Уретрит – это воспалительный процесс в стенке мочеиспускательного канала.
Эпидемиология
С терапевтической и клинической точки зрения необходимо различать гонококковый уретрит и неспецифический. В государствах Центральной Европы неспецифический уретрит распространен больше, чем гонококковый.
Установлена взаимообусловленность между промискуитетом, низким социально-экономическим уровнем и частотой распространенности инфекций, спровоцированных Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Эти инфекции передаются половым путем.
Этиопатогенез
По этиологическим особенностям уретрит подразделяют на гонорейный (гонококковый) и негонорейный (трихомонадный бактериальный, вирусный, кандидамикотический).
Уретрит бывает первичным, при котором воспалительный процесс возникает непосредственно в мочеиспускательном канале, и вторичным, если инфекция заносится в мочеиспускательный канал из очага инфекции, локализованного в ином органе (предстательной железе, мочевом пузыре, семенных пузырьках, рядом расположенных тазовых органов).
Первичный уретрит в преобладающем большинстве эпизодов развивается при инфицировании во время полового акта.
Способствовать уретриту могут половая близость в периоде менструации, извращенные половые отношения, продолжительный и интенсивный половой акт.
Первичный уретрит наиболее часто диагностируется у девочек и часто сопровождается вульвовагинитом или возникает с началом половой жизни.
У мальчиков уретрит наиболее часто возникает при наличии фимоза, в подростковом и юношеском возрасте – с началом половой жизни, в преклонном возрасте – на фоне снижения выработки половых гормонов (крауроз препуциальной ткани, снижение барьерной функции эпителия мочеточника).
Факторы риска возникновения уретрита у женщин:
– кроткий и относительно широкий мочеиспускательный канал, близость его расположения к источникам инфекции – анусу и влагалищу;
– активная половая жизнь;
– сопутствующие гинекологические заболевания/состояния, которые изменяют нормальную экосистему влагалища (крауроз вульвы, воспалительные процессы, гормональные нарушения).
Причинами возникновения уретрита также могут стать травматизация мочеиспускательного канала, проведение катетера или уретроскопа по нему, инстилляции различных раздражающих химических веществ.
Относительно часто возникают уретриты аллергической природы.
Бактериальный уретрит вызывают стафилококк, кишечная палочка, пневмококк или иные инфекционные агенты, в последнее время нередко встречается поражение несколькими видами микроорганизмов.
Наиболее часто возбудителем неосложненного уретрита является кишечная палочка с уропатогенными свойствами, распространенность которой постоянно возрастает. Кроме того, уропатогенные штаммы кишечной палочки отличаются выраженной устойчивостью к широкоиспользуемым антибактериальным фармпрепаратам.
Кроме инфекционных причин возникновения уретритов, необходимо учитывать механические, химические или неинфекционные воспалительные причины: такие, как уретрит при болезнях Рейтера, Бехчета, Вегенера.
Возбудители инфекции могут находиться либо внеклеточно, на поверхности эпителия, либо проникать внутрь эпителиальных клеток (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), вызывая развитие пиогенной инфекции.
К неифекционным причинам возникновения уретрита относятся сниженная иммунореактивность организма, новообразования мочеиспускательного канала.
В более поздние сроки заражения хламидии и гонококки могут проникать в выше расположенные отделы мочеполового тракта и вызывать эпидидимит у мужчин и цервицит, эндометрит или сальпингит у женщин.
Клиническая картина
Симптомами уретрита являются болезненность, неприятные ощущения при мочеиспускании, гнойные выделения из уретры. Тем не менее, во многих случаях инфекция уретры протекает бессимптомно.
Период инкубации может продолжаться от нескольких часов до нескольких месяцев: это зависит от вирулентности и свойств микроорганизма.
Укороченный инкубационный период встречается при аллергическом уретрите.
Заболевание может иметь как острое, так и хроническое течение и отличаться распространенным, тотальным поражением или поражением отдельных участков уретры.
Развитие острого переднего уретрита характеризуется учащенным мочеиспусканием, болезненностью, зудом и жжением по ходу свободно висячей части уретры и склеиванием его наружного отверстия воспалительными выделениями.
Количество выделений может варьировать от нескольких капель до нескольких миллилитров и иметь слизистый, гнойный или смешанный характер.
При осмотре выявляются гиперемированные отечные губки, желтоватые или белесоватые корки на головке полового члена, остатки выделений на нижнем белье.
В случае возникновения переднего уретрита общее состояние больного обычно остается удовлетворительным.
Распространение воспаления на задний отдел уретры характеризуется ухудшением общего состояния: появляется общее недомогание, температура тела может повышаться до субфебрильных значений, мочеиспускание становится учащенным с выраженной болезненностью.
Из-за возникновения отека заднего отдела мочеточника количество мочи и выделений из уретры уменьшается. В более тяжелых случаях в конце акта мочеиспускания может появляться кровь. Иногда возникает болезненная эрекция.
Неквалифицированное или запоздалое лечение острого уретрита может стать причиной формирования хронического процесса. В некоторых случаях, при заражении хламидийной, микоплазменной или трихомонадной инфекцией, заболевание первоначально принимает хроническое течение.
Хроническое течение отличается минимальной клинической симптоматикой уретрита, иногда только выделением нескольких капель слизисто-гнойного отделяемого или слипанием губок наружного отверстия уретры после сна. Иногда появляется незначительный зуд или жжение по ходу мочеиспускательного канала.
Гонорейный уретрит
Этиопатогенез
Заболевание преимущественно передается при половом контакте с больным гонореей человеком, возбудителем которой является Neisseria gonorrhoeae (гонококк).
Гонококк представляет собой диплококк, защищенный капсулой, имеющий длину 1,5 мкм и ширину 0,75 мкм.
В разные стадии заболевания гонококки могут располагаться на поверхности эпителия или внутри эпителиальных клеток.
Иммунитет к гонококкам не вырабатывается.
Клиническая картина
Первые проявления заболевания обнаруживаются спустя 3–7 дней после заражения, в отдельных случаях инкубационный период может удлиняться до 4–6-ти недель.
Острый гонорейный уретрит отличается внезапным появлением симптомов с обильными желтовато-серыми выделениями сливкообразной консистенции, жжением и болезненностью при мочеиспускании.
Выделения из уретры обычно более обильные, если сравнивать с бактериальным уретритом.
Первоначально воспаление возникает в переднем отделе мочеточника. Распространение на задний отдел сопровождается ухудшением общего состояния: нарастанием температуры тела до субфебрильных показателей, выраженным общим недомоганием, головной болью, усилением болезненности при мочеиспускании.
Нередко уретрит может принять хроническое течение.
Причинами хронизации болезни чаще всего бывают:
– неполноценное лечение впервые возникшего острого уретрита;
– распространение воспалительного процесса на мембранозный и простатический отделы уретры и предстательную железу;
– недостаточный иммунологический ответ организма на внедрение возбудителя.
Хронический гонорейный уретрит характеризуется смазанной клинической симптоматикой: незначительно выраженным жжением и зудом в уретре, может также появляется легкое покалывание в начале мочеиспускания с небольшим количеством слизисто-гнойных выделений из уретры в утренние часы.
При возникновении непроходимости протоков желез Литтре образуются осумкованные гнойнички и уплотнения. Состояние больного утяжеляется, мочеиспускание становится резко болезненным.
Диагностика
Гонорейный уретрит подтверждается при выявлении гонококков в выделениях из уретры или при бактериоскопии уретрального соскоба.
При хроническом течении уретрита также необходимо исследовать секрет предстательной железы и эякулят.
В сомнительных случаях осуществляется бактериологическое исследование, реакция прямой и непрямой иммунофлюоресценции, полимеразная цепная реакция.
Лечение
Для исключения передачи инфекции от одного полового партнера к другому осуществляют одновременное лечение обоих половых партнеров.
Для лечения гонорейного уретрита используются антибиотики группы цефалоспоринов ΙΙ–ΙΙΙ поколения, фторхинолоны и макролиды.
Больному предлагается обильное питье и обязательное исключение из рациона питания острых и раздражающих блюд, запрещается употребление алкогольных напитков.
При хронической форме заболевания, образовании клеточной инфильтрации с разрастанием грануляций назначаются введения раствора колларгола в уретру.
Образование твердого инфильтрата с возникновением рубцово-склеротических изменений являются показанием для проведения бужирования уретры или установки уретрального стента.
При выраженном грануляционном уретрите применяют обработку 10–20% раствором нитрата серебра с помощью уретроскопа или деструкцию при помощи индуктотермии.
Образование стриктуры уретры устраняется оперативными манипуляциями.
Немаловажное значение отводится иммуностимулирующей терапии.
Показателем излеченности считается отсутствие любых проявлений уретрита, отрицательный результат воспалительных проявлений при лабораторном исследовании, отсутствие гонококка в материале соскоба.
Спустя неделю после окончания лечения осуществляют комбинированную провокационную пробу (предлагается употребление острой и раздражающей пищи, алкоголя; раздражение слизистой уретры бужированием), после чего на протяжении 3-х дней каждый день исследуют мазки из уретры на присутствие гонококка и лейкоцитов.
В случае отрицательного результата провокационную пробу осуществляют повторно через 1 месяц, но при этом дополнительно исследуют секрет предстательной железы.
Отсутствие лейкоцитов и гонококков при неоднократных исследованиях позволяет считать гонорейный уретрит излеченным.
Провокационные пробы при хроническом гонорейном уретрите проводятся на протяжении 2-х месяцев дважды в месяц.
После перенесенного заболевания иммунитет не формируется, поэтому возможность повторного заражения не исключена.
Прогноз
Своевременное и квалифицированное лечение гонорейного уретрита в остром периоде позволяет достичь полного излечения.
В случае несвоевременного лечения заболевание приобретает хронический характер и может осложниться стриктурой уретры как результатом склерозирующего влияния на ткани уретры гонококкового эндотоксина с присоединением хронического простатита, эпидидимита, возникновением бесплодия.
Множественные стриктуры, возникающие при гонорейном уретрите, всегда формируются в переднем отделе уретры.
Негонорейные уретриты
Трихомонадный уретрит
После заражения трихомонадами первые проявления трихомонадного уретрита возникают спустя одну – три недели; отличительным признаком поражения является появление пенисто-белесоватых выделений из уретры, сопровождающихся незначительным зудом.
При инфицировании половым путем трихомонады проникают в лакуны и железы уретры, достигая заднего отдела, на слизистой оболочке возникают эрозивно-язвенные изменения.
С целью исключения реинфекции осуществляют одновременное лечение обоих половых партнеров.
Уретриты, спровоцированные трихомонадой, подразделяют на свежие, хронические и бессимптомные. Наиболее часто встречается подострый свежий трихомонадный уретрит.
Хроническое течение характеризуется периодическими обострениями, бедностью клинической симптоматики и может осложняться трихомонадным простатитом (в 15–20% случаев), что сопровождается более продолжительным и упорным течением.
У мужчин трихомонадные поражения зачастую проявляются крайне скудной симптоматикой или вообще имеют бессимптомное течение. Такие больные наиболее часто являются источником заражения.
Диагностика
Диагноз подтверждается при выявлении влагалищных трихомонад в нативном препарате из выделений мочеиспускательного канала или в свежевыпущенной первой порции мочи (Не допускать охлаждения!).
Дополнительно необходимо применить полимеразную цепную реакцию.
Выявление влагалищных трихомонад у больного является неотложным показанием для начала фармакотерапии.
Лечение
Основной группой фармпрепаратов, применяемых для лечения трихомонадного уретрита, являются 5-нитроимидазолы.
Для исключения передачи инфекции от одного полового партнера к другому осуществляют одновременное лечение обоих половых партнеров.
Хронические формы трихомонадного уретрита необходимо лечить с применением максимальных разовых доз с увеличенной частотой приема, при необходимости возможно повторное проведение лечения.
При хроническом и упорном течении трихомонадного уретрита назначаются инстилляции в уретру растворов протаргола или нитрата серебра.
Лечение трихомонадного уретрита у беременных в сроки до 6-ти месяцев осуществляется назначением наружных фармпрепаратов, в последующем допускается применение трихопола в течение 8-ми дней.
Из рациона питания необходимо исключить острые и раздражающие блюда, употребление алкогольных напитков строго запрещается.
Бактериальный уретрит
Заболевание возникает в случае заноса неспецифической бактериальной микрофлоры в мочеиспускательный канал, чаще – при беспорядочных половых отношениях, а также как следствие трансуретральных эндоскопических манипуляций, продолжительной катетеризации мочевого пузыря.
Первичный бактериальный уретрит может иметь острое или хроническое течение.
Как таковой инкубационный период отсутствует, местная воспалительная реакция отличается слабой выраженностью: отечность слизистой оболочки уретры и тканей в области ее наружного отверстия незначительный.
Больного тревожит зуд и жжение по ходу мочеиспускательного канала, болезненность при мочеиспускании различной степени выраженности.
Выделения из уретры обычно носят слизисто-гнойный или гнойный характер.
В отдельных случаях бактериальный уретрит может иметь упорное течение и впоследствии перейти в хроническую форму.
Хроническое течение уретрита отличается скудными слизистыми выделениями из уретры, невыраженным жжением и относится к заболеваниям, которые трудно поддаются лечению.
Распространение воспаления на семенной бугорок приводит к возникновению колликулита, что сопровождается расстройством эякуляции и гемоспермией.
У женщин уретрит наиболее часто сочетается с быстрым возникновением цистита.
Вторичный бактериальный уретрит возникает при наличии очага инфекции в организме (ангина, пневмония, рядом расположенных тазовых органах), при локальном первичном воспалении в предстательной железе или семенных пузырьках.
Заболевание отличается стертым и продолжительным течением. Больного тревожат легкие болевые ощущения при мочеиспускании и незначительные слизисто-гнойные выделения из уретры, которые увеличиваются после ночного сна.
При осмотре у мужчин выявляется слипание губок меатуса и их гиперемия.
Возбудитель уретрита определяется при бактериоскопии выделений из уретры, кроме того, необходимо проводить бактериологическое исследование с целью идентификации микрофлоры и определения ее восприимчивости к антибактериальным фармпрепаратам.
Проведение исследования мочи по методике трехстаканной пробы позволяет определить локализацию воспалительного процесса.
Лечение
Лечение бактериального уретрита осуществляется с учетом этиологии и патогенеза, а также восприимчивости микроорганизмов к фармпрепаратам. Используются антибактериальные фармпрепараты широкого спектра действия одновременно с уроантисептиками.
При лечении детей первоначально предпочтение отдают уроантисептикам с учетом их активности к выявленной микрофлоре. В случае хронического уретрита проводится неспецифическая иммуностимулирующая терапия.
Кандидомикотический уретрит
Относительно редко встречающееся заболевание, при котором происходит поражение слизистой уретры дрожжеподобными грибами рода Candida.
Наиболее часто подобное состояние возникает как осложнение продолжительной антибактериальной терапии, в более редких случаях – как результат инфицирования от женщины, страдающей кандидомикотическим вульвовагинитом.
Предшествовавшие ранее заболевания или травмы уретры в значительной мере повышают риск возникновения кандидомикотического уретрита.
Больного тревожат невыраженное жжение по ходу уретры при мочеиспускании и небольшое количество белесоватых выделений из нее.
Проведение микроскопического исследования выделений из уретры предоставляет возможность выявить значительное количество лейкоцитов и дрожжевых клеток с нитями мицелия. Кроме выявления грибов, не исключается наличие гонококков, трихомонад, хламидий и иных возбудителей.
Использование люминесцентной микроскопии позволяет провести качественную и количественную идентификацию возбудителя.
Лечение
Лечение кандидомикотических уретритов осуществляется назначением противогрибковых и витаминных фармпрепаратов. Необходимо, по возможности, отменить антибиотики.
Профилактика
Недопущение беспорядочных и случайных половых отношений, использование барьерных методов контрацепции.
Максимальное ограничение употребления алкогольных напитков, которые усугубляют венозный застой в органах малого таза и косвенно могут спровоцировать возникновение уретрита.
Избегать переохлаждений, регулярно соблюдать правила личной и интимной гигиены.
В обязательном порядке необходимо выявлять и проводить соответствующее лечение патологических состояний, которые могут стать причиной возникновения вторичного уретрита.
Больные, у которых диагностируется вновь возникшая инфекция, передающаяся половым путем, должны обследоваться на наличие иных инфекций передающихся половым путем, включая ВИЧ-инфекцию и сифилис.
