при контакте с больными животными, при их свежевании;
- воздушно-пылевой – через слизистые покровы дыхательных путей при вдыхании обсемененной возбудителем пыли при покосе хлебов, транспортировке соломы или сена, сушке и переработке зерна;
- пищевой – при употреблении в пищу загрязненных испражнениями грызунов продуктов;
- водный – при употреблении неочищенной воды и купании в водоемах.
Преимущественно заболевают жители сельской местности и горожане, проживающие на окраине городов, или при выезде на отдых (рыбалка, охота, купание в открытых водоемах).
Восприимчивость почти 100%, больной человек эпидемической опасности не представляет.
Патогенез
После попадания возбудителя трансмиссивным путем в кожу, алиментарным или водным путем в миндалины либо воздушно-пылевым путем в легкие или на конъюнктиву возбудитель размножается в месте входных ворот, вызывая воспалительно-некротическую реакцию с развитием, соответственно, на коже – язвенного дефекта, на миндалинах – некротической ангины, в легких – очаговой некротической пневмонии, на конъюнктиве – конъюнктивита.
При контактном пути заражения воспалительная реакция в месте внедрения возбудителя отсутствует, в дальнейшем возбудитель попадает в регионарные лимфоузлы, поражающиеся при любых формах болезни, кроме генерализованной.
Из-за незавершенного фагоцитоза в лимфатических узлах происходит интенсивное размножение возбудителя, что сопровождается локальным воспалением и формированием первичного бубона.
В более тяжелых случаях возбудитель прорывается через лимфатический барьер и распространяется гематогенно, вызывая поражение других групп лимфатических узлов и формирование бубонов, а также поражение внутренних органов (печень, селезенка, легкие).
Быстрое и массивное разрушение микроорганизмов, освобождение эндотоксина сопровождается развитием общеинтоксикационного синдрома.
Клиническая картина
Период инкубации может продолжаться от нескольких часов до 3-х недель, чаще 3–7 суток.
При контактном заражении через кожу развивается бубонная форма, при трансмиссивном – язвенно-бубонная, при пероральном – ангинозно-бубонная или абдоминальная, при воздушно-пылевом пути заражения – бронхопульмональная или глазобубонная.
Болезнь практически всегда отличается острым началом с ознобом, общеинтоксикационной симптоматикой, независимо от характеристики клинической формы и механизма проникновения инфекции.
Температура тела за несколько часов нарастает до 38–40°C, и в дальнейшем лихорадка приобретает ремиттирующее течение. Постоянны сильная головная боль, миалгии, слабость.
Лицо больного одутловатое, гиперемировано, склеры и конъюнктивы инъецированы. Язык обложен белым налетом.
Спустя несколько дней после начала заболевания возникает гепатоспленомегалия. Лихорадочный период в среднем продолжается 5–7 суток, в некоторых случаях может продолжаться более 1-го месяца. На фоне этих проявлений болезни присоединяется симптоматика, присущая определенным формам заболевания.
Язвенно-бубонная (ульцерогландулярная) форма отличается образованием в месте внедрения возбудителя первичного аффекта. Первоначально формируется папула, заполненная серозно-гнойным содержимым, преобразуясь в пустулу, после деструкции на ее месте образуется язвенный дефект округлой формы до 10 мм в диаметре, покрытый темным струпом.
Первичный эффект малоболезненный, поэтому пациенты иногда не обращают внимание на эту проблему.
Заживление язвы происходит в течение нескольких недель. После отпадания корочки остается атрофический пигментированный рубец.
Глазо-бубонная (окулогландулярная) форма отличается симптоматикой резко выраженного и, как правило, одностороннего конъюнктивита Парино, сопровождающегося резким отеком век, наличием слизисто-гнойного отделяемого. На переходных складках век, конъюнктиве и склере образуются папулы желтоватого цвета с эрозиями. Зрение при этом процессе не ухудшается.
Регионарные бубоны формируются в околоушной, переднешейной и/или поднижнечелюстной области на стороне поражения.
Ангинозно-бубонная (ангинозно-гландулярная) форма сопровождается умеренными болями в горле при глотании. Процесс, как правило, односторонний. На пораженной миндалине образуются налеты, имеющие вид островков, которые могут соединяться между собой. Они формируются в глубине ткани миндалины и прикрывают язвенно-некротические изменения. Образовавшиеся язвенные дефекты в течение месяца заживают.
Гиперемия и отечность миндалины выражены слабо. Бубон наиболее часто формируется в поднижнечелюстной области на стороне поражения.
Абдоминальная (желудочно-кишечная) форма наблюдается нечасто. Она характеризуется выраженной лихорадкой и интоксикацией, сочетающейся с болями в животе, чаще приступообразного характера, иногда симптоматикой раздражения брюшины.
Развитие подобной формы болезни обусловлено поражением мезентериальных лимфоузлов, которые можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку у худощавых больных.
Легочная (торакальная) форма туляремии протекает с вовлечением в патологический процесс паратрахеальных, медиастинальных, бронхиальных и прикорневых лимфоузлов.
Бронхитическая форма туляремии протекает относительно доброкачественно, продолжается 7–10 суток, сопровождается непродуктивным кашлем. Аускультативно выявляется жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы.
Пневмоническая форма отличается тяжелым и продолжительным течением болезни. На фоне выраженной интоксикации отмечаются одышка, при кашле нередко выделяется слизистая, слизисто-гнойная или гнойная мокрота, аускультативно выявляются мелкопузырчатые хрипы.
При рентгенологическом обследовании определяются мелко- или крупноочаговые пневмонии, увеличенные прикорневые легочные лимфоузлы.
Туляремийные пневмонии имеют склонность к деструкции, образованию абсцессов или периодическим возобновлениям заболевания.
Генерализованная форма болезни развивается преимущественно у ослабленных лиц. При данной форме заболевания поражение лимфоузлов не развивается. Течение заболевания отличается высокой, как правило, ремиттирующей лихорадкой продолжительностью более 3-х недель, резко выраженными общеинтоксикационными проявлениями, поражением нервной и сердечно-сосудистой системы, развитием гепатолиенального синдрома, высыпаниями на коже.
Течение заболевания нередко осложняется вторичной пневмонией, менингоэнцефалитом, миокардитом.
Диагностика
Диагноз туляремии устанавливается на основании клинико-эпидемиологических сведений.
Для лабораторной диагностики применяют серологические методики исследований (реакцию агглютинации, иммунофлюоресценции, пассивной гемагглютинации) – они становятся положительными со 2-й недели болезни – и кожную аллергическую пробу с тулярином, которая является высокоспецифичной (положительной она становится на 3–5-й день заболевания).
Недостаток этих методов: результаты серологических реакций и туляриновой пробы могут оставаться положительными в течение многих лет после перенесенной болезни, а также быть положительными у вакцинированных лиц.
Для выделения и верификации возбудителя применяется биологическая проба на белых лабораторных мышах. Посредством этого метода можно проводить исследования органов погибших животных, насекомых-переносчиков, обитателей водоема, воды, различных веществ окружающей среды и биоматериала от больного человека.
Из тканей органов погибших животных, которые использовались для проведения пробы, производят мазки-отпечатки и посев на специальную среду.
Дифференциальная диагностика
Заболевание необходимо дифференцировать от чумы, гнойных лимфаденитов иной этиологии, сибирской язвы, дифтерии, доброкачественного лимфоретикулеза, клещевых риккетсиозов, пневмококковой пневмонии, псевдотуберкулеза, туберкулеза, легионеллеза, тифопаратифозных заболеваний (в зависимости от клинических проявлений туляремии).
Лечение
Больных туляремией госпитализируют в зависимости выраженности клинической симптоматики. Рекомендации по госпитальному режиму определяются тяжестью общего состояния пациента.
Фармпрепаратом выбора для лечения туляремии остается стрептомицин. Эффективны также гентамицин и другие аминогликозиды. Альтернативные фармпрепараты (хлорамфеникол, тетрациклин или доксициклин) применяют у пациентов, которым по какой либо причине нельзя применять аминогликозиды, кроме того, необходимо учитывать, что эти препараты обладают только бактериостатическим действием, что приводит к частым рецидивам после их применения.
Во избежание рецидивов фармакотерапия антибиотиками проводится в течение 5–7-ми дней после нормализации температуры тела пациента. Нагноившийся бубон лечат хирургическими методиками.
При тяжелой или генерализованной форме заболевания проводится дезинтоксикационная и посиндромная терапия.
Выписка пациента из инфекционного отделения проводится после полного выздоровления. Сохранившиеся бубоны, которые не рассосались, не служит показанием для дальнейшего пребывания пациента в стационарных условиях.
Прогноз
Заболевание имеет благоприятный исход при распространенных формах, в случае легочной и генерализованной форме – серьезный. Общая смертность от туляремии не превышает 0,5%, а по сведениям американских исследователей может достигать 5–10%.
Профилактика
Первоочередной задачей считается максимальное ограничение контактирования с больными животными, систематическое проведение дератизационных мероприятий, а также соблюдение мер безопасности при работе в амбарах на базах и других местах хранения зерновых, продуктов питания, при обработке животного сырья, применение эффективных средств защиты от укусов насекомых, особенно в случаях пребывания за чертой города.
В эндемичных по туляремии регионах осуществляют специфическую профилактику населения сухой живой противотуляремийной вакциной. Затем ревакцинацию проводят с периодичностью 5 лет.
